WZÓR KARTA POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ



Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE NR 53 KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI. z dnia 6 października 2014 r.

30 ZARZĄDZENIE NR 428 KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI

Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji zarządza się, co następuje:

Stres w pracy negocjatora. Wydział Psychologów Policyjnych KGP

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń

REGULAMIN AKADEMICKIEJ PORADNI PSYCHOLOGICZNEJ. Rozdział I. Postanowienia ogólne

Ewidencja pracy socjalnej za okres od 15 czerwca do 31 grudnia 2009 roku

Standard interwencji kryzysowej. Praca ze standardem

Program promocji zdrowia psychicznego

Program promocji zdrowia psychicznego

Rodzicu, potrzebujesz porady, wsparcia, informacji? (na skróty)

Rodzicu, potrzebujesz porady, wsparcia, informacji? (na skróty)

Wzór... SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR...

SPIS ZAŁĄCZNIKÓW: Nr 1 Wzór certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień Nr 2 Wzór certyfikatu instruktora terapii uzależnień Nr 3 Wzór wniosku o

I. PORADNICTWO PRAWNE

Lista jednostek nieodpłatnego poradnictwa działających na obszarze Powiatu Puckiego

Sprawozdanie z działalności Punktu Pomocy Kryzysowej przy Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Trzciance za rok porad 283 osoby

Egzamin oficerski w Wyższej Szkole Policji w Szczytnie (w dniach 6-7 listopada 2013 r.)

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ

EGZAMIN OFICERSKI (TERMIN PODSTAWOWY)

LISTA JEDNOSTEK NIEODPŁATNEGO PORADNICTWA DZIAŁAJĄCYCH NA OBSZARZE POWIATU PUCKIEGO

Program Profilaktyczny Gimnazjum w Dziadowej Kłodzie

Regulamin Punktu Interwencji Kryzysowej przy Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu. Rozdział I Postanowienia ogólne

Program promocji zdrowia psychicznego

Przedstawiamy listę jednostek. Lp. Nazwa jednostki. Dane teleadresowe jednostki

PROTOKÓŁ KONTROLI PROBLEMOWEJ

Oferta Zespołu ds. Młodzieży rok szkolny 2015/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia

WYŻSZA SZKOŁA PEDAGOGICZNA TWP W WARSZAWIE

1. Przewodniczący Zespołu wyznacza termin rozmowy kwalifikacyjnej.

DECYZJA NR 348 KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI. z dnia 22 listopada 2011 r.

Ogólnopolskie Telefony Zaufania

Wykaz instytucji działających w zakresie pomocy społecznej i zdrowia udzielających pomocy mieszkańcom Suwałk

1 Wprowadza się Regulamin organizacji pracy Punktu Interwencji Kryzysowej w Sandomierzu stanowiący załącznik Nr 1 do zarządzenia.

mgr Agata Kołodziejczyk-Stryjek

1) Rozpoznanie i ustalenie potrzeb w zakresie pomocy psychologicznej uczestników

Opis zakresu działania, udzielanej pomocy. L.P. Powiat Nazwa jednostki Adres Tel oraz Dni i godziny pracy ośrodka interwencji kryzysowej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 3 listopada 2011 r.

Kwestionariusz rekrutacyjny

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Koninie. Masz problem NAPISZ.

KLUB INTEGRACJI SPOŁECZNEJ ANKIETA REKRUTACYJNA UCZESTNIK

Zielona Góra, r.

PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI

Pośrednie formy opieki psychiatrycznej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 2 sierpnia 2005 r. w sprawie specjalizacji w zawodzie pracownik socjalny

Sprawozdanie z realizacji Gminnego Programu Przeciwdziałania Przemocy i Ochrony Ofiar w Rodzinie w Gminie Krapkowice w 2015 roku.

DIAGNOZA I CO DALEJ? Hanna Wiśniewska-Śliwińska

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY UWAGA! KWESTIONARIUSZ NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM (nie dotyczy części A pkt 18)

Standardy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W GMINIE ZARSZYN NA ROK 2015

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 4 czerwca 2010 r.

DECYZJA NR 259 KOMENDANTA GŁÓWNEGO STRAŻY GRANICZNEJ. z dnia 12 października 2016 r.

