Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji oraz uczestnictwa w projekcie Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie 1. Podstawowe dane Imię (imiona) Nazwisko PESEL Data urodzenia (w przypadku braku PESEL) 2. Informacje o kandydacie Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Nr telefonu Adres e-mail (jeśli kandydat posiada) 3. Status materialny Jednoosobowe gospodarstwo domowe: Tak Nie Liczba osób w gospodarstwie domowym: łącznie.. w tym liczba dzieci Osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym: kandytat inne osoby dorosłe (jakie?)... dzieci (liczba dzieci)
Dzieci we wspólnym gospodarstwie domowym do 18 r. ż. Wiek: Liczba dzieci: 0-1 rok... 2-6 l.... 7-14 l.... 15-18 l.... Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej np. doświadczajaca przemocy w rodzinie, współuzależniona) 4. Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Zasadnicze zawodowe Średnie Policealne Wyższe Uczę się w.. Tryb nauki: dziennie wieczorowo zaocznie nie dotyczy 5. Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Osoba bezrobotna Osoba bierna zawodowo w tym osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy Osoba zatrudniona
Osoba zakwalifikowana do III profilu pomocy Tak Nie 6. Doświadczenie zawodowe Staż zawodowy: brak do 1 roku 1-5 lat 5-10 lat 10-20 lat powyżej 20 lat 7. Wymogi konieczne uczestnictwa w projekcie. zamieszkanie na terenie dzielnicy Bemowo m. st. Warszawy korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej wiek aktywności zawodowej niskie kompetencje opiekuńczo wychowawcze 8. Inne powody zgłoszenia do projektu uzależnienie od alkoholu, uzależnienie od narkotyków lub innych środków odurzających, współuzależnienie ( w tym DDA) przemoc w rodzinie wsparcie asystenta rodziny korzystanie z POPŻ rodzina wielodzietna samotne rodzicielstwo niepełnosprawność kandydata niepełnosprawność dziecka lub innego członka rodziny bezrobocie i rejestracja w PUP potrzeba wsparcia specjalistycznego (np. psychologicznego) nieumiejętność radzenia sobie z codziennymi problemami niewystarczające kompetencje społeczne inne, jakie?... Powody korzystania ze świadczeń pomocy społecznej (proszę zaznaczyć wszystkie występujące dysfunkcje): ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność
długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietność bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa klęska żywiołowa lub ekologiczna Legitymowanie się orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności Tak Nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi Tak należy podać: znaczny (I grupa) umiarkowany (II grupa) lekki (III grupa) 9. Czy w ocenie pracownika socjalnego klient jest zmotywowany do udziału w projekcie? 10. Uzasadnienie pracownika socjalnego przyjęcia uczestnika do projektu
........... (Miejscowość, data).. (Podpis pracownika socjalnego OPS lub asystenta rodziny) Uwagi Komisji rekrutacyjnej (dotyczące spełnienia/nie spełnienia kryteriów formalnych):. (Miejscowość, data)......