Bakteryjne czynniki etiologiczne zaka eñ uk³adu oddechowego w Oddziale Intensywnej Terapii Kliniki Chirurgicznej

PRACE ORYGINALNE Aldona KUBISZ 1, 2 Jolanta KÊDZIERSKA 3 Jan KULIG 1 Bakteryjne czynniki etiologiczne zaka eñ uk³adu oddechowego w Oddziale Intensywnej Terapii Kliniki Chirurgicznej Etiological bacterial factors of respiratory system infections in the Intensive Care Unit Surgery Clinic 1 I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CM UJ Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jan Kulig 2 Instytut Fizjoterapii Wydzia³ Nauk o Zdrowiu CM UJ Kierownik: Dr hab. n. med. Edward Golec 3 Zak³ad Diagnostyki Mikrobiologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik: Dr n. biol. Jolanta Kêdzierska Dodatkowe s³owa kluczowe: szpitalne zapalenie p³uc bakteryjne szczepy wielooporne antybiotykoterapia empiryczna Additional key words: hospital-acquired pneumonia multiresistant bacteria stains emipirical antibiotic therapy Szpitalne zapalenie p³uc jest najczêœciej wystêpuj¹cym zaka eniem w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT). Celem pracy by³a analiza czêstoœci wystêpowania patogenów bakteryjnych i ocena skutecznoœci antybiotykoterapii empirycznej stosowanej u chorych leczonych w OIT. Badaniem objêto 239 chorych leczonych w OIT I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w 2006 roku. Materia³y bronchoskopowe opracowywano z wykorzystaniem jakoœciowych i iloœciowych metod diagnostycznych. Testy komercyjne (bio- Merieux): ID 32E i ID 32GN dla pa³eczek oraz testów ID 32 STAPH i api 20 STREP stosowanych do identyfikacji ziarenkowców. Lekowra liwoœæ szczepów oznaczano w automatycznym systemie VITEK â 2 (bio-merieux). Zdolnoœæ do produkcji b-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym (extended-spectrum b-lactamases, ESBL) oznaczano metod¹ dwóch kr¹ ków (DDT). Opornoœæ Staphylinococcus aureus na metycylinê oznaczano metod¹ dyfuzyjno-kr¹ kow¹ oraz metod¹ Etest (AB BIODISK). Najczêstszym bakteryjnym czynnikiem etiologicznym szpitalnego zapalenia p³uc na OIT okaza³y siê bakterie Gram-ujemne (92,3%). Najwiêkszy odsetek szczepów bakteryjnych wieloopornych dotyczy³ gatunku Klebsiella pneumoniae i Serratia marcescens. Zmiana antybiotykoterapii emiprycznej by³a konieczna u 24,3% chorych. Pneumonia is the most frequently occurring hospital-acquired infection in Intensive Care Units (ICU). The frequency of bacteriological pathogenic factors in the surgical ICU and efficiency of empiric antibiotic therapy used in ICU was assessed. The study included 239 ICU patients in the I Department of General Surgery and Gastroenterological Surgery Clinics of Jagiellonian University Hospital in 2006 year. The bronchoscope materials were worked out with the application of qualitative and quantitative diagnostic methods. Identification of bacteria strains was based on the qualification of their biochemical characteristics based on commercially available tests (bio-merieux): ID 32E and ID 32GN for rod-shaped (bacilli) bacteria and tests ID 32 STAPH and api 20 STREP that were applied to identify spherical (cocci) bacteria. Sensitivity to medicines was marked in the automatic system VITEK â 2 (bio-merieux). The ability to produce extended spectrum b-lactamases (ESBL) was marked with double disc test (DDT). The immunity to meticiline was marked with diffusion-disc test and with E test method (AB BIODISK). The most frequently isolated gram-negative bacteria (92.3%). Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens constituted the largest percentage of bacteria strains resistant to many antibiotics. Change of antibiotic used was necessary in 24.3% of patients. Adres do korespondencji: Dr n. med. Aldona Kubisz I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CM UJ 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40 Tel./ Fax: (012) 424 80 07 e-mail: akubisz@autograf.pl Wstêp Szpitalne powik³ania infekcyjne s¹ jednym z powa niejszych problemów lecznictwa zamkniêtego. Zaka enia uk³adu oddechowego, w tym bakteryjne zapalenia p³uc nale ¹ do najczêœciej rozpoznawanych i leczonych zaka eñ szpitalnych w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) [,31]. U chorych leczonych w ramach OIT czêstoœæ zaka eñ jest szczególnie wysoka i wynosi 45-60% tam leczonych. Wœród tych zaka eñ 20-50% to zaka enia szpitalne [18]. Chorzy po zabiegach chirurgicznych stanowi¹ bardzo du ¹ grupê o szczególnie zwiêkszonym ryzyku wyst¹pienia szpitalnego zapalenia p³uc; na oddzia³ach chirurgicznej intensywnej terapii czêstoœæ ich wystêpowania siêgaæ mo e nawet do 70% [16,17]. Respiratorowe zapalenie p³uc to jedna z postaci szpitalnego zapalenia, bêd¹ca zapaleniem nowo rozwijaj¹cym siê lub utrzymuj¹cym siê u chorych w trakcie mechanicznej wentylacji, stosowanej przez ponad 48 godzin [4,16]. Dominuj¹cymi czynnikami patogennymi w zaka eniach dróg oddechowych na OIT s¹ bakterie Gram ujemne, stanowi¹ce 50-85%, a Gram dodatnie od 20-30% [19,30]. Wœród tych patogenów 50% klasyfikowane jest jako 283

szczepy wielooporne [16]. Czêstoœæ wystêpowania oraz implikacje prognostyczne czyni¹ problem tych postaci powik³añ wa nym w aspekcie zarówno klinicznym jak i ekonomicznym. W pe³ni uzasadnione wydaj¹ siê zatem dzia³ania, zmierzaj¹ce do racjonalnej kontroli zaka eñ nabywanych w trakcie hospitalizacji, zwi¹zane z wymuszan¹ przez reformê s³u by zdrowia odpowiedzialnoœci¹ prawn¹ i samodzielnoœci¹ finansow¹ poszczególnych szpitali [14,15]. Wa nym elementem postêpowania staje siê nie tylko kompleksowy nadzór nad higien¹ szpitaln¹, ale tak e sta³a opieka mikrobiologiczna oddzia³ów zapewniaj¹ca dobr¹ znajomoœæ czynników etiologicznych zaka eñ, ich opornoœci na antybiotyki i odpowiedzialnych za to mechanizmów. Powy sze dzia³ania uzupe³nione badaniami okreœlaj¹cymi czêstoœæ i rodzaj wystêpuj¹cych zaka eñ szpitalnych pozwalaj¹ w pe³ni poznaæ specyficzn¹ dla danego szpitala i oddzia³u sytuacjê epidemiologiczn¹, co stanowi niezbêdny warunek podejmowania trafnych decyzji terapeutycznych [3]. Celem pracy by³a ocena czêstoœci wystêpowania bakteryjnych czynników patogenetycznych zaka eñ dróg oddechowych w OIT, analiza ich lekoopornoœci oraz ocena skutecznoœci stosowanej antybiotykoterapii empirycznej w okresie jednego roku. Materia³ i metody Badaniem objêto wszystkich 239 chorych leczonych w OIT I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w 2006 roku. W grupie tej by³o138 (58%) mê czyzn i kobiet 1 (42%). Œredni¹ wieku dla obu p³ci i czêstoœæ zgonów podano w tabeli I. Spoœród wszystkich 239 chorych 190 (79%) by³o leczonych operacyjnie, w tym 59 (25%) w trybie doraÿnym. U 123 (51%) chorych schorzeniem leczonym chirurgicznie by³ nowotwór przewodu pokarmowego. W ca³ej grupie chorych leczonych na OIT w ci¹gu 12 miesiêcy nadciœnienie têtnicze wspó³wystêpowa³o u 95 (40%) chorych, choroba niedokrwienna miêœnia sercowego u 80 (33%), cukrzyca typu 2 u 53 (22%), przewlek³a obturacyjna choroba p³uc u 18 (7,5%) a przewlek³a niewydolnoœæ nerek u 6 (2,5%) chorych. Zapalenie p³uc rozpoznano u 82 (34%) chorych spoœród wszystkich leczonych na OIT w okresie 12 miesiêcy. W tej grupie 73 (89%) chorych by³o poddawanych zabiegowi chirurgicznemu z otwarciem jamy brzusznej. Nowotwór przewodu pokarmowego by³ podstawow¹ chorob¹ u 34 (41,4%) chorych wœród ca³ej grupy z zapaleniem p³uc. Choroba niedokrwienna serca wystêpowa³a u 21 (26%) chorych z zapaleniem