UNIA EUROPEJSKA Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego UNIA EUROPEJSKA Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Karta oceny formalnej wniosku o dofinansowanie projektu Oś priorytetowa I Gospodarka Innowacje Technologie Działanie 1.1 Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw poprzez innowacyjne inwestycje Poddziałanie 1.1.2. Inwestycje w małe i średnie przedsiębiorstwa Nr konkursu: Tytuł projektu: Numer projektu: Nazwa Wnioskodawcy: Data wpływu poprawek (jeśli dotyczy): Lp. Nazwa kryterium Pytanie Pole we wniosku tak nie 1. ZłoŜenie dokumentacji aplikacyjnej we właściwej instytucji Czy wniosek został złoŝony osobiście w siedzibie Wydziału WdraŜania RPO,ul. Kolumba 60a w Szczecinie, Punkt przyjmowania dokumentacji aplikacyjnej? Czy wniosek został złoŝony osobiście w Wydziale Zamiejscowym Urzędu Marszałkowskiego w Koszalinie, ul. Andersa 34? Czy wniosek został przesłany drogą pocztową lub kurierską na adres Wydział WdraŜania RPO ul. Kolumba 60a, 70-035 Szczecin? Rejestr wpływu wniosków Rejestr wpływu wniosków Rejestr wpływu wniosków RPOWZ/1.1.2/2010/1 Spełnienie wymogów formalnych nie dotyczy tak nie nie Uzupeł Nieuzup dotyczy niono ełniono Uwagi 2. 3. ZłoŜenie wniosku w terminie wskazanym przez instytucję odpowiedzialną za nabór projektów ZłoŜenie dokumentacji aplikacyjnej w odpowiedzi na właściwe ogłoszenie o konkursie Czy wniosek został złoŝony w terminie naboru wniosku wskazanym w ogłoszeniu o konkursie? Czy data stempla pocztowego zawiera się w przedziale czasowym terminu naboru wniosku wskazanym w ogłoszeniu o konkursie? Czy data wpływu wniosku wysłanego pocztą/kurierem nie jest późniejsza niŝ 7 dni kalendarzowych od dnia zamknięcia naboru wniosków? Czy wniosek został złoŝony w odpowiedzi na właściwe ogłoszenie o konkursie? Rejestr wpływu wniosków (datę i godzinę wskazaną w rejestrze naleŝy wprowadzić do formularza wniosku) Data stempla pocztowego na kopercie Pieczątka wpływu do WWRPO na kopercie (datę i godzinę wskazaną w rejestrze naleŝy wprowadzić do formularza wniosku) Wniosek pole "Numer konkursu" Strona 1 z 10

Czy papierowa wersja wniosku została złoŝona oraz zawiera wszystkie strony? 4. Poprawność i kompletność wniosku Czy wniosek wraz załącznikami jest trwale spięty i prawidłowo oznaczony? Czy wniosek wypełniono w Serwisie Beneficjenta (znajdującym się na stronie www.rpo.wzp.pl)? Czy wersja papierowa jest toŝsama z wersją elektroniczną? Czy wniosek opublikowano w systemie informatycznym RPO we właściwym terminie (data, godzina) oraz czy wniosek opublikowano w terminie nie późniejszym niŝ data złoŝenia kompletnej dokumentacji aplikacyjnej w WWRPO? Czy uzupełniono wszystkie wymagane pola we wniosku? Czy wniosek został podpisany oraz opieczętowany zgodnie z zapisami Wytycznych dla Wnioskodawców? Czy wniosek został wypełniony w języku polskim? Lokalny System Informatyczny, Wniosek Wniosek 5. 6. Jednakowa suma kontrolna na wszystkich stronach wniosku Czy załączniki obowiązkowe zostały wypełnione w języku polskim. Czy na kaŝdej stronie wniosku oraz w wersji elektronicznej wniosku, opublikowanej w systemie informatycznym RPO, znajduje się taka sama suma kontrolna? Czy wniosek został złoŝony w ramach właściwej osi, działania, poddziałania? ZłoŜenie wniosku w ramach właściwej osi Czy dział gospodarki jest zgodny z kodem PKD, którego dotyczy działania/poddziałania projekt? Wniosek, Lokalny System Informatyczny Wniosek pkt