Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46WE (Dz.Urz.UE.L.2016.119.1), dalej RODO, informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Lesznie, ul. Janusza Korczaka 5, tel.65 520-70-46 2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych- iodo@moprleszno.pl 3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podst. Art. 6 ust. 1 lit c Rozporządzenia w związku z realizacją zadań wynikających z ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 511 ze zm.). 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z regulacji prawnych - kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt. 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania. 7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych, którym jest Urząd Ochrony Danych Osobowych, jeśli stwierdzi Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO. 8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania. W przypadku nie podania danych osobowych będzie to skutkowało odmową realizacji wskazanych wyżej celów. 9. Dane osobowe przetwarzane przez administratora na podstawie Rozporządzenia nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 Rozporządzenia.... Data, podpis
Załącznik nr 1.. Leszno, dn. 64 100 Leszno Uzasadnienie wniosku Moduł II...
. (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość, data).. (nr PESEL) OŚWIADCZENIE o miejscu pobytu stałego Pouczony/a o treści art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2015 r., poz. 388) zgodnie, z którym pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania oświadczam, że moim miejscem pobytu stałego jest:. (adres miejsca pobytu stałego) Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postepowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe na dzień składania oświadczenia... (podpis)
Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że z powodu niezadawalających wyników w nauce powtarzam/nie powtarzam semestru/półrocza uprzednio objętego dofinansowaniem ze środków PFRON. 2. Oświadczam, że zmieniając kierunek lub szkołę/uczelnię, ponownie rozpocząłem/am naukę od poziomu (semestr/półrocze) objętego uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON. (dotyczy / nie dotyczy) 3. Oświadczam, że po pomyślnym ukończeniu nauki objętej dofinansowaniem ze środków PFRON w ramach danej formy edukacji na poziomie wyższym, ponownie rozpoczynam lub kontynuuję naukę w ramach takiej samej formy edukacji na poziomie wyższym. (dotyczy / nie dotyczy) Podpis..
Oświadczenie o wysokości dochodów Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód brutto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy. Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... ( miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania ) niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:...... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia... r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy Informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art.233 1 kk. (Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ).
Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. Przypis nr 1 Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi: 1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; 2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki. Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne. Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu brutto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód netto łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w oświadczeniu przypadający na jedną osobę pozostającą = o dochodach we wspólnym gospodarstwie domowym -------------------------------------------------------------------- ------------------ z Wnioskodawcą liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w oświadczeniu o dochodach