p³uc, nadciœnienie têtnicze u 15 (18%), cukrzycê typu 2 stwierdzono u 13 (15,8%) chorych, przewlek³¹ obturacyjn¹ chorobê p³uc u 3 (3,6%) chorych. Spoœród 82 chorych u 34 (41%) konieczne by³o stosowanie mechanicznej wentylacji. Czas trwania respiratoterapii i charakterystykê zakoñczenia leczenia podano w tabeli II. U chorych poddawanych mechanicznej wentylacji przyczyn¹ zabiegu operacyjnego u 30 (88,2%) by³ nowotwór przewodu pokarmowego. Wiêkszoœæ chorych by³a operowana w tej grupie w trybie planowym, tylko 11 (32%) w trybie doraÿnym. U wszystkich 34 chorych z zapaleniem p³uc poddawanych respiratoterapii wykonywano badanie mikrobiologiczne materia³u pobranego w trakcie bronchoskopii. Materia³ mikrobiologiczny stanowi³a wydzielina z drzewa oskrzelowego pobrana metod¹ pop³uczyn oskrzelowo-pêcherzykowych (BAL). Z powodu utrzymuj¹cych siê zmian zapalnych u 7 (20,5%) chorych badania mikrobiologiczne powtarzano wielokrotnie. W analizowanym okresie opracowano ogó³em 50 próbek wydzieliny z dróg oddechowych pochodz¹cych od 34 chorych, z wykorzystaniem jakoœciowych i iloœciowych metod diagnostycznych opisanych przez Stefaniuk [28]. Materia³y bronchoskopowe posiewano bezpoœrednio na sta³e pod³o a agarowe (bio-merieux): Columbia agar z 5% krwi¹ barani¹, agar czekoladowy, pod³o e agarowe McConkey'a oraz Sabourauda. Pod³o a inkubowano w temp. 35 0 C z zachowaniem odpowiednich warunków tlenowych oraz z 5% CO 2. Identyfikacjê wyhodowanych szczepów bakterii oparto na okreœleniu ich w³aœciwoœci biochemicznych na podstawie wyników testów komercyjnych (bio-merieux): ID 32E i ID 32GN odpowiednio dla pa³eczek Enterobacteriaceae i niefermentuj¹cych glukozy oraz testów ID 32 STAPH i API 20 STREP, które stosowano do identyfikacji ziarenkowców. Lekowra liwoœæ szczepów oznaczano w automatycznym systemie VITEK â 2 (bio-merieux) w oparciu o technikê wyznaczania najmniejszego stê enia hamuj¹cego (MIC). Stosowano karty testowe AST 22 stanowi¹ce skrócon¹ wersjê techniki podwójnych rozcieñczeñ. Karty po nape³nieniu wystandaryzowan¹ zawiesin¹ badanego szczepu by³y monitorowane przez system oceniaj¹cy wzorzec wzrostu drobnoustrojów w obecnoœci okreœlonych stê eñ antybiotyków. Jako dane wyjœciowe do obliczeñ wartoœci MIC dla ka dego antybiotyku stosowano kilka parametrów wyznaczonych na podstawie zaobserwowanej charakterystyki wzrostu. Opisan¹ metod¹ okreœlono najmniejsze stê enie piperacyliny, piperacyliny z tazobaktamem, cefotaksymu, ceftazydymu, cefepimu, aztreonamu, imipenemu, meropenemu, cyprofloksacyny, amikacyny, gentamycyny, tobramycyny, kolistyny oraz trimetoprimu/sulfametoksazolu hamuj¹ce wzrost badanych szczepów. Kategoriê interpretacji okreœlano zgodnie z zaleceniami CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) [29]. Zdolnoœæ do produkcji b-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym (extended-spectrum b-lactamases, ESBL) oznaczano metod¹ dwóch kr¹ ków (double disc test, DDT) i wykorzystuj¹cym zdolnoœæ inhibitorów b-laktamaz do oddzia³ywania z ESBL. Stosowano rutynowo kr¹ ki z nastêpuj¹cymi antybiotykami: amoksycylina/kw. klawulanowy (20 mg + mg), ceftazydym (30 mg), cefotaksym (30 mg), cefepim (30 mg) oraz aztreonam (30 mg). Opornoœæ Staphylococcus aureus na metycylinê oznaczano metod¹ dyfuzyjno-kr¹ kow¹ z cefoksytyn¹ 30 mg oraz metod¹ Etest (AB BIODISK) z oksacylin¹. Wyniki interpretowano wg zaleceñ CLSI [29]. Wyniki W analizowanym materiale zidentyfikowano ³¹cznie 65 szczepów bakteryjnych. Metod¹ hodowli potwierdzono obecnoœæ 60 szczepów pa³eczek Gram-ujemnych (92,3%), w tym: 30 (46,2%) szczepów nale- ¹cych do rodziny Enterobacteriaceae i 30 (46,2%) z grupy drobnoustrojów niefermentuj¹cych oraz 5 (7,6%) szczepów ziarenkowców