Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego UWAGA! Na podstawie informacji zawartych w kwestionariuszu zostanie ustalona forma zakres działań w czasie studiów, nakierowanych na niepełnosprawnego studenta. Prosimy więc o rzetelne wypełnienie kwestionariusza i podawanie informacji zgodnych z prawdą. I. Dane personalne 1. Imię i nazwisko... 2. Data urodzenia... 3. Adres zamieszkania...... 4. Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny, niŝ adres zamieszkania)...... 5.Telefon kontaktowy telefon+nr kierunkowy... telefon komórkowy... e-mail... 5. System ukończenia szkoły średniej: - indywidualny tok kształcenia - szkoła ogólnodostępna - ośrodek szkolno-wychowawczy (gdzie?)... - inna (jaka?)... 6. Wybrany kierunek studiów... II. Dane dotyczące niepełnosprawności 1. Typ niepełnosprawności Dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu słuchu Dysfunkcja narządu wzroku Choroba przewlekła (jaka?)... Ogólny stan zdrowia (opisać rodzaj schorzenia)......... 2. Wiek, w którym nastąpiła niepełnosprawność...... 3. Przyczyna niepełnosprawności: Choroba Wada wrodzona Wypadek Inne (jakie?)...
4. Stopień niepełnosprawności/grupa inwalidzka Lekki Umiarkowany Znaczny - Grupa I - Grupa II Grupa III 5. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: Stałe Czasowe (do kiedy?)... 6. Opieka medyczna, której podlega kandydat: Stała Okresowa Ŝadna 7. Kuracja lekowa Stała (jakie leki?)... Okresowa (jakie leki?)... Brak 8. Czy uczestniczyłeś w zajęciach rekreacji ruchowej? Jeśli tak to w jakich? 9. Jaka formą aktywności ruchowej jesteś zainteresowany? - zajęcia na pływalni - tenis stołowy - trening ogólnokondycyjny - inne ( jakie ) UpowaŜniam PWSZ w Kaliszu do przetwarzania moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133, poz.883)...... data i podpis
III. Osoba niepełnosprawna ruchowo 1. Rodzaj niepełnosprawności... 2. Sposób poruszania się: Bez dodatkowego oprzyrządowania O kulach Z balkonikiem Na wózku inwalidzkim 3. Chodzenie sprawia mi trudność: a) Tak - poza budynkami - w budynkach b) Nie 4. Samodzielnie poruszam się za pomocą kul, balkonika, wózka: Poza budynkami W budynkach Nie poruszam się samodzielnie (potrzebuję pomocy innych osób) 5. Dotychczasowa rehabilitacja: w domu systematycznie: nie w ośrodku rehabilitacyjnym systematycznie: / nie 6. Forma rehabilitacji: - ćwiczenia - ćwiczenia na sprzęcie rehabilitacyjnym - uprawianie sportu (jakiego?)... - inna (jaka?)... Ŝadna
7. Czy potrafi Pan/Pani samodzielnie: Umyć się / nie Ubrać się / nie Skorzystać z toalety / nie Przygotować posiłek tak / nie Posprzątać tak / nie 8. MoŜliwość samodzielnego sporządzania notatek: tak / nie UpowaŜniam PWSZ w Kaliszu do przetwarzania moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133, poz.883)... data i podpis
IV. Osoba z uszkodzonym narządem słuchu 1. Jest Pan/Pani osobą: słyszącą dosłyszącą (stopień uszkodzenia słuchu)... 2. Czy korzysta Pan/Pani z aparatu słuchowego? (od kiedy?)... 3. Czy korzysta Pan/Pani z innych środków technicznych (np.: mikroport, pętla induktofoniczna itp.) (z jakich?)... nie 4. Czy czyta Pan/Pani z ruchu warg: 5. Czy porozumiewa się Pan/Pani werbalnie? 6. Czy potrzebuje Pan/Pani tłumacza języka migowego: na zajęciach na egzaminie wstępnym nie 7. Inne uwagi......... UpowaŜniam PWSZ w Kaliszu do przetwarzania moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133, poz.883)...... data i podpis
V. Osoba z uszkodzonym narządem wzroku 1. Jest Pan/Pani osobą: widomą dowidzącą (ubytek wzroku)... 2. Wiek, w którym nastąpiło uszkodzenie wzroku (utrata)... 3. Czy korzysta Pan/Pani ze środków technicznych (np.: komputer, lupa, powiększalnik itp.)? (jakich?)... nie 4. Czy posługuje się Pan/Pani zwykłym pismem W czytaniu / nie W pisaniu tak / nie 5. Czy potrzebuje Pan/ Pani powiększonej czcionki w testach itp.?, minimalna czcionka to.pkt. nie
6. Czy zna i stosuje Pan/Pani pismo Brajla?: tak / nie 7. Czy uŝywa Pan/Pani do pisania maszyny brajlowskiej? tak / nie UpowaŜniam PWSZ w Kaliszu do przetwarzania moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133, poz.883)... data i podpis