Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR Organ sporządzający sprawozdanie Wojewoda/Samorząd województwa : Adres: Sprawozdanie rzeczowo-finansowe z wykonywania przez samorząd województwa zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej za okres od do Tabela A. Instytucjonalna piecza zastępcza udzielone świadczenia Liczba świadczeń Wydatki w zł ogółem ogółem 1 2 3 4 1. Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne 2. Interwencyjne ośrodki preadopcyjne Liczba świadczeń obliczana jest przez pomnożenie liczby dzieci przez liczbę miesięcy ich przebywania w placówce. W przypadku przebywania dziecka przez niepełny miesiąc należy podać wartość proporcjonalną do okresu przebywania. W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące oraz w przypadku zlecenia innemu podmiotowi zadania prowadzenia regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego na podstawie art. 190 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887, z późn. zm.) wydatki stanowiące kwotę dotacji przyznanej podmiotowi realizującemu zadanie. Niepotrzebne skreślić.
Tabela B. Instytucjonalna piecza zastępcza placówki, zatrudnienie Liczba placówek Przeciętna liczba miejsc Przeciętna liczba umieszczonych dzieci Liczba osób zatrudnionych ogółem w tym zajmujących się opieką i wychowaniem 1 2 3 4 5 6 7 1. Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne: 1.1. w tym prowadzone na zlecenie samorządu województwa 2. Interwencyjne ośrodki preadopcyjne 2.1. w tym prowadzone na zlecenie samorządu województwa Przeciętną liczbę miejsc w placówkach opiekuńczo-terapeutycznych i interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych oblicza się, dzieląc sumę liczby miejsc w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednego miejsca. Przeciętną liczbę dzieci umieszczonych w placówkach opiekuńczo-terapeutycznych i interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby. Tabela C. Dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej Liczba dzieci regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne interwencyjne ośrodki preadopcyjne 1 2 3 4 1. Dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej w wieku : 1.1. poniżej 1 roku 1.2. od 1 roku do 3 lat x
1.3. 4 6 lat x 1.4. 7 13 lat x 1.5. 14 17 lat x 1.6. 18 24 lat x 2. Dzieci umieszczone w pieczy zastępczej, z tego na skutek : 2.1. sieroctwa 2.2. półsieroctwa 2.3. uzależnienia rodziców, w tym: 2.3.1. od alkoholu 2.4. przemocy w rodzinie 2.5. bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych 2.6. niepełnosprawności co najmniej jednego z rodziców 2.7. długotrwałej lub ciężkiej choroby co najmniej jednego z rodziców 2.8. ubóstwa 2.9. bezrobocia 2.10. nieodpowiednich warunków mieszkaniowych 2.11. pobytu za granicą co najmniej jednego z rodziców (praca zarobkowa) 2.12. inne 3. Dzieci cudzoziemców 4. Małoletnie matki Liczbę dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej wykazuje się łącznie z dziećmi cudzoziemców oraz nieletnimi matkami. W wierszach 2 2.12 każde dziecko wykazuje się tylko w jednym wierszu. Dotyczy to wszystkich dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej.
Tabela D. Napływ dzieci do instytucjonalnej pieczy zastępczej Liczba dzieci regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne interwencyjne ośrodki preadopcyjne 1 2 3 4 1. Liczba dzieci do 18 roku życia umieszczonych w instytucjonalnej pieczy zastępczej, z tego: 1.1. z rodziny naturalnej 1.2. z rodzinnej pieczy zastępczej 1.3. z instytucjonalnej pieczy zastępczej 1.4. inne Tabela E. Odpływ dzieci z instytucjonalnej pieczy zastępczej Liczba dzieci regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne interwencyjne ośrodki preadopcyjne 1 2 3 4 1. Dzieci do 18 roku życia, które: 1.1. powróciły do rodziny naturalnej 1.2. zostały umieszczone w rodzinnej pieczy zastępczej 1.3. zostały umieszczone w instytucjonalnej pieczy zastępczej 1.4. zostały przysposobione
1.5. inne 2. Dzieci powyżej 18 roku życia, które: x 2.1. powróciły do rodziny naturalnej x 2.2. założyły własne gospodarstwo domowe x 2.3. wyjechały za granicę x 2.4. inne x Tabela F. Okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej umieszczone w pieczy zastępczej ogółem do 3 miesięcy Liczba dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej powyżej 3 do 6 miesięcy powyżej 6 do 12 miesięcy powyżej 1 roku do 2 lat powyżej 2 lat do 3 lat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Regionalne placówki opiekuńczo- -terapeutyczne 2. Interwencyjne ośrodki preadopcyjne x x x powyżej 3 lat Tabela G. Informacja statystyczna na temat działalności ośrodków adopcyjnych Liczba 1 2 3 1. Ośrodki adopcyjne 1.1. prowadzone przez samorząd województwa 1.2. prowadzone przez podmiot na zlecenie samorządu województwa