Gram-dodatnich. Najwiêcej szczepów z rodziny Enterobacteriaceae nale a³o do gatunku Klebsiella pneumoniae (15,3%), spoœród których 7 wykazywa³o aktywnoœæ b-laktamaz o poszerzonym spektrum dzia³ania (ESBL). Wœród wyhodowanych pa³eczek niefermentuj¹cych dominowa³y bakterie Pseudomonas aeruginosa 20 (30,7%) i Stenotrophomonas maltophilia 9 (13,8%). Wœród rzadko izolowanych drobnoustrojów Gram-dodatnich w czterech przypadkach tj. 6,1% potwierdzono obecnoœæ metycylinoopornego S. aureus. Szczegó³owe dane zestawiono w tabeli III. U 22 chorych stanowi¹cych blisko 65% pacjentów, u których wykonano badanie mikrobiologiczne, w pobranym materiale stwierdzono wiêcej ni jeden czynnik patogenetyczny. Szczepy nale ¹ce do dwóch i trzech rodzajów bakterii wyizolowano odpowiednio od 14 i 6 chorych. Jeden szczep bakteryjny i obecnoœæ grzybów z gatunku Candida albicans stwierdzono u jednego chorego. Dwa szczepy bakteryjne wspó³istniej¹ce z dro d akami C. albicans potwierdzono u kolejnego pacjenta. Obserwowany u P. aeruginosa brak wra liwoœci na karbapenemy dotyczy³ w analizowanym materiale 9 szczepów tj. 45% z ogó³u izolowanych z tego gatunku. Szczepy oporne na penicyliny o aktywnoœci wobec P. aeruginosa stanowi³y w przebadanym materiale 50% dla piperacyliny i 35% dla jej po³¹czenia z tazobaktamem. Najwy sz¹ opornoœci¹ charakteryzowa³y siê szczepy bakterii z gatunku K. pneumoniae, S. marcescens i S. maltophilia ten ostatni g³ównie z racji naturalnego braku wra liwoœci na wiêkszoœæ stosowanych antybiotyków, w tym karbapenemów. W tabeli IV zestawiono, w oparciu o liczbê i odsetek, udzia³ opornych szczepów bakterii Gramujemnych, obecnych w posiewach BAL wykonanych u chorych leczonych w OIT w okresie jednego roku. Trzy (75%) spoœród czterech wyizolowanych szczepów MRSA zidentyfikowano jako oporne na amikacynê, klindamycynê i erytromycynê, dwa szczepy na tobramycynê, a jeden na gentamycynê. Uzyskane in vitro wyniki lekowra liwoœci badanych gronkowców na wankomycynê, teikoplaninê i linezolid potwierdzi³y aktywnoœæ wymienionych antybiotyków wobec wszystkich testowanych szczepów. Chorzy, u których wykonywano badanie mikrobiologiczne przed uzyskaniem wyników, jak wszyscy chorzy z zapaleniem p³uc, otrzymywali empirycznie antybiotyk. Z grupy antybiotyków b-laktamowych najczêœciej stosowano amoksycylinê z kwasem klawulanowym (8 chorych 23,5%) oraz cefuroksym (7 chorych 20,5%). Tikarcylinê wdro- ono u kolejnych dwóch pacjentów (5,8%), cyprofloksacynê u 5 (14,7%), cefoperazon z sulbaktamem tak e u 5 chorych (14,75%). Imipenem z cylastatyn¹ otrzyma³o 5 (14,7%) chorych. U dwóch pacjentów (5,8%) antybiotykiem pierwszego rzutu by³a pefloksacyna. Po otrzymaniu antybiogramu weryfikowano terapiê empiryczn¹. Zmiana stosowanego dotychczas antybiotyku by³a konieczna u 20 chorych (24,3%) spoœród 82 z rozpoznanym zapaleniem p³uc. Modyfikacja antybiotykoterapii podyktowana opornoœci¹ bakterii okaza³a siê konieczna u 6 (75%) chorych otrzymuj¹cych amoksycylinê z kwasem klawulanowym, u 5 (71%) leczonych cefuroksymem oraz u 3 (60%) leczonych cefoperazonem z sulbaktamem. Ponadto u 4 chorych (80%) opornoœæ dotyczy³a cyprofloksacyny, natomiast u 2 (0%) pefloksacyny. Poza tym u 4 chorych (4,8%) w³¹czono do terapii linezolid lub teikoplaninê ze wzglêdu na obecnoœæ szczepu MRSA i E. faecalis. Omówienie Szpitalne zapalenie p³uc jest drug¹ co do czêstoœci wystêpowania postaci¹ kliniczn¹ zaka eñ szpitalnych, a na OIT jest to postaæ najczêstsza [2,3,15,18,21,25]. W analizowanym materiale klinicznym potwierdzenie mikrobiologiczne zaka enia dolnych dróg oddechowych uzyskano u 41% chorych. Najczêstsz¹ przyczyn¹ zapalenia p³uc by³y bakterie Gram-ujemne, które sta- 284 A. Kubisz i wsp.