A.1, A.2, A.3 Wniosek pkt A.4, B.7, Załącznik nr 1 Biznes Plan pkt A.1, Załącznik nr 3. Wypis z dokumentu rejestrowego 7. Występowanie efektu zachęty Czy rozpoczęcie projektu nie zostało zaplanowane wcześniej niŝ dzień po dniu złoŝenia wniosku o dofinansowanie? Wniosek pkt. A.11, Rejestr wpływu wniosków Czy projekt rozpoczyna się nie później niŝ 30 lipca 2011 r.? 8. Czy okres realizacji projektu nie jest dłuŝszy niŝ 3 lata? JeŜeli data zaznaczona wskazuje na okres realizacji projektu dłuŝszy niŝ 3 lata, a Prawidłowość okresu z informacji zawartych w części D Wniosku, biznes planie lub realizacji harmonogramie rzeczowo-finansowym wynika, iŝ Wnioskodawca przedsięwzięcia popełnił oczywistą omyłkę przy wpisywaniu daty, naleŝy wezwać Wnioskodawcę do ponownego zweryfikowania danego pola i stwierdzenia, czy zaznaczona odpowiedź wynika z błędu Wnioskodawcy, czy ze stanu faktycznego. Wniosek pkt. A.11, Wniosek cz. D, Biznes plan cz. Finansowa - załoŝenia analizy finansowej 9. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE Czy Wnioskodawca oświadczył, Ŝe projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi UE? JeŜeli zaznaczono "nie" pod którąś z polityk, lecz z uzasadnienia wynika, iŝ Wnioskodawca popełnił oczywistą omyłkę przy wyborze "tak" lub "nie", naleŝy wezwać Wnioskodawcę do ponownego zweryfikowania danego pola i stwierdzenia, czy zaznaczona odpowiedź wynika z błędu Wnioskodawcy, czy ze stanu faktycznego. Wniosek pkt A.13 Strona 2 z 10

Czy Wnioskodawca jest małym (z wyłączeniem mikro-) lub średnim przedsiębiorcom? Wniosek pkt B.2, B.7, zał. nr 3, zał. nr 6 10. Kwalifikowalność Wnioskodawcy Czy na wnioskodawcy nie ciąŝy obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy? Załącznik nr 6 Czy Wnioskodawca nie jest przedsiębiorstwem zagroŝonym? Załącznik nr 6 11. 12. Czy siedziba Wnioskodawcy znajduje się na terytorium województwa zachodniopomorskiego (dotyczy projektów o niestacjonarnym charakterze)? Czy dane Wnioskodawcy są zgodne z danymi podanymi w jego dokumentach rejestrowych oraz czy są podane zgodnie z Instrukcją do wypełnienia wniosku o dofinansowanie? Czy dane osoby/ osób upowaŝnionych do podpisania umowy o Poprawność i dofinansowanie są zgodne z dokumentami rejestrowymi kompletność wniosku Wnioskodawcy lub z pełnomocnictwem z podpisem poświadczonym notarialnie? Przedmiot projektu nie dotyczy rodzajów działalności wykluczonych z moŝliwości uzyskania wsparcia w ramach danego Czy w pkt B.7 Wniosku o dofinansowanie Wnioskodawca wskazał jeden prawidłowy kod PKD, którego dotyczy projekt? Czy kod PKD, którego dotyczy projekt, jest zgodny z kodami PKD wskazanymi w dokumentach rejestrowych Wnioskodawcy aktualnymi na dzień złoŝenia wniosku o dofinansowanie? Czy kod PKD, którego dotyczy projekt, nie jest kodem PKD wskazanym w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach działania Zwiększanie działania/poddziałania wartości dodanej podstawowej produkcji rolnej i leśnej objętego RPO WZ Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 (Dz. U. 2007 nr 200 poz. 1444, z późn. zm.)