Regulamin wewnętrzny Ośrodka Interwencji Kryzysowej przy Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Inowrocławiu

PROGRAM OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO DLA GMINY PAKOŚĆ na lata

Sprawozdanie z realizacji Gminnego Programu Przeciwdziałania Przemocy i Ochrony Ofiar w Rodzinie w Gminie Krapkowice w 2016 roku.

Wsparcie osób z zaburzeniami psychicznymi w systemie pomocy społecznej na terenie Powiatu Tarnogórskiego

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

REGULAMIN KORZYSTANIA Z BEZPŁATNEJ PORADNI INTERNETOWEJ W ZAKRESIE PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

Pomoc- ważne adresy: Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 8 ul. Stępińska 6/8, Warszawa tel./fax (0-22) PSYCHOLOG SZKOLNY

Sprawcy przestępstw przemocy w rodzinie

w sprawie adaptacji zawodowej policjantów w służbie przygotowawczej

w Proszowicach OFERTA W DZIEDZINIE PSYCHOEDUKACJI, PROFILAKTYKI, DIAGNOZY I TERAPII

ROK SZKOLNY 2016/2017 Zespół Szkół im. Józefa Warszewicza w Prószkowie Komenda Miejska Policji w Opolu Powiat Opolski

OFERTA PORADNI PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ W PROSZOWICACH W DZIEDZINIE PSYCHOEDUKACJI I PROFILAKTYKI I TERAPII

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE na lata

WARUNKI WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW

Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie Akademia Bezpieczny Dom

PROJEKT SOCJALNY. Tytuł projektu: ZESPÓŁ PREWENCYJNY. I. Cel główny projektu, podstawy prawne

PLAN PRACY PSYCHOLOGA SZKOLNEGO ROK SZKOLNY 2014/2015

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 19 czerwca 2007 r.

ROCZNE SPRAWOZDANIE SŁUŻBY MEDYCYNY PRACY W SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ ZA ROK 2012

PROGRAM PROFILAKTYKI GIMNAZJUM IM. WŁADYSŁAWA CIASIA W ZESPOLE SZKÓŁ W REGNOWIE NA ROK SZKOLNY 2012/2013

TYCH PROBLEMEM PRZEMOCY DOMOWEJ REALIZOWANY W KLUBIE INTEGRACJI SPOŁECZNEJ MIEJSKIEGO O

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

w Legnicy Sprawozdanie z działalności Ośrodka Interwencji Kryzysowej przy Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy za 2013 rok

Psychologia kliniczna i zdrowia Program studiów jednolitych dla licencjatów i magistrów tryb niestacjonarny

Rekrutacja w roku akademickim 2015/2016

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Ośrodka Interwencji Kryzysowej

Sprawozdanie z realizacji Miejskiego Systemu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na terenie Miasta Ruda Śląska za rok 2009

ZAKRES PRZEDMIOTOWY PROGRAMU SZKOLENIOWEGO

Załącznik nr 1 do Specyfikacji. tel faks ops@rzekun.

ROZEZNANIE CENOWE na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

w Dziale Metodycznym, Pomocy Środowiskowej i Rodziny KA /19

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 IM. KS. PPŁK. JÓZEFA WRYCZY W TUCHOLI PROGRAM BEZPIECZNA I PRZYJAZNA SZKOŁA

ADRESACI SZKOLEŃ : ORGANIZACJA SZKOLEŃ: 24 h ( 4 zjazdy x 6 h) 2 ZJAZDY (2-dniowe: piątek/ sobota) I PROPOZYCJA. 1 ZJAZD (piątek/ sobota)

U C H W A Ł A Nr LVIII/81/2014 Rady Gminy Bodzechów z dnia 7 listopada 2014 roku

KOMENDA GŁÓWNA PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ BIURO SZKOLENIA

Aktualizacja regulaminu mieszkania wspomagano- treningowego w Mieście Poznań. Rozdział I Postanowienia ogólne

Szczegółowy opis i zakres przedmiotu zamówienia

SPRAWOZDANIE MIEJSKIEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA ZA 2013 ROK

UCHWAŁA Nr XXIV/353/2013 Rady Powiatu w Aleksandrowie Kujawskim z dnia 26 kwietnia 2013r.

Spis treści Wprowadzenie MIEJSCE PSYCHOLOGII W BADANIACH NAD PROKREACJA Rozdział 1 Biologiczne, kulturowe i społeczne aspekty prokreacji...

