Solec Kujawski, dnia. (nazwisko i imię /prawnego opiekuna) (adres do korespondencji) Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 im. Bojowników o Wolność i Demokrację w Solcu Kujawskim WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Proszę o przyjęcie mojej córki/syna (imię/imiona i nazwisko dziecka) do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 4 w Solcu Kujawskim. Oświadczam, iż dziecko uczęszczało do szkoły / przedszkola:... (nazwa i adres) I) Dane dziecka: Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia.. PESEL.. Adres zamieszkania.. Adres zameldowania... II) Dane rodziców dziecka: Imię/imiona i nazwisko matki.. Imię/imiona i nazwisko ojca Adres zamieszkania matki... Adres zamieszkania ojca.. Telefon do matki.. Adres e-mail matki... Telefon do ojca. Adres e-mail ojca. (podpis /prawnego opiekuna)
III) Informacja o złożeniu podania o przyjęcie dziecka do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 1 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 2 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór 1 Zgodnie z Art. 20za ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, publicznej innej formy wychowania przedszkolnego oraz publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego albo szkół. 2 Zgodnie z Art. 20za ust. 2 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
IV) Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 3 *) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego, w kolumnie czwartej tego napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie Zgłoszenie do oceny Tak*) 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie 4 o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 5 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 za zgodność z oryginałem przez Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz 6 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez kandydata Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty 7 potwierdzające spełnianie wymienionego w punkcie... 3 Zgodnie z Art. 20c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 4 Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 5 Zgodnie z Art. 20b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 6 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 7 Zgodnie z Art. 20t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
V) Informacja o spełnianiu kryteriów na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do oddziałów przedszkolnych przy Szkołach Podstawowych, określonych w Uchwale Nr III/30/15 Rady Miejskiej w Solcu Kujawskim i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie Lp. Kryterium Wartość w punktach Dokumenty niezbędne do potwierdzenia Zgłoszenie do oceny Tak*) 1. Rodzeństwo kandydata jest uczniem SP 4 2. Co najmniej jedno z rodziców kandydata ma miejsce pracy w obwodzie SP4 3. Kandydata samotnie wychowuje jedno z rodziców, a jego dziadkowie zamieszkują w obwodzie SP4 5 4 3 *) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego, w kolumnie czwartej tego napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, prowadzenia dokumentacji przebiegu nauczania i innych czynności wynikających z Ustawy o Systemie Oświaty oraz Statutu Szkoły Podstawowej nr 4 w Solcu Kujawskim.... (podpis /opiekuna) Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Szkołę poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Szkoły, w kronice szkolnej, na tablicach ściennych i w folderach szkolnych oraz przekazywanie ich do mediów w celu informacji i promocji Szkoły... (podpis /opiekuna) Podstawa prawna: 1. Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.); 2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.).