Załącznik Nr 1 do Zasad udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w przedmioty Numer sprawy: PCPR 2019 ortopedyczne i środki pomocnicze dla osoby niepełnosprawnej. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne Dane Wnioskodawcy i środki pomocnicze dla osoby niepełnosprawnej Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania Numer telefonu.. Adres e-mail.. PESEL. Stopień niepełnosprawności (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). Znaczny stopień niepełnosprawności ( pierwsza grupa ) Umiarkowany stopień niepełnosprawności ( druga grupa ) Lekki stopień niepełnosprawności ( trzecia grupa ) Dziecko do 16 lat z orzeczoną niepełnosprawnością Główna dysfunkcja najbardziej utrudniająca funkcjonowanie. (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu i /lub mowy Upośledzenie umysłowe Całościowe zaburzenie rozwoju ( w tym autyzm, zespół Aspergera, itd.) Epilepsja Inne, jakie: Sytuacja na rynku pracy (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). Uczę się/studiuję Pracuję Pracuje i studiuję/ uczę się Jestem bezrobotny/a, zarejestrowany/a w urzędzie pracy Jestem poszukujący/a pracy zarejestrowany/a w urzędzie Jestem nieaktywny/a zawodowo/ nie poszukuję pracy
Poziom wykształcenia (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu ). W przypadku wskazania szkoły ponadgimnazjalnej i studiów licencjackich, proszę podkreślić ukończoną szkołę). Brak wykształcenia ( nie uczęszczał do szkoły) Podstawowe Gimnazjalne ( w tym: liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) Ponadgimnazjalne Policealne Studia licencjackie (w tym: inżynier, licencjat) Studia magisterskie Studia podyplomowe Studia doktoranckie Inne, jakie : Dochody i liczba członków gospodarstwa domowego. (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) Oświadczam, że: prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje następująca liczba osób. Razem dochód w gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Średni miesięczny dochód na osobę (kwotę powyżej podzielić przez liczbę osób w gospodarstwie domowym) zł zł Dane Przedstawiciela Ustawowego ( dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekuna Prawnego lub Pełnomocnika (wypełnić jeżeli dotyczy). Imię i nazwisko. Adres zamieszkania... Numer telefonu.. Adres e- mail.. PESEL Informacje o przedmiotach ortopedycznych/lub środkach pomocniczych. Jaki/e przedmioty ortopedyczne i/lub środki pomocnicze zostały zakupione?
Jakie efekty przyniesie korzystanie z zakupionych przedmiotów ortopedycznych/środków pomocniczych? (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu i podać wyjaśnienie) Większa samodzielność w wykonywaniu czynności życia codziennego Całkowita samodzielność Wnioskodawcy w wykonywaniu czynności życia codziennego Zwiększenie możliwości udziału Wnioskodawcy w życiu społecznym poza miejscem zamieszkania rozumianym jako mieszkanie/dom Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób korzystanie z zakupionych przedmiotów ortopedycznych/ środków pomocniczych zwiększy szansę na aktywizację społeczną: Zwiększenie szans Wnioskodawcy na aktywizację zawodową / na utrzymanie aktywności zawodowej. Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób korzystanie z zakupionych przedmiotów ortopedycznych/ środków pomocniczych zwiększy szansę na aktywizację zawodową/na utrzymanie aktywności zawodowej: Inne efekty (proszę określić jakie):...... Specyfikacja kosztowa przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. L.p Nr faktury/ kopii zlecenia 1. Wypełnia Wnioskujący Wypełnia organ ( PCPR ) Nazwa towaru Wartość Refundacja NFZ Udział Wnioskodawcy Wysokość dofinansowa nia PFRON 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. Razem kwota dofinansowania do wypłaty: Sposób przekazania dofinansowania: Dofinansowanie proszę przekazać (właściwe zaznaczyć): Upoważniam Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu do przekazania moich należności na rachunek osobisty w banku... Numer rachunku bankowego. Na rachunek bankowy sprzedawcy. Odbiór w Kasie Starostwa Powiatowego w Grójcu. Oświadczenia Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane we wniosku o dofinansowanie oraz w załącznikach są prawdziwe. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że nie byłam/em w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam, że zobowiązuję się do udziału w ewaluacji efektów jakie przyniesie korzystanie z przedmiotów/ środków których dotyczy wniosek. Wypełnia Pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu.... data i podpis Wnioskodawcy Data wpływu wniosku do PCPR... Pieczęć i podpis Pracownika PCPR
Do wniosku należy załączyć : 1. Kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby o której mowa w art. 62 ust. 3 tej ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał do wglądu). 2. Kopię pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 3. Fakturę określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotą udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup. 4. Potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zadanie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze albo kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia do realizacji.
.. (Imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, data) KLAUZULA INFORMACYJNA Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu, reprezentowane przez Dyrektora, ul. Laskowa 4A, 05-600 Grójec, telefon kontaktowy: 48 664-28-30. 2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Panem Łukaszem Kalinowskim pod adresem e-mail: lukasz.kalinowski@cbi24.pl. 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. 4. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych; cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. czytelny podpis Wnioskodawcy
Karta weryfikacji formalnej wniosku o dofinansowanie zakupu przedmiotów ortopedycznych i/lub środków pomocniczych dla osoby niepełnosprawnej. Wypełnia pracownik instytucji: Czy wniosek został podpisany przez osobę uprawnioną? Czy zadeklarowany przeciętny dochód za ostatnie 3 miesiące przekracza: 50 % przeciętnego wynagrodzenia za osobę we wspólnym gospodarstwie domowym wnioskodawcy 65% przeciętnego wynagrodzenia jeśli wnioskodawca jest osobą samotną Czy do wniosku załączono wszystkie wymagane załączniki? Tak Nie Adnotacje osoby sprawdzającej Wynik weryfikacji: Wniosek poprawny Wniosek niekompletny, wymaga uzupełnienia Wniosek odrzucony (proszę wpisać powód odrzucenia wniosku ):.. Wniosek pozostawiony bez rozpatrzenia w związku z nie uzupełnieniem wniosku w wyznaczonym terminie Data Podpis Pracownika PCPR