FORMULARZ REKRUTACYJNY

WYDZIAŁ PSYCHOLOGII SWPS WARSZAWA: SPIS MODUŁÓW DYDAKTYCZNYCH TRYB NIESTACJONARNY

HARMONOGRAM REALIZACJI PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE PRZEMOC KRADNIE ŻYCIE PRZEZ MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W NOWYM SĄCZU

Transkrypt:

załącznik nr 1.. (miejscowość) (data) Lp. 1). KARTA POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ 1. Rodzaj udzielonej pomocy psychologicznej 2). 2. Data udzielenia pomocy psychologicznej... 3. Informacje dotyczące policjanta albo pracownika, któremu udzielono pomocy psychologicznej: 1) imię i nazwisko ; 2) rok urodzenia ; 3) nazwa komórki organizacyjnej jednostki organizacyjnej Policji, w której pełni służbę albo jest zatrudniony ; 4) numer telefonu. 4. Pomoc psychologiczna udzielona: 1) na wniosek... ; 1) Liczba porządkowa z rejestru policjantów lub pracowników, którym udzielono porady psychologicznej, wobec których podjęto interwencję kryzysową lub prowadzono psychoterapię. 2) Porada psychologiczna albo interwencja kryzysowa.

2) z własnej inicjatywy psychologa policyjnego.... 5. Opis problemu psychologicznego i działań podjętych przez psychologa policyjnego.......... pieczątka i podpis psychologa policyjnego

załącznik nr 2 KARTA SESJI GRUPOWEGO ODREAGOWANIA PSYCHICZNEGO LUB GRUPY WSPARCIA 1. Data sesji. 2. Miejsce przeprowadzenia sesji 3. Lista uczestników sesji 1) : 1..... 2. 3. 4. 4. Przyczyna prowadzenia grupowego odreagowania psychicznego lub cel funkcjonowania grupy wsparcia:. 5. Opis przebiegu sesji 2) 6. Wnioski psychologa policyjnego podpis psychologa policyjnego 1) Podać: imię i nazwisko, rok urodzenia, nazwę komórki organizacyjnej i jednostki organizacyjnej Policji, w której policjant lub pracownik odpowiednio pełni służbę lub jest zatrudniony, numer telefonu. 2) Opisać poruszane problemy oraz podać inne istotne informacje.

załącznik nr 3 REJESTR PIERWSZEJ POMOCY EMOCJONALNEJ

(miejscowość) załącznik nr 4 (data) KARTA PSYCHOTERAPII 1. Data sesji:... 2. Forma psychoterapii 1)... 3. Dane dotyczące policjanta lub pracownika 2)..... 4. Przebieg sesji:......... 1) pieczątka i podpis psychologa policyjnego Indywidualna lub grupowa. 2) Imię i nazwisko, rok urodzenia, nazwa komórki organizacyjnej i jednostki organizacyjnej Policji, w której policjant lub pracownik odpowiednio pełni służbę lub jest zatrudniony, numer telefonu, liczba porządkowa z rejestru policjantów lub pracowników, którym udzielono porady psychologicznej, wobec których podjęto interwencję kryzysową lub prowadzono psychoterapię.

załącznik nr 5 REJESTR POLICJANTÓW LUB PRACOWNIKÓW, KTÓRYM UDZIELONO PORADY PSYCHOLOGICZNEJ, WOBEC KTÓRYCH PODJĘTO INTERWENCJĘ KRYZYSOWĄ LUB PROWADZONO PSYCHOTERAPIĘ 1) Wpisać status podmiotu opieki psychologicznej (policjant albo pracownik).

załącznik nr 6... (miejscowość) (data) PSYCHOLOGICZNA ANALIZA SAMOBÓJSTWA LUB USIŁOWANIA SAMOBÓJSTWA PRZEZ POLICJANTA LUB PRACOWNIKA 1. Informacje dotyczące policjanta lub pracownika, który popełnił samobójstwo lub usiłował je popełnić: 1) płeć...; 2) rok urodzenia...; 3) stan cywilny...; 4) wykształcenie...; 5) stopień policyjny...; 6) staż służby albo pracy...; 7) stanowisko...; 8) rodzaj służby 2. Data i godzina popełnienia samobójstwa lub jego usiłowania... 3. Miejsce popełnienia samobójstwa lub jego usiłowania (np. mieszkanie, miejsce pracy, miejsce publiczne)... 4. Sposób popełnienia samobójstwa lub jego usiłowania 5. Opis materiału wykorzystanego do sporządzenia analizy: 1) wyniki badania psychologicznego oraz wyniki testu psychologicznego, a także inne niezbędne, dostępne informacje, w tym informacje uzyskane od współpracowników, przełożonych lub rodziny itp..................... 2) ustalenia: a) czy w jednostce organizacyjnej Policji, w której policjant pełnił służbę lub był zatrudniony pracownik, odbywały się dyżury psychologa policyjnego? tak 1) nie 1)