Tabela I Charakterystyka demograficzna grup. Demographic characteristization of the group. P³eæ Liczba pacjentów Tabela II Charakterystyka pod wzglêdem zakoñczenia leczenia i czasu trwania respiratoterapii. Characteristization in respect to termination of the therapy and artificial ventilation. Tabela III Najczêœciej izolowane czynniki bakteryjne szpitalnego zapalenia p³uc u chorych leczonych na OIT kliniki chirurgicznej w 2006 r. The most frequently isolated bacterial factors of hospital-acquired pneumonia among patients in the ICU surgery clinic in 2006. Œrednia Wiek (lata) zgony min - max n % Kobiety 1 ( 42,26% ) 65,1 ± 18, 3 24-98 21 20,79% Mê czyÿni 138 ( 57,74% ) 65,0 ± 15, 4 22-93 38 27,54% Razem 239 ( 0% ) 65,1 ± 16, 6 22-98 59 24,69% Zakoñczenie leczenia n D oba wypisu Czas respiratoterapii (dni) Œrednia min - max n Œrednia min - max Wypis z OIT 184 7,1 ± 9, 5 80 20 6,4 ± 5, 0 20 Zgon 13,1 ± 16, 6 89 14 13,6 ± 9, 7 2-44 RAZEM 239 8,6 ± 12, 0 89 34 11,1 ± 9, 9 44 N - liczba chorych Izolowany drobnoustrój Pa³eczki Enterobacteriaceae Liczba [n] i odsetek [%] szczepów N n (%) Klebsiella pneumoniae 15, 3 Escherichia coli Serratia marcescens Enterobacter cloacae 3 3 4, 6 Citrobacter freundii Proteus mirabilis Pa³eczki niefermentuj¹ce Pseudomonas aeruginosa 20 30, 7 Stenotrophomonas maltophila 9 9 13, 8 Acinetobacter baumannii 1 1 1, 5 Ziarenkowce Gram-dodatnie Staphylococcus aureus-mrsa Enterococcus faecalis 1 1 1, 5 Grzyby dro d opodobne Candida albicans nowi³y 92,3% wszystkich drobnoustrojów stwierdzanych w badanym materiale. Izolowane pa³eczki Gram-ujemne przeanalizowano wstêpnie pod k¹tem udzia³u w etiologii szpitalnych zapaleñ p³uc szczepów wielolekoopornych czêsto o nowych mechanizmach plazmidowej i chromosomalnej opornoœci na antybiotyki b-laktamowe [20]. Analiza wzorów opornoœci badanych szczepów uprawdopodobni³a obecnoœæ mutantów z trwa³¹ derepresj¹ chromosomalnych cefalosporynaz (Amp C) wœród klinicznych szczepów z gatunku E. cloacae, S. marcescens i C. freundii. Pozyskanie tego mechanizmu warunkowa³o powy szym gatunkom bakterii opornoœæ na antybiotyki z grupy b-laktamów przy zachowanej przez wiêkszoœæ szczepów wra liwoœci na karbapenemy i cefepim. Ograniczenie przepuszczalnoœci b³ony komórkowej towarzysz¹ce wytwarzaniu b-laktamazy typu Amp C doprowadzi³o do braku wra liwoœci na tê grupê leków zaledwie u pojedynczych szczepów bakterii z gatunku E. cloacae i S. marcescens. Uzyskane wyniki wykaza³y, e powa ne zagro enie dla chorych leczonych w OIT stanowi³y tak e szczepy pa³eczek Gramujemnych z ekspresj¹ plazmidowo kodowanych b-laktamaz o tzw. rozszerzonym spektrum substratowym (extended spectrum b- lactamases, ESBL). Zdolne do hydrolizy oksy-imino-b-laktamów enzymy tej klasy zidentyfikowano u 8 szczepów K. pneumoniae, trzech z gatunku S. marcescens i u jednego szczepu E. coli. Wykazany wysoki udzia³ szczepów K. pneumoniae o aktywnoœci ESBL wskazuje na wa ny i coraz groÿniejszy problem narastania opornoœci wœród bakterii szpitalnych zwi¹zanych z produkcj¹ ESBL. Produkcjê ESBL z uwagi na konsekwencje terapeutyczne uznano za najwa niejszy mechanizm opornoœci na b-laktamy dotycz¹cy pa³eczek z rodziny Enterobacteriaceae. Potwierdzony wysoki odsetek szczepów tych drobnoustrojów opornych na preparaty penicylin z inhibitorami potwierdza coraz czêstsze zjawisko braku pe³nej skutecznoœci hamowania b-laktamaz typu ESBL przez inhibitory [20]. W analizowanym materiale klinicznym pa³eczki gatunku Pseudomonas spp. stanowi³y najczêstszy czynnik patogenny. Powodem