TROMBOELASTOMETRIA W OIT

TROMBOELASTOMETRIA W OIT Dr n. med. Dominika Jakubczyk Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii

Tromboelastografia/tromboelastometria 1948 - Helmut Hartert, twórca techniki tromboelastografii Hartert H. Blutgerinnung studien mit der thromboelastographie, einen Neuen Untersuchingsverfahren. Wien Klin Wochenschr 1948;26:577-583 1966 - pierwszy opis śródoperacyjnego zastosowania techniki von Kaulla KN, Kaye H von Kaulla E, Archioro TL, Starzl TE: Changes in blood coagulation: before and after hepatectomy or transplantation in dogs and man. Arch Surg. 1966;92:71-79 1996 - Catalzis i wsp.- modyfikacja techniki, zastosowanie aktywatorów i inhibitorów procesu krzepnięcia Calatzis A, et all A comparison of the technical principle of the roteg coagulation analyser and conventional thrombelastographic systems. Ann Haematol 1996;72:90

Tromboelastometria vs Tromboelstografia Tromboelastometria Tromboelstografia Krew pełna: próbka natywna lub zawierająca aktywatory i inhibitory procesu krzepnięcia Rodzaj próbki Sposób wykonania badania Krew pełna: próbka natywna Nieruchoma kuweta pomiarowa, ruchomy pin Ruchoma kuweta pomiarowa, nieruchomy pin Czas krzepnięcia, czas tworzenia skrzepu, przyrost skrzepu, liza skrzepu Parametry badane Czas krzepnięcia, czas tworzenia skrzepu, przyrost skrzepu, liza skrzepu

Tromboelastometria zasada działania Szlaki pomiarowe: EXTEM, INTEM, Badania uzupełniające: FIBTEM, APTEM, HEPTEM

Tromboelastometria- wartości referencyjne Parametr Wartości referencyjne EXTEM INTEM FIBTEM APTEM HEPTEM CT (s) 38-79 100-240 - 38-79 100-240 CFT (s) 34-159 30-110 - 34-159 30-110 KĄT ALFA 63-83 70-83 - 63-83 70-83 A10 (mm) 43-65 44-66 7-23 43-65 44-66 A15 (mm) 48-69 48-69 - 48-69 48-69 A20 (mm) 50-71 50-71 8-24 50-71 50-71 A25 (mm) 50-72 50-72 - 50-72 50-72 MCF (mm) 50-72 50-72 9-25 50-72 50-72 LI30(%) 94-100 94-100 - 94-100 94-100

Tromboelastometria- parametry badane Wartości referencyjne OCENA AKTYWACJI KRZEPNIĘCIA I TWORZENIA SKRZEPU CT, CFT, KĄT ALFA OCENA PRZYROSTU SKRZEPU A(X), MCF Parametr EXTEM INTEM FIBTEM APTEM HEPTEM CT (s) 38-79 100-240 - 38-79 100-240 CFT (s) 34-159 30-110 - 34-159 30-110 KĄT ALFA 63-83 70-83 - 63-83 70-83 A10 (mm) 43-65 44-66 7-23 43-65 44-66 A15 (mm) 48-69 48-69 - 48-69 48-69 A20 (mm) 50-71 50-71 8-24 50-71 50-71 A25 (mm) 50-72 50-72 - 50-72 50-72 MCF (mm) 50-72 50-72 9-25 50-72 50-72 OCENA LIZY SKRZEPU LI30(%) 94-100 94-100 - 94-100 94-100 LI, ML

Zastosowanie TRANSPLANTOLOGIA KARDIOCHIRURGIA POŁOŻNICTWO Przetoczenia preparatów krwiopochodnych Monitorowanie stanu układy hemostazy Monitorowanie leczenia przeciwkrzepliwego Wykrywanie hiperfibrynolizy

TROMBOELASTOMETRIA W OIT

Tromboelastometria w sepsie U pacjentów OIT często występują zaburzenia czynności układu krzepnięcia, które są związane z chorobą podstawowa lub mogą mied podłoże jatrogenne. Do diagnostyki zaburzeo krzepnięcia stosuje się parametry rutynowe jak na przykład liczba płytek krwi, PT, APTT, TT, poziom fibrynogenu i D-dimerów. Do oceny hemostazy można stosowad także tromboelastometrię. Metoda ta jest często stosowana w kardiochirurgii i transplantologii, gdzie służy przede wszystkim do monitowania terapii przeciwzakrzepowej, wykrywania przyczyn krwawieo. Na Oddziałach Intensywnej Terapii metoda ta jest rzadko stosowana, a ilośd publikacji związanych z zastosowaniem tromboelastometrii w monitowaniu pacjentów z ciężką sepsa/wstrząsem septycznym jest niewielka.