b) czy policjant lub pracownik korzystał z pomocy psychologicznej lub psychoterapii? tak 1) nie 1) Jeśli tak, należy podać, w jakiej formie i w jakim terminie....... c) czy psycholog policyjny posiadał informacje o problemie policjanta lub pracownika? tak 1) nie 1) Jeśli tak, należy podać czego problem ten dotyczył.. (np. problem osobisty, zawodowy, związany z nadużywaniem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych) d) czy w jednostce organizacyjnej Policji, w której policjant pełnił służbę lub był zatrudniony pracownik, prowadzone było lokalne doskonalenie zawodowe z zakresu psychoedukacji? tak 1) nie 1) Jeśli tak, należy podać zakres tego doskonalenia zawodowego i jego termin.... 6. Obszary poddane analizie: 1) okoliczności popełnienia samobójstwa lub jego usiłowania...... (należy podać informacje dotyczące istotnych okoliczności popełnienia samobójstwa lub jego usiłowania, np. pozostawanie pod wpływem alkoholu lub innego środka psychoaktywnego, pełnienie służby albo wykonywanie pracy lub obecność innych osób); 2) fakty dotyczące okresu bezpośrednio poprzedzającego samobójstwo lub jego usiłowanie.... (należy podać istotne fakty z życia policjanta lub pracownika oraz opisać jego reakcje dezadaptacyjne, jeżeli są znane psychologowi policyjnemu); 3) ogólna sytuacja życiowa policjanta lub pracownika...... (należy ogólnie określić warunki socjalne i bytowe oraz sytuację osobistą, rodzinną i finansową); 4) portret psychologiczny policjanta lub pracownika, który popełnił samobójstwo lub usiłował je popełnić...... (należy określić typowe sposoby reagowania, radzenia sobie w trudnych sytuacjach oraz ze stresem, opisać relacje z innymi ludźmi, w tym w miejscu służby lub pracy, a także ocenić stosunek policjanta lub pracownika do obowiązków służbowych);

7. Odtworzenie prawdopodobnego ciągu przyczynowo-skutkowego samobójstwa lub jego usiłowania oraz prawdopodobnego przebiegu zdarzeń.... (należy uwzględnić uwarunkowania sytuacyjne i społeczne popełnienia przez policjanta lub pracownika samobójstwa lub jego usiłowania oraz uwarunkowania osobowościowe policjanta lub pracownika); 8. Wnioski końcowe... pieczątka i podpis psychologa policyjnego pieczątka i podpis kierownika komórki właściwej w sprawach psychologii, w której sporządzono analizę 1) Niepotrzebne skreślić.

załącznik nr 7 REJESTR WYKONANYCH ZADAŃ Z ZAKRESU PSYCHOLOGII ZARZĄDZANIA ZASOBAMI LUDZKIMI

załącznik nr 8. (miejscowość) (data) KARTA DORADZTWA 1. Data spotkania... 2. Dane dotyczące policjanta lub pracownika 1)...... 3. Przebieg spotkania.................................... pieczątka i podpis psychologa policyjnego 1) Imię i nazwisko, stanowisko, nazwa komórki organizacyjnej jednostki organizacyjnej Policji, w której policjant lub pracownik odpowiednio pełni służbę lub jest zatrudniony.

załącznik nr 9. REJESTR UDZIELONEJ PRZEZ PSYCHOLOGA POLICYJNEGO POMOCY W CZYNNOŚCIACH OPERACYJNO-ROZPOZNAWCZYCH, DOCHODZENIOWO-ŚLEDCZYCH LUB ADMINISTRACYJNO-PORZĄDKOWYCH 1) Należy wpisać właściwą kategorię: operacyjno-rozpoznawcze, dochodzeniowo-śledcze lub administracyjno-porządkowe.