wzrastaj¹cego udzia³u tych drobnoustrojów w zaka eniach szpitalnych s¹ minimalne wymagania od ywcze tych bakterii oraz szeroka naturalna i nabyta opornoœæ na leki tak e na antybiotyki ostatniej szansy [1,9]. Narastaj¹c¹ opornoœæ pa³eczek Pseudomonas spp. na karbapenemy warunkuj¹ plazmidowe metalo-enzymy karbapenemazy lub znacznie czêœciej opisywane zmiany w bia³kach porynowych b³ony zewnêtrznej, które u posiadaj¹cych je mutantów tworz¹ barierê przepuszczalnoœci dla antybiotyku [7,12]. W analizowanym materiale zapalenie p³uc wywo³ane przez metycylino-oporne szczepy S. aureus potwierdzono u 4 tj. blisko 12% chorych, u których wykonano badanie mikrobiologiczne. Udzia³ MRSA w zaka eniach szpitalnych szacuje siê nawet do 15%, choæ podkreœla siê znaczne ró nice miêdzy regionami, a nawet oddzia³ami szpitalnymi [6,11,13]. Od ponad lat odnotowywany jest w OIT wzrost zaka eñ bakteriami Gram-dodatnimi. Ta ogólnopolska tendencja mo e byæ poœrednim skutkiem profilaktyki skierowanej przeciw bakteriom Gram-ujemnym [32]. Antybiotykoterapia empiryczna w analizowanym materiale wymaga³a korekty po otrzymaniu antybiogramu u 24% chorych z rozpoznanym szpitalnym zapaleniem p³uc. Zbli ony procent nieadekwatnej antybiotykoterapii empirycznej podaje literatura [23,27,30]. W analizowanym materiale œmiertelnoœæ wœród wszystkich chorych leczonych na OIT wynios³a 23% () chorych a œmiertelnoœæ w grupie ze szpitalnym zapaleniem p³uc wymagaj¹cych mechanicznej wentylacji 41% (14) chorych. U chorych na szpitalne zapalenie p³uc opóÿnienie rozpoczêcia prawid³owego leczenia zwiêksza œmiertelnoœæ nawet do 90% [24]. Z tego powodu zalecane jest stosowanie antybiotyków w oparciu o dane lokalne tj. rzeczywist¹ czêstoœæ wystêpowania bakterii i ich opornoœci, a nie na podstawie zaleceñ ogólnych. Pocz¹tkowa antybiotykoterapia ma fundamentalne znaczenie dla sukcesu terapii. Bardzo wa ne s¹ zatem badania lokalne i regionalne, które gwarantuj¹ optymalizacjê antybiotykoterapii empirycznej. Regularne uaktualnianie danych dotycz¹cych czynników patogenetycznych szpitalnego zapalenia p³uc i ich antybiotykoopornoœci jest dzia³aniem niezbêdnym [8,26]. Ograniczeniem pracy w odniesieniu do aktualnej i szybko zmieniaj¹cej siê antybiotykoopornoœci wystêpuj¹cych na danym 285

Tabela IV Opornoœæ na antybiotyki bakterii G (-) u chorych ze szpitalnym zapaleniem p³uc leczonych na OIT kliniki chirurgicznej w 2006 r. Resistance to antibiotics of gram-negative bacteria that causes hospital-acquired pneumonia among patients treated the ICU surgery clinic in 2006. Antybiotyk P.aeruginosa N=20 K. pneumoniae N= S. marcescens N=4 Liczba[n] i odsetek szczepów E. coli N=4 opornych[%] E. cloacae N=3 P. mirabilis N=2 C.freundii N=2 A. baumannii N=1 Amikacyna 6 30 2 20 0 0 2 66 0 0 0 0 Aztreonam 11 0 0 2 0 x x Cefepim 50 0 0 Cefoperazon/sulbaktam 11 0 0 2 0 Cefotaksym x x 0 0 2 0 x x Cefuroksym x x x x x x 0 0 x x x x Ceftazydym 0 0 2 0 Cyprofloksacyna 2 50 2 66 0 0 Gentamycyna 4 40 0 0 2 66 0 0 0 0 Imipenem/cylastatyna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Meropenem 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Piperacylina 50 9 90 3 0 2 0 Piperacylina/tazobaktam 7 70 0 0 2 0 N - liczba szczepó³ ogó³em oddziale patogenów jest ma³a liczebnoœæ badanej grupy chorych. Wynika ona z ograniczeñ czasowych w jakich powinna byæ prowadzona analiza bakteriologiczna. Najczêœciej polecany do analizy mikrobiologicznej okres czasu to 6 miesiêcy, maksymalny okres jaki mo na poddawaæ takiej analizie to 12 miesiêcy [31]. Informacja