Tromboelastometria w sepsie Pacjenci OIT z rozpoznaniem ciężkiej sepsy / wstrząsu septycznego Materiał do badao- krew pełna Wykonywane badania - EXTEM, INTEM, FIBTEM, APTEM, HEPTEM Czas badania -30 minut Analizie poddaje się wyniki badao tromboelastometrycznych, rutynowych oraz stan kliniczny pacjenta

Tromboelastometria -badania przesiewowe EXTEM + INTEM KRWAWIENIA ZAKRZEPY MIEJSCE DYSFUNKCJI

EXTEM Pacjent nr 1 - prawidłowy wynik EXTEM EXTEM: CT 72sek, CFT 94sek, Kąt alfa: 71⁰, A(10): 56 mm, A(15): 61mm, A(20): 63mm, A(25): 65mm, MCF: 66mm, LI(30): 100% Pacjent nr 2 - nieprawidłowy wynik EXTEM (tendencja do krwawień) EXTEM: CT 133sek, CFT 221sek, Kąt alfa:51⁰, A(10):36 mm, A(15): 41mm, A(20): 45mm, A(25): 48mm, MCF: 52 mm, LI(30): 100% Pacjent nr 3 - nieprawidłowy wynik EXTEM (tendencja do tworzenia zakrzepów) EXTEM: CT 67sek, CFT 43sek, Kąt alfa:81⁰, A(10): 74 mm, A(15): 76mm, A(20): 77mm, A(25): 77mm, MCF: 77mm, LI(30): 99%

INTEM Pacjent nr 3 - prawidłowy wynik INTEM INTEM: CT 216sek, CFT 76sek, Kąt alfa: 75⁰, A(10): 55m, A(15): 59mm, A(20): 61mm, A(25): 62 mm, MCF: 63 mm, LI(30): 100% Pacjent nr 4 - nieprawidłowy wynik INTEM (tendencja do krwawień) INTEM: CT 410sek, CFT 220sek, Kąt alfa: 53⁰, A(10): 34mm, A(15): 39mm, A(20): 42mm, A(25): 43mm, MCF:45mm, LI(30):100% Pacjent nr 5 - nieprawidłowy wynik INTEM (tendencja do tworzenia zakrzepów) INTEM: CT 186sek, CFT 38sek, Kąt alfa: 83⁰, A(10): 78mm, A(15): 80mm, A(20): 82mm, A(25): 82 mm, MCF: 83 mm, LI(30): 99%

ALGORYTM Nieprawidłowy wynik EXTEM K rw aw ie nia C T, CKF T, r wk ąt a walfa, i e A n (x ia), M C F, LI z m ia n a je d n e g o lu b w ię c e j p a ra m e t r ó w C T, C F T, k ą t a lf a, A (x ), M C F, L I Z a k r z e p y z m ia n a je d n e g o lu b w ię c e j p a r a m e tr ó w C T, C F T, k ą t a lfa, A ( x ), M C F FIBTEM APTEM FIBTEM Prawidłowy Nieprawidłowy Normalizacja APTEM vs EXTEM Prawidłowy Nieprawidłowy Tak Nie CT CT Liczba/ aktywność płytek krwi Stężenie/ polimeryzacja fibrynogenu* Osoczowe czynniki krzepnięcia Wykluczenie hiperfibrynolizy Hiperfibrynoliza Osoczowe czynniki krzepnięcia Liczba/ aktywność płytek krwi Stężenie/ polimeryzacja fibrynogenu*

FIBTEM Pacjent nr 6 - prawidłowy wynik EXTEM i FIBTEM EXTEM: CT 64sek, CFT 79 sek, Kąt alfa: 75⁰, A(10): 54m, A(15): 58mm, A(20): 60mm, A(25): 61mm, MCF: 61 mm, LI(30): 100% FIBTEM: A(10): 16mm, A(20): 17 mm, MCF: 17mm Pacjent nr 7 - nieprawidłowe wyniki EXTEM i FIBTEM (tendencja do krwawienia) EXTEM: CT 83 sek, CFT 283 sek, Kąt alfa: 49⁰, A(10): 31 mm, A(15): 36mm, A(20): 40 mm, A(25): 43 mm, MCF: 51 mm, LI(30): 100% FIBTEM: A(10): 8mm, A(20): 9mm, MCF: 8mm

FIBTEM Pacjent nr 6 - nieprawidłowy wynik EXTEM, prawidłowy FIBTEM (tendencja do krwawień), EXTEM: CT 51 sek, CFT 180 sek, Kąt alfa: 71⁰, A(10): 39mm, A(15): 45mm, A(20): 48mm, A(25): 49mm, MCF:49 mm, LI(30): 100% FIBTEM: A(10): 16mm, A(20): 17 mm, MCF: 17mm Pacjent nr 7 - nieprawidłowe wyniki EXTEM i FIBTEM (tendencja do zakrzepów) EXTEM: CT 77 sek, CFT 36 sek, Kąt alfa: 83⁰, A(10): 73mm, A(15): 79mm, A(20): 80mm, A(25): 81mm, MCF:81 mm, LI(30): 100% FIBTEM: A(10): 44mm, A(20): 46mm, MCF: 46mm