? Wniosek B.4 Wniosek: "Nazwa wnioskodawcy",pkt B.1, B.4 Wniosek pkt B.6, załączniki zał. nr 3 i zał. nr 26. Wniosek o dofinansowanie, pkt. B.7 Wniosek pkt B.7, Biznes plan pkt A.1, Załącznik nr 3 Wypis z dokumentu rejestrowego Wniosek pkt. B.7, wskazane rozporządzenie,zał.3 Wypis z dokumentu rejestrowego 13. Kwalifikowalność typu projektu i obszary jego realizacji Czy projekt będzie realizowany na terytorium województwa zachodniopomorskiego (dotyczy projektów o stacjonarnym charakterze)? Czy wnioskodawca prawidłowo określił obszar realizacji projektu zgodnie z załącznikiem 6 RPO WZ (jeśli w C.2 wybrano odpowiedź "tak")? Czy wnioskodawca prawidłowo określił typ obszaru, na którym będzie realizowany projekt? Wniosek pkt C.1, Biznes plan C.4 Wniosek C.1 lub B.4,adres siedziby, C.2 Wniosek C.1, C.3 14. Poprawność i kompletność wniosku Czy Wnioskodawca zaznaczył, Ŝe ubiega się w ramach aktualnych naborów RPO WZ o dofinansowanie innych projektów? Jeśli wybrano odpowiedź "tak" naleŝy przekazać wszystkie projekty Wnioskodawcy, dotyczące tego konkursu, pod obrady KOP łącznie. Wniosek pkt B.13., Rejestr wpływu wniosków Czy wskaźniki poszczególne zostały określone zgodne z metodologią przedstawioną w dokumentacji konkursowej? Czy rezultaty pojawiają się (tzn. wystąpią po raz pierwszy) nie później niŝ w roku kolejnym po roku zakończenia realizacji projektu? Wniosek pkt C.10, C.11,C.12 Wniosek: pkt. A.11, pkt C.11 Czy wskaźniki rezultatu pojawiły się później niŝ wskaźniki produktu? Wniosek pkt C.10, C.11 15. Poprawność Jeśli Wnioskodawca wybrał wskaźnik rezultatu "w tym na obszarach o wskaźników realizacji niekorzystnej sytuacji społecznej" to czy wcześniej wybrał wskaźnik projektu "liczba utworzonych nowych miejsc pracy"? Czy Wnioskodawca wybrał maksymalnie 2 wskaźniki odnoszące się do wpływu projektu na środowisko? Czy we wskaźnikach rezultatu uwzględniono kluczowy rezultat? (jeśli dotyczy) Czy wartość kluczowego rezultatu jest mniejsza/równa wartości tego wskaźnika rezultatu w okresie nie dłuŝszym niŝ rok po roku zakończenia realizacji projektu? Wniosek pkt C.11. Wniosek pkt C.11. Wniosek C.11, C.12 Wniosek C.11, C.12 Strona 3 z 10

16. 17. 18 Poprawność harmonogramu realizacji projektu Poprawność wyliczeń arytmetycznych Zgodność wnioskowanej kwoty z zasadami finansowania projektów obowiązujących dla poddziałania Czy we Wniosku o dofinansowanie lata realizacji poszczególnych zadań wpisanych w harmonogramie projektu (sekcja D) są zgodne z latami zaplanowanych wydatków w ramach poszczególnych zadań w budŝecie projektu (sekcja E)? Czy przyporządkowanie wydatków do poszczególnych zadań w Harmonogramie rzeczowo - finansowym jest zgodne budŝetem we wniosku? Czy okres realizacji projektu w harmonogramie rzeczowo - finansowym jest zgodny z danymi podanymi we wniosku? Czy kwoty zadań oraz wydatków w Harmonogramie rzeczowo - finansowym są toŝsame z kwotami zadań oraz wydatków we wniosku i biznes planie? Czy Wnioskodawca dokonał prawidłowo obliczeń w Harmonogramie rzeczowo - finansowym? Jeśli VAT stanowi wydatek kwalifikowalny projektu, to czy Wnioskodawca zaznaczył odpowiedź "tak" pod oświadczeniem nr 11 w sekcji H Wniosku o dofinansowanie? Czy całkowita wartość projektu, całkowita wartość wydatków kwalifikowalnych projektu oraz wartość dofinansowania są zgodne z Wytycznymi dla Wnioskodawców? Czy suma całkowitych wydatków kwalifikowalnych tego projektu oraz wszystkich projektów złoŝonych wcześniej przez Wnioskodawcę w tym konkursie jest mniejsza niŝ 8 mln PLN oraz suma wartości dofinansowania z RPO WZ tych projektów nie jest większa niŝ 2 mln PLN? Jeśli Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie więcej niŝ jednego projektu, weryfikacji kryterium naleŝy dokonać wg kolejności składania Wniosków o dofinansowanie (w przypadku projektów wysłanych przez Wnioskodawcę pocztą tego samego dnia, weryfikacji naleŝy dokonać wg kolejności opublikowania tych wniosków) Wniosek pkt E.1,pkt D Wniosek pole A.11, załącznik nr 19, Wniosek sekcja E, Biznes plan pkt. D.1 Wniosek pole E.1., sekcja H: oświadczenie nr 11. Wniosek pkt E.3.2 Wnioski o dofinansowanie pkt E.2, E.3.2, Lokalny System Informatyczny, Rejestr wpływu wniosków Strona 4 z 10

