Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 2 lub 3

Podobne dokumenty
Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar B zadanie nr 1

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 4

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I Obszar C zadanie nr 3 lub 4

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 1

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I/Obszar C/ Zadanie 5 STRONA 5 Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym:

jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie otwarty przewód doktorski

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie Wnioskowana kwota dofinansowania

1) Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu

Program finansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

... Imię i nazwisko Data urodzenia... Miejsce zamieszkania: kod pocztowy..-.. miejscowość. Ulica, nr domu.. Nr telefonu, ...

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

wypełnia PCPR Data wpływu wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁAŃCUCIE UL. PIŁSUDSKIEGO 70/ ŁAŃCUT TEL.

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

MODUŁ I Obszar A Zadanie nr 3 POMOC W UZYSKANIU PRAWA JAZDY

Data wpływu Wniosku do PCPR: Wniosek wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. Termin składania wniosku: do 30 sierpnia 2016 r. nazwisko. / / r. / / r.

MODUŁ I Obszar A Zadanie nr 2 POMOC W UZYSKANIU PRAWA JAZDY

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1

MODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych / w komunikowaniu się

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II

Wniosek P Moduł I Obszar A zadanie nr 3 pilotażowy program Aktywny samorząd

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

PCPR-CZP

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar A Zadanie 3 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK

W N I O S E K MOPR VII

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD

IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód. osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. numer telefonu/faxu/ ...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK. ... (data wpływu do PCPR) Nr sprawy ZRSON... I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie: Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego:

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

pomoc w uzyskaniu prawa jazdy dla osób z dysfunkcją narządu słuchu

MODUŁ I Obszar A Zadanie nr 2

Wniosek P Moduł I Obszar A zadanie nr 2 pilotażowy program Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd [ P ]

Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

Wypełnia Realizator programu

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Filipowska 20, Suwałki /tel /

ŁĄCZNIE. Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji:

Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK o udzielenie pomocy na zagospodarowanie

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Wniosek należy wypełnić czytelnie niebieskim lub czarnym pismem lub drukiem.

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

MODUŁ I Obszar A Zadanie nr 2

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

II. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd [ P ]

Data wpływu Wniosku do PCPR: Numer wniosku: Wniosek wypełnia Wnioskodawca w imieniu niepełnoletniego dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

Data wpływu Wniosku do PCPR: Numer wniosku: Wniosek wypełnia Wnioskodawca w imieniu niepełnoletniego dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

WNIOSEK o udzielenie pomocy na usamodzielnienie

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

imię i nazwisko przez... II. Dane dotyczące NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/PODOPIECZNEGO (osoby ubezwłasnowolnionej)

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

Nazwa przedsięwzięcia: Nazwa i nr rachunku bankowego na który przekazać dofinansowanie:

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

... pieczątka wpływu PCPR

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

PCPR WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON

WNIOSEK. ... legitymujący/a się dowodem osobistym ( imię/imiona i nazwisko) seria... nr... wydanym w dniu... przez...

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

I. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...

STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Zadanie nr 2: Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

POSIADANE ORZECZENIE

WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

Data wpływu Wniosku do PCPR: Wniosek wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. Termin składania wniosku: do 30 sierpnia 2016 r. nazwisko. / / r.

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

Transkrypt:

9 (A2/3) K.(A2) Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 2 lub 3 SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA WRAZ Z ORIENTACYJNYM KOSZTEM PLANOWANYM DO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON 1. Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy 1). kategorii: B B1 B+E C C+E C1 C1+E D D+E D1 D1+E T inna kategoria, jaka: 2). Wnioskodawca posiada orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kierowania pojazdem: Nie Tak 3). Dla Wnioskodawcy celem prawidłowej komunikacji w trakcie kursu i egzaminu na prawo jazdy, niezbędne jest wsparcie w formie usługi tłumacza migowego (oświadczenie/zapotrzebowanie Wnioskodawcy): Nie Tak 4). Koszty uzyskania prawa jazdy: LP. WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Koszt kursu i egzaminów kategorii: 2. Koszt usług tłumacza migowego ** PRZEWIDYWANE KOSZTY ceny brutto w zł w tym kwota wnioskowana oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca) 4. Koszty zakwaterowania i wyżywienia w okresie trwania kursu Koszty dojazdu, obejmujące koszty przyjazdu na kurs 5. i powrotu z kursu ** - dotyczy wnioskodawców, którzy ubiegają się o pomoc w ramach zadania nr 3 2. Informacje uzupełniające 1) planowany termin kursu: od: do: 2) nazwa ośrodka: 3) adres ośrodka: 3. Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca: Tak Nie 1) Planowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu: 2) Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy, np. oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa), dla kosztów dojazdu: cennik PKP - pociąg osobowy kl. II lub transport prywatny (z uwzględnieniem liczby kilometrów ogółem, zużycia paliwa na 100 km, ceny paliwa) itp.

10 (A2/3) L. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA PRZEDMIOTU WNIOSKU 1. Przewidywane koszty realizacji zadania: zł 2. Wnioskowana kwota dofinansowania: zł 3. Udział własny stanowi: % nie dotyczy M. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnych z prawdą, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także: www.pcpr-lancut.pl; 2. O dofinansowanie ze środków PFRON objętym zakresem niniejszego wniosku, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatu łańcuckiego; tak \ 3. Nie będę w bieżącym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) 4. Nie otrzymałem(am) w bieżącym roku, na podstawie odrębnego wniosku - dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków PFRON na cel objęty umową dofinansowania; 5. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am)\ nie byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie; 6. Wymagalne zobowiązania wobec: 6.1 PFRON: posiadam \ nie posiadam 6.2 Realizatora programu: posiadam \ nie posiadam W przypadku gdy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub Realizatora programu należy podać zakres i wysokość zobowiązań: nie 7. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 25% kosztów uzyskania prawa jazdy (ceny brutto zakupu/usługi); 8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy; 9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 10. O wszystkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku bezzwłocznie poinformuję Realizatora programu; 11. Dołączone orzeczenie o stopniu niepełnosprawności/orzeczenie o niepełnosprawności (lub dokument równoważny) jest prawomocne; 12. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT na warunkach zawartych w umowie; 13. Podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodne z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.

11 (A2/3) Zapoznałem(am) się z powyższymi oświadczeniami. Warunki, o których mowa w punktach: 3 4, 7 13 powyższych oświadczeń: spełniam \ nie spełniam w punkcie: miejscowość: dnia: czytelny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika art. 233 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Wnioskodawca może występować przez pełnomocnika, ustanowionego na podstawie pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie - pełnomocnictwo Wnioskodawca dołącza do wniosku wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika, iż nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku ani nie jest i nie był w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

12 (A2/3) N. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych dostępna jest: w zakresie Realizatora (Powiatu Łańcuckiego Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łańcucie) na stronie internetowej pod adresem http://pcpr-lancut.pl/klauzula-informacyjna/ lub w siedzibie Centrum Pomocy Rodzinie w Łańcucie Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż: administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łańcucie z siedzibą w Łańcucie, Piłsudskiego 70/5, 37-100 Łańcut, kontakt do Inspektora Ochrony Danych Piotr Władyka, tel. 669 509 468, e-mail piotr.wladyka@powiatlancut.pl, Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łańcucie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną, posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa, a pozostałym zakresie jest dobrowolne. Dane osobowe Wnioskodawcy oraz Podopiecznego (o ile dotyczą) zostaną przekazane do PFRON PFRON przetwarza dane wnioskodawców w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji programu przez Realizatora oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych.

13 (A2/3) O. Wymagane załączniki do wniosku Nazwa dokumentu / załącznika 1. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego 2. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do regulaminu) 3. Wycena wnioskowanego przedmiotu 4. Dokument poświadczający, że istnieje brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami wnioskowanej kategorii 5 6. 7. 8. 9. Inne dokumenty (proszę wymienić jakie) o ile dotyczy: Nr załącznika Uwagi Realizatora