APTEM Pacjent nr 8 - prawidłowe wyniki EXTEM i APTEM EXTEM: CT 60sek, CFT 118sek, Kąt alfa: 73⁰, A(10): 53m, A(15): 58mm, A(20): 60mm, A(25): 62mm, MCF: 62mm, LI(30): 100% APTEM: CT 62sek, CFT 105 sek, Kąt alfa: 69⁰, A(10): 52 mm, A(15): 57mm, A(20): 59 mm, A(25): 60 mm, MCF: 61 mm, LI(30): 100% Pacjent nr 9 - nieprawidłowe wyniki EXTEM i APTEM (tendencja do krwawień) EXTEM: CT 83sek, CFT 283 sek, Kąt alfa: 49⁰, A(10): 31 mm, A(15): 36mm, A(20): 40 mm, A(25): 43 mm, MCF: 51 mm, LI(30): 100% APTEM: CT 81sek, CFT 250 sek, Kąt alfa: 55⁰, A(10): 33 mm, A(15): 39mm, A(20):42 mm, A(25):44 mm, MCF: 53mm, LI(30):100%

ALGORYTM Gdy pacjent ma podawaną heparynę HEPTEM Normalizacja HEPTEM vs EXTEM Tak Nie CT CT Osoczowe czynniki krzepnięcia Zbyt duża dawka heparyny Stężenie/ polimeryzacja fibrynogenu Liczba/ aktywność płytek krwi Osoczowe czynniki krzepnięcia Stężenie/ polimeryzacja fibrynogenu Liczba/ aktywność płytek krwi

HEPTEM Pacjent nr 10 - prawidłowe wyniki HEPTEM i INTEM INTEM: CT 185sek, CFT 67sek, Kąt alfa: 76⁰, A(10):62mm, A(15): 65mm, A(20): 66mm, A(25): 65 mm, MCF: 66 mm, LI(30): 98% HEPTEM: CT 187sek, CFT 76sek, Kąt alfa: 76⁰, A(10): 60mm, A(15): 63mm, A(20): 63mm, A(25): 63mm, MCF: 63 mm, LI(30): 98% Pacjent nr 11 - nieprawidłowy wynik INTEM i prawidłowy HEPTEM (wpływ heparyny) INTEM: CT 280sek, CFT 151sek, Kąt alfa: 61⁰, A(10): 44mm, A(15): 51mm, A(20): 54mm, A(25): 56 mm, MCF: 54 mm, LI(30): 100% HEPTEM: CT 174sek, CFT 101sek, Kąt alfa: 72⁰, A(10): 52mm, A(15): 58mm, A(20): 60mm, A(25): 62mm, MCF: 63mm, LI(30): 100%

HEPTEM Pacjent nr 12 - nieprawidłowe wyniki INTEM i HEPTEM (inna przyczyna krwawień) INTEM: CT 295sek, CFT 343 sek, Kąt alfa:51⁰, A(10): 37mm, A(15): 36mm, A(20): 37mm, A(25): 39mm, MCF: 43mm, LI(30): 100% HEPTEM: CT 283sek, CFT 330sek, Kąt alfa: 55⁰, A(10): 27mm, A(15): 33mm, A(20): 36mm, A(25): 39mm, MCF: 44mm, LI(30): 100%

Podsumowanie U pacjentów OIT z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym często występują zaburzenia czynności układu krzepnięcia w postaci tendencji do krwawieo lub tworzenia zakrzepów (skłonności do krwawieo - u około 43% badanych, a skłonnośd do zakrzepów - u około 30% badanych ) Zaburzenia krzepnięcia wśród pacjentów OIT zarówno w postaci krwawieo jak i zakrzepów, wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością

Prawdopodobieństwo przeżycia 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Log-Rank Test p = 0,01032 0,2 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Czas pobytu w OIT (dni) Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia Pacjenci bez zaburzeń krzepnięcia Ryc. Ocena czasu przeżycia w grupie pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia i w grupie kontrolnej (krzywa przeżycia Kaplan-Meier; test Log-Rank). Śmiertelnośd u pacjentów wykazujących zaburzenia funkcji układu krzepnięcia wynosiła 43% (tendencja do zakrzepów) i 52% (tendencja do krwawieo), w porównaniu do grupy pacjentów bez zaburzeo (7%).

Podsumowanie Tromboelastometria pozwala na szybką, wszechstronną i przyłóżkową diagnostykę zaburzeo funkcji układu krzepnięcia u chorych leczonych na Oddziale Intensywnej Terapii. Uzyskane wyniki badao sugerują włączenie badania tromboelastometrycznego do rutynowego nadzoru laboratoryjnego u pacjentów OIT. Tromboelastometria umożliwiała uzyskanie informacji o osoczowych czynnikach krzepnięcia, płytkach krwi, polimeryzacji fibryny, procesach litycznych oraz skuteczności terapii lekami przeciwkrzepliwymi w czasie do 0,5 godziny od rozpoczęcia badania

Dziękuję za uwagę