(dotyczy kryteriów 19-23) Czy Wnioskodawca złoŝył wymagane oświadczenia, tzn. czy wybrał we Wniosku o dofinansowanie odpowiedź "tak" pod Oświadczeniami oznaczonymi poniŝszymi numerami: Oświadczenie nr 1 Oświadczenie nr 3 oświadczenie nr 4 oświadczenie nr 5 19. 20. Kwalifikowalność Wnioskodawcy Projekt ma zapewnione finansowanie w części nie objętej wsparciem oświadczenie nr 6 oświadczenie nr 7 oświadczenie nr 8 Czy Wnioskodawca wyraził zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu? oświadczenie nr 9 oświadczenie nr 10 oświadczenie nr 13 oświadczenie nr 15 Czy Wnioskodawca wybrał odpowiedź "tak" pod jednym z dwóch oświadczeń: nr 17, nr 18 oraz czy wybór oświadczenia jest zgodny z formą prawną przedsiębiorstwa? oświadczenie nr 19 Oświadczenie nr 2 dotyczące zapewnia środków finansowych zabezpieczających wkład własny (na który nie składają się Ŝadne środki publiczne) na realizację projektu opisanego we wniosku, w tym na pokrycie wydatków niekwalifikowanych, oraz zobowiązania do zabezpieczenia środków na realizację planowanego przedsięwzięcia przed otrzymaniem refundacji. Wniosek, sekcja H Wniosek sekcja H, Wniosek, sekcja H 21. Trwałość projektu oświadczenie nr 12 Wniosek, sekcja H 22. Zgodność projektu z przepisami prawa krajowego oraz wspólnotowego oświadczenie nr 14 Wniosek, sekcja H 23. Zgodność z zasadami postępowania dotyczącego Oceny Oddziaływania na Środowisko, Dyrektywą Siedliskową oraz Dyrektywą Ptasią oświadczenie nr 16 Wniosek, sekcja H Strona 5 z 10

24. NaleŜy zweryfikować czy kaŝdy załącznik został sporządzony i załączony zgodnie z Wytycznymi dla Wnioskodawców, w szczególności: 1. Załącznik ma ponumerowane strony oraz zawiera wszystkie strony 2. są podpisane i opieczętowane w sposób zgodny z zapisami Wytycznych dla Wnioskodawców przez upowaŝnione osoby. 3. będące oryginalnymi dokumentami Wnioskodawcy zostały podpisane (zawierają czytelne podpisy - lub parafy z imienną pieczątką - złoŝone przez osoby upowaŝnione do podpisania wniosku o dofinansowanie projektu) (oraz opieczętowane zgodnie z Wytycznymi dla Wnioskodawców) 4. będące kopiami dokumentów zostały potwierdzone za zgodność z oryginałem zgodnie z Wytycznymi dla Wnioskodawców 5. dotyczą/odnoszą się do Wnioskodawcy i projektu 6. KaŜdy dołączony do wniosku załącznik został zaznaczony na liście załączników do Wniosku 7. KaŜdy wymagany załącznik został wskazany w sekcji I wniosku o dofinansowanie oraz dołączony do wniosku - zgodnie z Wytycznymi dla Wnioskodawców? 7a. Jeśli Wnioskodawca zaznaczył "tak" pod załącznikiem w pkt.i, a go nie dołączył, naleŝy Wnioskodawcę wezwać do dostarczenia załącznika 7b.Jeśli Wnioskodawca zaznaczył "nie" lub "nie dotyczy" pod załącznikiem obowiązkowym i jednocześnie nie załączył go, naleŝy zwrócić się do Wnioskodawcy z prośbą o ponowne zweryfikowanie danego pola i potwierdzenie, czy wybór odpowiedzi był celowy, czy wynika z oczywistej omyłki Wnioskodawcy. JeŜeli jest to oczywista omyłka Wnioskodawcy, zobowiązany jest on do poprawy odpowiedzi na liście oraz do dostarczenia brakującego załącznika. Przy czym następujący załącznik: - notarialne pełnomocnictwo do podpisania Wniosku - jeśli dotyczy nie moŝe być przygotowany (sporządzony, podpisany) później niŝ na dzień złoŝenia Wniosku o dofinansowanie. Kompletność załączników 7c.Jeśli powyŝsza sytuacja dotyczy pozostałych załączników, wówczas mogą być one podpisane, potwierdzone za zgodność z oryginałem na dzień dokonywania uzupełnienia, jednakŝe muszą się one odnosić do stanu przedstawionego we Wniosku o dofinansowanie. 