mikrobiologiczna, dotycz¹ca rodzaju czynników bakteriologicznych, wystêpuj¹cych na danym oddziale, jak i ich wra liwoœci na antybiotyki jest przydatna przy wyborze pocz¹tkowej terapii empirycznej i jej póÿniejszej modyfikacji. W zaka eniach o ciê kim przebiegu racjonalny wybór antybiotyku zale y od uwzglêdnienia najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego i wiedzy o lokalnej opornoœci na antybiotyki. Taka sytuacja wymaga œcis³ej wspó³pracy z mikrobiologiem, który analizuje wystêpowanie nowych mechanizmów opornoœci i rozprzestrzenianie siê szczepów wieloopornych w œrodowisku szpitalnym [6]. Wyselekcjonowane szczepy wielooporne umownie nazwano patogenami alarmowymi, poniewa próby leczenia zaka eñ zwi¹zanych etiologicznie z flor¹ wielolekooporn¹ czêsto koñcz¹ siê niepowodzeniem podjêtej terapii [5]. Coraz czêœciej lekarz spotyka siê z ca³kowitym brakiem opcji terapeutycznych. W odpowiedzi na tak fataln¹ sytuacjê powsta³ œwiatowy program ratowania skutecznoœci antybiotyków oparty na monitorowaniu poziomu opornoœci najwa niejszych patogenów bakteryjnych cz³owieka, monitorowaniu konsumpcji antybiotyków, wzmocnieniu diagnostyki mikrobiologicznej, opracowaniu i wdra aniu zaleceñ dotycz¹cych antybiotykoterapii empirycznej i profilaktycznej. W Polsce, jak wynika z danych OPTY konsumpcja antybiotyków i opornoœæ szczepów szpitalnych jest najwy - sza w Europie [7,13]. Podstaw¹ zminimalizowania selekcji szczepów opornych jest racjonalna antybiotykoterapia oparta na najczêstszym stosowaniu celowanych antybiotyków o mo liwie najni szym potencjale indukowania opornoœci. Ograniczenie stosowania cyprofloksacyny, ceftazydymu, imipenemu, ampicyliny i tetracykliny mo e wyeliminowaæ szczepy wielooporne w ci¹gu 12 miesiêcy [3]. Jednym ze sposobów ograniczenia zaka eñ szpitalnych mo e byæ wdro enie programu kontroli zaka eñ nadzorowanego przez zespó³ do spraw zaka eñ [22]. Wnioski 1. W terapii zaka eñ szczepami z ekspresj¹ ESBL stwierdzono ograniczon¹ przydatnoœæ preparatów skojarzonych penicylin z inhibitorami b-laktamaz; 2. Najczêstsz¹ przyczynê zaka eñ szpitalnych dolnych dróg oddechowych stanowi³y bakterie Gram-ujemne, w tym P. aeruginosa i K. pneumoniae, bêd¹ce szczepami wieloopornymi; 3. Skutecznoœæ empirycznej antybiotykoterapii w szpitalnym zapaleniu p³uc wynios³a w analizowanym materiale 75,7%. Piœmiennictwo 1. Dzier anowska D.: Antybiotyko-oporne bakterie w szpitalu. Nowa Med. 1997, 16, 18. 2. Dzier anowska D., Krzysztoñ J., Pawiñska A.: Kliniczny podzia³ zaka eñ szpitalnych. [W:] Dzier anowska D., Jeljaszewicz J. Zaka enia szpitalne, Alfamedica press, Bielsko Bia³a, 1999, 676, 157-302. 3. Ewig S., Bauer T., Torres A.: The pulmonary physician in critical care 4: Nosocomial pneumonia. Thorax 2002, 57, 366. 4.Fedyniuk D.: Respiratorowe zapalenie p³uc. [W:] Piro yñski M. (red). Bronchofiberoskopia w oddziale intensywnej terapii. Fundacja na Rzecz Bezpiecznego Znieczulenia, Warszawa, 2002, 142, 7. 5. Fleischer M.: Program kontroli wystêpowania patogenów alarmowych. Zaka enia 2004, 1, 75. 6. Giedrys-Kalemba S.: Ciê kie zaka enia Gram (+). Zaka enia 2004, 3, 20. 7. Grzesiowski P.: Rola rekomendacji i wytycznych w profilaktyce i terapii zaka eñ. Przewodnik Lekarza 2003, 3, 66. 8. Harmanci A., Harmanci Ö., Akova M.: Hospital-acquired pneumonia: challenges and options for diagnosis and treatment. J. Hosp. Infect. 2002, 51, 160. 9. Hryniewicz W.: Problemy opornoœci na antybiotyki u najczêstszych patogenów szpitalnych. Nowa Med. 1998, 11, 3.. Hryniewicz W.: Mikrobiologia kliniczna. Med. Prakt. 