2. Poradnictwo prowadzone przez ośrodki adopcyjne dla: 2.1. rodzin przysposabiających 2.2. osób przysposabiających niepozostających w związku małżeńskim 2.3. rodzin naturalnych 3. Szkolenia prowadzone przez ośrodki adopcyjne dla kandydatów na rodziny przysposabiające 4. Posiedzenia w sprawie okresowej oceny sytuacji dziecka, w tym: 4.1. dzieci, których sprawy były przedmiotem posiedzeń 5. Opinia kwalifikacyjna dla kandydata do przysposobienia dziecka, w tym: 5.1. kandydata niepozostającego w związku małżeńskim 6. Kwalifikacja dziecka do przysposobienia 7. Dzieci, w stosunku do których złożono wniosek o przysposobienie do sądu 8. Dzieci przysposobione w przysposobieniu krajowym, w tym: 8.1. dzieci przysposobione zakwalifikowane uprzednio do przysposobienia przez ośrodek adopcyjny działający na terenie województwa 8.2. dzieci przysposobione zakwalifikowane uprzednio do przysposobienia przez ośrodek adopcyjny działający na terenie województwa, zgłoszone do wojewódzkiego banku danych 8.3. dzieci przysposobione przez osoby wskazane w art. 170 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej 8.4. dzieci przysposobione przez osoby wskazane w art. 170 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej 8.5. dzieci przysposobione przez rodziny lub osoby przysposabiające niepozostające w związku małżeńskim, inne niż wskazane w art. 170 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, które wcześniej przysposobiły rodzeństwo dziecka
9. Dzieci przysposobione zakwalifikowane uprzednio do przysposobienia przez ośrodek adopcyjny działający na terenie innego województwa 10. Dzieci przysposobione w przysposobieniu międzynarodowym 3) 3) 11. Wsparcie psychologiczno-pedagogiczne w postępowaniu postadopcyjnym Należy wykazać liczbę osób przeszkolonych, w tym oboje małżonków oraz osoby przysposabiające niepozostające w związku małżeńskim. Dzieci przysposobione wykazywane są w województwie, na którego terenie zakwalifikowano dziecko do przysposobienia. Dzieci przysposobione wykazywane są w województwie, na terenie którego działają ośrodki upoważnione do współpracy z organami centralnymi innych państw lub z licencjonowanymi przez rządy innych państw organizacjami lub ośrodkami adopcyjnymi. Tabela H. Informacja o dzieciach przysposobionych Liczba dzieci 1 2 3 Dzieci przysposobione, 1. z tego w wieku: 1.1. poniżej 1 roku 1.2. od 1 roku do 4 lat 1.3. od 5 do 9 lat 1.4. 10 i więcej lat 2. Dzieci przysposobione, z tego: 2.1. dziewczęta 2.2. chłopcy 3. 4. Dzieci przysposobione z orzeczeniem o niepełnosprawności Dzieci według miejsca pobytu przed przysposobieniem, w tym: 4.1. w pieczy instytucjonalnej 4.2. w rodzinnej pieczy zastępczej 4.3. w rodzinie biologicznej Wykazuje się dzieci, których procedura adopcyjna zakończyła się prawomocnym postanowieniem sądu.
Tabela I. Informacja finansowa na temat działalności ośrodków adopcyjnych Kwota w zł 1 2 3 1. Wysokość planowanych w danym roku wydatków z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych 2. Otrzymana z budżetu państwa w danym okresie sprawozdawczym dotacja na organizowanie i prowadzenie ośrodków adopcyjnych 3. Wydatki na obsługę zadania z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych, w tym: 3.1. wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi 3.2. wydatki inwestycyjne 3.3. wydatki administracyjne 3.4. wydatki związane z obsługą wojewódzkiego banku danych 4. Wydatki na obsługę zadania z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych sfinansowane z dotacji z budżetu państwa Wydatki administracyjne obejmują np. wydatki poniesione na energię, czynsz, wywóz śmieci, materiały biurowe i inne wyposażenie, opłaty pocztowe, telekomunikacyjne. Wykazuje się wyłącznie wydatki związane z realizacją zadania związanego z prowadzeniem wojewódzkiego banku danych.
Osoba sporządzająca sprawozdanie imię i nazwisko: telefon: e-mail: podpis: data: Objaśnienia: 1. Sprawozdanie sporządza się według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego. 2. Sprawozdanie sporządza się metodą kasową ujmuje się wydatki faktycznie poniesione i liczbę rzeczywiście wypłaconych świadczeń. 3. W tabeli C, w przypadku kilku towarzyszących sobie przyczyn umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej, należy uwzględnić czynnik, który miał największy wpływ. 4. W tabeli F w wierszach uwzględnia się bieżące miejsce przebywania dziecka na koniec okresu sprawozdawczego, natomiast w kolumnach cały okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej. 5. W tabeli I wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi oznaczają wydatki ponoszone przez pracodawcę i przez pracownika. 6. We wszystkich tabelach poszczególne pola wypełnia się wartościami liczbowymi. Gdy dane zjawisko nie występuje, w odpowiednich polach wpisuje się wartość 0. Pól oznaczonych znakiem x nie wypełnia się. 7. Użyte w sprawozdaniu sformułowanie w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast z tego" oznacza sumę zupełną.