8. Czy kaŝdy załącznik wskazany w karcie jako moŝliwy do uzupełnienia na etapie podpisania umowy o dofinansowanie, dotyczy projektu. Jeśli tak, a nie załączono go, naleŝy w uwagach zapisać wymagane do umowy, jeśli tak i załączono naleŝy zweryfikować, czy prawidłowo dołączono. załącznik nr 1. Biznes plan Czy do Wniosku o dofinansowanie załączono Biznes plan sporządzony na wskazanym formularzu oraz czy zawiera on wszystkie elementy (czy wszystkie punkty są wypełnione )? załącznik nr 3. Wypis z dokumentu rejestrowego Czy do Wniosku o dofinansowanie załączono któryś z poniŝszych dokumentów (w zaleŝności który dotyczy)? Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej (lub ich kopie)? Nie dotyczy spółek kapitałowych w organizacji. Czy dokument rejestrowy jest nie starszy niŝ 6 miesięcy? Czy dokument rejestrowy zawiera informacje aktualne na dzień złoŝenia wniosku, lub dokonywania uzupełnienia (jeśli dotyczy) W przypadku spółki cywilnej: kopia umowy spółki cywilnej zaświadczenia (lub ich kopie) o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej wszystkich wspólników Czy wszystkie zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej są niestarsze niŝ 6 miesięcy W przypadku spółki z o.o. w organizacji: Kopia umowy spółki zawartej w formie aktu notarialnego Kopia odpowiedniej uchwały wspólników albo zarządu w zakresie albo udzielenia pełnomocnictwa, powołania prokurenta albo powołania zarządu Wniosek sekcja I, Załącznik 1 Wniosek sekcja I, Strona 6 z 10

W przypadku spółki akcyjnej w organizacji: Kopia statutu spółki sporządzonego w formie aktu notarialnego Kompletność załączników Kopia aktów notarialnych o zawiązaniu spółki i objęciu akcji Kopia uchwały załoŝycieli spółki o ustanowieniu pełnomocnika lub o powołaniu zarządu spółki Załącznik nr 5. Dokumenty potwierdzające sytuację finansową Wnioskodawcy Czy do wniosku załączono wypełnione oświadczenie o dokumentach potwierdzających sytuację finansową wnioskodawcy? Czy zgodnie z powyŝszym oświadczeniem wnioskodawca załączył do Wniosku o dofinansowanie kopie : bilansu rachunku zysków i strat rachunku przepływów pienięŝnych informacji dodatkowej opinii biegłego rewidenta innych ( naleŝy wskazać w uwagach jakich) Czy dokumenty potwierdzające sytuację finansową zawierają dane za okresy wskazane w wytycznych dla Wnioskodawców? Czy do Wniosku załączono kopię PIT za okresy wskazane w wytycznych dla wnioskodawców lub Zaświadczenie o wysokości obrotu w podatku od towarów i usług i podatku akcyzowym oraz dochodu podatnika w podatku dochodowym od osób fizycznych przyjętego do podstawy opodatkowania" wystawione przez właściwy urząd skarbowy za okresy wskazane w wytycznych dla wnioskodawców. Wniosek pkt I., Wniosek pkt I., Wniosek pkt. B.7, Wniosek pkt I., Czy PIT zawiera potwierdzenie wpływu do właściwego Urzędu Skarbowego? W przypadku braku potwierdzenia wpływu na dokumencie, naleŝy wezwać Wnioskodawcę do jego uzupełnienia lub do dostarczenia innego dokumentu