~07Ao (:~;V1lr'JYhRANSK I\."\ /'~.'F:LO. r",, l N A L :'J,'". >=, '_.,,'. : :",1 h ".. "o..' _'! 2008~04 l 4. 'Nr W~\ spec I ';lti!( ~)r.~r OSWIADCZENIE MAJATKOWE..,pO(jpIS.",~ "'ójta; zastepty wójta, sekretarza gminy,skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 ~~~.~~.~,dniao!:9i:.~!!?/1 (miejscowosc) Uwaga: 1. Osobaskladajacaoswiadczenieobowiazanajest do zgodnegoz prawda,starannegoi zupelnego wypelnieniakazdejz rubryk. 2. Jezeliposzczególnerubrykinieznajdujaw konkretnymprzypadkuzastosowania,nalezywpisac "nie dotyczy". 3. Osobaskladajacaoswiadczenieobowiazanajest okreslic przynaleznoscposzczególnych skladnikówmajatkowych,dochodówi zobowiazando majatkuodrebnegoi majatkuobjetego malzenskawspólnosciamajatkowa. 4. Oswiadczeniemajatkowedotyczymajatkuw krajui za granica. 5. Oswiadczeniemajatkoweobejmujerówniezwierzytelnoscipieniezne. 6. W czescia oswiadczeniazawartesa informacjejawne,w czescib zas informacjeniejawne dotyczaceadresu zamieszkaniaskladajaceg oswiadczenieorazmiejscapolozenianieruchomosci. CZESC A Ja, nizej podpisany(a),..~~j~~..~qt~~.ta, urodzony(a)..l~.~9s.~~r~.q.~.~~~~.~~.~~~.~.~~~~i~:0..~~~~.~..9q()~.~~~..~,.~... fi 'fl.~i'i\" :J" '1In'.~. 'rr':\ ';;fr, '1l.U~t~.D ([~J~ W ~.v.l~~...~.~~i~.rq1::~:vd:t~.:::::::::::::::::::::::::: (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny:,
I. Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:... g.e4..t... srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:... ~..:'). na kwote:... " 1:> t:" 4.t::'"... ~~~;~~.~~~~~~.i~~~;.:: ::::::::..::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::..::S1:e fll:::::::: ::..:::::::::::::::::::::: II. 1. Dom o powierzchni: m2,o wartosci: tytul prawny: ~.(... 2. Mieszkanie o powierzchni:4~~2, o wartosci:~1.q~ tytul prawny:...icl.t..~.~~c... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia:... ::~::~::::::::::::::::::::::::::i.z:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:......... o wartosci:.'.....i......... tytulprawny:..#...s..........0... III. Posiadam udzialy w spólkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: ::::::::::::::::~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:.... u u u u Uuu u u uu. "'..2:"'" u uu uu... u uu u u...u.u IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta akcji: ~....'
. ~~~j~~~~;~~~~;~~~~~;~~~~~.~;~;.~~~~~;;.~.~~~ $5... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... V. Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:... ~... 110... 1......... VI. 1. Prowadzedzialalnosc gospodarcza2(nalezy podac forme prawn: i :rzedmiot ~;lajros~ Lia ~ ~..\.ia i\lr(w.~ji (fol? osobiscle.t.~o Q.1.~..yk t... wspólnie z innymi osobami f\i+f r;p..cr;..4.1..c'~y... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):......... osobiscie..i... wspólnie z innymi osobami... Z tego tytulu osiagnalem(elam)w roku ubieglym dochód w wysokosci:..... VII. 1. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki):... jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):........._... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):......
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... 2. W spóldzielniach:...... jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):...... jestem czlonkiem rady nadzorczep (od kiedy):...... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:...... 3. W fundacjach prowadzacychdzialalnosc gospodarcza:.. ~.~~~~~~. ~~l~.~~;~~.~~~~~~~.~~~.~i.~~~~.: { ~... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):...... ~... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..._... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:...... VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem l.{wot uzyskiwanych z kazdego tytulu:...n,... ~.1OL.H.QD~ 2J.~.~...~~.~.~.1.2.~.~~ y y..~~)?~~_... ~~fl~to~.~ QD Ol,..~~.WDf;:.~J.:.9~~...U?~.~((.~.Q..rkA,(~ l VII'~ WuJ::::~Q(.lf;;;u.2...t..'?>..I{.L.fk~uuHUHH;.qUn;;:;r;;.U.US..::.qAuUH~!1 \)!:(l.~'1 2..J..~ ~1:G>.l.\.\.5.Q.cA..c~2 ~..JI S.~.O TJ() 2 IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji):... 1,......
X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej ~s osc4t ft'f~\i.tqw'loii"""'i"'~i:ijr""""""oo'..u(aottt')wl1... ~~.D...J 4<ylt r.ti!;;:,rj...~~u_.ti ~.~..u;;u... ~ ~..J~~uu'~iTg~atr...~i?;I(~ u.k.~ t...!o.. l~~..'21 Q J..I.~.~~Ii... ~~...Q.\.~.Q1.~. JfP,2i..IA........ CZESCB Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. g.~~)..~l~1ui?~~ XU..humhUUhmhm~ (miejscowosc. data) (podpis) 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.