1998, 12, 135. 11. Hryniewicz W.: Mikrobiologia kliniczna. Med.Prakt. 2001, 1-2, 175. 12. Hryniewicz W.: Zaka enie uk³adu oddechowego: etiologia, epidemiologia i diagnostyka mikrobiologiczna. Terapia i leki 2003, 2, 5. 13. Hryniewicz W.: Kliniczne znaczenie opornoœci na antybiotyki - mit czy rzeczywistoœæ. Klin. Pediatr. 2003, 11, 304. 14. Jeljaszewicz J.: Wstêp. [W:] Dzier anowska D., Jeljaszewicz J. Zaka enia szpitalne. Alfa-medica press, Bielsko Bia³a, 1999, 676, 7. 15. Juszczyk J.: Zaka enia szpitalne w Polsce (zarys historii). Klinika Chorób ZakaŸnych i Zaka enia Szpitalne 2000, 4, 1, 61. 16. Kanafani Z.A., Kara L., Hayek S., Kanj S.S.: Ventilator-Associated Pneumonia at a tertiary-care center in a developing country: incidence, microbiology, and susceptibility patterns of isolated microorganisms. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2003, 24, 864. 17. Kollef M.H.: Lectures in Hospital Infections Part One: Nosocomial Pneumonia. Science Press Ltd, London, 2003, 30. 18. Kozielski J.: Ciê kie zaka enia szpitalne wywo³ane bakteriami Gram-dodatnimi. Medipress Medical Update Supp. 2004, 2, 5. 19. Lai K.K., Baker S.P., Fontecchio S.A.: Impact of a program of intensive surveillance and interventions targeting ventilated patients in the reduction of ventilator-associated pneumonia and its cost-effectiveness. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2003, 24, 859. 20. Livermore D.: b-lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin. Infect. Dis. 1995, 8, 7. 21. opaciuk U., Semczuk K., Dzier anowska D.: Mikrobiologia zaka eñ szpitalnych. Zaka enia 2002, 1-2, 98. 22. Mamos E.: Lekarze wypadli najgorzej. Zaka enia 2003, 2, 69. 23. Moine P.,Timsit J.F., De Lassence A. et al.: Mortality associated with late-onset pneumonia in the intensive care unit: results of a multi-center cohort study. Intensive Care Med. 2002, 28, 154. 24. Niederman M.S., Craven D.E. (Co-Chairs), Bonten M.J. et al.: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005, 171, 388. 25. Otto T.: Zapalenie p³uc jako zaka enie szpitalne. Pneumonol. Alergol. Pol. 1997, 65, 11-12, 837. 286 A. Kubisz i wsp.

26. Rello J., Paiva J.A., Bavaibar J. et al.: International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001, 120, 9. 27. Sandiumenge A., Diaz E., Bodi M., Rello J.: Therapy of ventilator-associated pneumonia. Intensiv Care Med. 2003, 29, 876. 28. Stefaniuk E.: Postêpowanie w diagnostyce bakteryjnych zaka eñ dolnych dróg oddechowych. Postêpy Mikrobiol. 2006, 45, 67. 29. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Seventeenth Informational Supplement. CLSI M0-S17, 2007, 27, 1. 30. Vallés J., Mesalles E., Mariscal D. et al.: 7-year study of severe hospital-acquired pneumonia requiring ICU admission. Intensive Care Med. 2003, 29, 1981. 31. Zieliñska U.: Zaka enia uk³adu oddechowego, zapalenie p³uc - czynniki etiologiczne i diagnostyka. [W:] Piro yñski M. (red). Bronchofiberoskopia w oddziale intensywnej terapii. Fundacja na Rzecz Bezpiecznego Znieczulenia, Warszawa, 2002, 142, 43. 32. Zieliñska U.: Wybór antybiotyku do terapii empirycznej u chorych leczonych na OIT CMKP z powodu ciê kich zaka eñ na podstawie analizy klinicznej i bakteriologicznej materia³ów zebranych w latach 1998-2000 oraz porównanie z piœmiennictwem. [W:] Jastrzêbski J. (red.). Materia³y z XIII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Anestezjologii i Intensywnej Terapii I Dekady, Fundacja na Rzecz Bezpiecznego Znieczulenia, Popowo, 2003, 236, 27. 287