wystawionego przez właściciwy Urząd Skarbowy, który będzie potwierdzał fakt złoŝenia tego PIT-u w US. Załącznik nr 6. "Formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niŝ de minimis " Czy Wnioskodawca załączył prawidłowo wypełniony formularz? Czy kwota innej pomocy publicznej wskazanej w załączniku jest zgodna z informacją podaną we Wniosku o dofinansowanie. Wniosek sekcja I.,, załącznik nr 6 Wniosek pkt A.9., A.9.1, sekcja I, załącznik nr 6 załącznik nr 7. "Oświadczenie o braku otrzymania pomocy" Czy Wnioskodawca załączył prawidłowo wypełniony formularz? Jeśli Wniosek pkt A.9., A.9.1, tak czy z treści Wniosku i zał. Nr 6 wynika, iŝ nie uzyskał innej pomocy sekcja I, załącznik nr 6 publicznej Załącznik nr 8. Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu Czy załączono Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu sporządzone na właściwym formularzu? Czy z treści zał. nr 8 wynika, iŝ Wnioskodawca na dzień składania wniosku o dofinansowanie posiada prawo do dysponowania nieruchomością na okres realizacji projektu? Wniosek sekcja I., Wniosek sekcja I., Załącznik nr 8 Załącznik nr 10. Kopia pozwolenia na budowę, zgłoszenia budowy lub zgłoszenia wykonania robót budowlanych, itp. Załącznik moŝe być dołączony na etapie weryfikacji formalno - prawnej, przed podpisaniem umowy o dofinansowanie. Strona 7 z 10

Czy załączono Kopię pozwolenia na budowę/zgłoszenia budowy / wykonania robót budowlanych? Czy dokumenty są aktualne, tj. pozwolenie na budowę jest nie starsze niŝ trzy lata? W przypadku gdy decyzja o pozwoleniu na budowę została wydana przed 23 sierpnia 2008 r. i od dnia, w którym stała się ostateczna upłynęły dwa lata, ale nie więcej niŝ trzy - naleŝy wezwać wnioskodawcę do oświadczenia, Ŝe organ wydający przedmiotową decyzję nie podjął ostatecznej decyzji o jej wygaszeniu. Wniosek I., Załącznik nr 1pkt C.8, Załącznik nr 10 Załącznik nr 13. Dokumenty związane z wpływem projektu na środowisko naturalne Załącznik 13a nie dotyczy projektów, które ze względu na swoją specyfikę nie posiadają lokalizacji. Poprawność załączenia pozostałych załączników z nr 13 naleŝy zweryfikować w zaleŝności od rodzaju przedsięwzięcia i zapisów w Załączniku 13a. Czy załączono Dokumenty związane z wpływem projektu na środowisko naturalne - wg wzorów: NaleŜy zweryfikować z pkt A.14 w Formularzu Wniosku czy Wnioskodawca zaznaczył, Ŝe przeprowadził postępowanie w sprawie oceny oddziaływania na środowisko. Wniosek pkt. A.14, sekcja I, załączniki nr 13 a) Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Załącznik 13a, Formularz wniosku sekcja I Kompletność załączników b) Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 c) Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z uzasadnieniem d) Postanowienia uzgadniające wydane przed wydaniem decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach e) Decyzja lokalizacyjna f) Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko g) Dokumentacja dotycząca procedury udziału społeczeństwa h) Mapa lokalizacji projektu na tle obszarów chronionych w ramach sieci Natura 2000 lub potencjalnych obszarów Natura 2000 w skali 1:100 000 (lub w skali zbliŝonej do wymienionej) i) Postanowienie ustalające zakres raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko na podstawie decyzji kompetentnego organu (jeśli Wnioskodawca wystąpił z zapytaniem do właściwego organu) j) Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko wg wzoru k) Postanowienie w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko i zakresie raportu Wniosek sekcja I, Załącznik 13a, Załącznik 13j, Wniosek sekcja I l) Postanowienie o braku obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko ł) Informacja od właściwego organu o braku sprzeciwu do planowanego przedsięwzięcia realizowanego na podstawie zgłoszenia budowy lub robót budowlanych m) Decyzja o umorzeniu postępowania w sprawie decyzji środowiskowej n) Zobowiązanie Wnioskodawcy do złoŝenia załączników obowiązkowych moŝliwych do uzupełnienia w późniejszym terminie Załącznik 13a, Formularz wniosku sekcja I Strona 8 z 10

o) Inne załączniki środowiskowe p) Karta informacyjna przedsięwzięcia q) Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko wg wzoru r) Postanowienie regionalnego dyrektora w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 i zakresie raportu s) Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 t) Dowody, Ŝe informację o wydaniu pozwolenia na budowę podano do publicznej wiadomości (art. 72 ust. 6 ustawy z 3.10.2008 r.) u) Postanowienie uzgadniające regionalnego dyrektora odnoszące się do kwestii oddziaływania na obszar Natura 2000 v) Postanowienie regionalnego dyrektora o baku potrzeby przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 Czy dokumenty są aktualne, tj. czy decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach nie została wydana wcześniej niŝ 4 lata licząc wstecz od pierwszego dnia rozpoczęcia realizacji projektu? Załącznik 13a, Formularz wniosku sekcja I załącznik nr 18. Kopia promesy kredytowej/easingowej, itp. jeśli dotyczy Załącznik moŝe być dołączony na etapie weryfikacji formalno - prawnej, przed podpisaniem umowy o dofinansowanie. Czy załączono kopie promesy/umowy kredytowej lub promesy leasingowej sporządzonej zgodnie ze wzorem wskazanym w dokumentacji konkursowej lub inne dokumenty potwierdzające zewnętrzne finansowanie? Formularz wniosku sekcja I., Załącznik nr 19. Harmonogram rzeczowo-finansowy Legenda: Czy załączono Harmonogram rzeczowo-finansowy - wg wzoru? Załącznik nr 26. Pełnomocnictwa (jeśli dotyczy) Czy pełnomocnictwo do podpisania Wniosku o dofinansowanie nie jest przygotowane (sporządzone, podpisane) później niŝ na dzień złoŝenia Wniosku o dofinansowanie? załącznik nr 22 Inne załączniki Czy do Wniosku o dofinansowanie dołączono inne załączniki dodatkowe? Jeśli Wnioskodawca załączył dodatkowe załączniki naleŝy zaznaczyć odpowiedź "tak" oraz w polu "Uwagi" wymienić załączone dokumenty dodatkowe. Formularz wniosku pkt. I. Formularz wniosku pkt I., W przypadku zaznaczenia odpowiedzi "nie" na jednym z pól z tym tłem projekt zostaje odrzucony i nie podlega dalszej ocenie z zastrzeŝeniem, Ŝe osoba sprawdzająca/weryfikująca projekt jest zobowiązana do odpowiedzi na wszystkie pytania, przy których znajduje się pole z tym tłem. Strona 9 z 10

WYNIKI OCENY FORMALNEJ Tak Nie Projekt wymaga poprawy drobnych błędów, uzupełnień lub przedstawienia wyjaśnień Projekt skierowano do dalszej oceny Projekt odrzucono Uzasadnienie ogólne oceny Podpis osoby sprawdzającej Podpis osoby weryfikującej Imię i nazwisko: Data i podpis: Imię i nazwisko: Data i podpis: Projekt skierowano do dalszej oceny Projekt odrzucono WYNIKI OCENY FORMALNEJ PO POPRAWKACH (jeśli dotyczy) Uzasadnienie ogólne oceny Podpis osoby sprawdzającej Podpis osoby weryfikującej Imię i nazwisko: Data i podpis: Imię i nazwisko: Data i podpis: Strona 10 z 10