Trombektomia mechaniczna w udarze niedokrwiennym mózgu O tym, dlaczego mózg wybacza znacznie mniej niż serce z prof. UJ dr. hab. med. Piotrem Musiałkiem z Kliniki Chorób Serca i Naczyń CM UJ w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie, pełnomocnikiem ZG Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Udaru Mózgu i Interwencji Naczyniowych, rozmawia Ryszard Sterczyński MT: Jakie nowe leki wykorzystywane są w leczeniu niedokrwiennego udaru mózgu? Czy pozwalają osiągnąć zadowalające efekty? Prof. Piotr Musiałek: Do udaru niedokrwiennego dochodzi zwykle w wyniku zatkania naczynia mózgowego przez materiał zatorowy, najczęściej w postaci skrzepliny powstałej w obrębie serca lub w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej. Dlatego podstawowa terapia to leki rozpuszczające skrzeplinę trombolityczne lub fibrynolityczne. Są stosowane od dawna i u części chorych pozwalają na rozpuszczenie skrzepliny, a więc na usunięcie przyczyny udaru. Jednak ich skuteczność w udrożnieniu tętnicy wynosi, w zależności od tego, które naczynie mózgowe ulega zatkaniu, zaledwie 5-20 proc. Znaczna część skrzeplin to skrzepliny twarde, stare, oporne na trombolizę. Leczenie farmakologiczne jest więc niewystarczające. Dlatego konieczne stało się poszukiwanie skuteczniejszych metod. Nowe leki nie zostały w tym zakresie wynalezione i szansa na ich opracowanie jest niewielka. Skuteczny wysiłek neurologów ostatnio zmierzał do tego, by dostępne w Polsce leczenie trombolityczne zastosować u jak największej liczby chorych, którzy się do tego kwalifikują. Bardzo ważne jest tzw. okno czasowe. W przypadku leczenia udaru niedokrwiennego mózgu jest ono Z leczenia skorzysta ten chory, u którego trombektomia zostanie wykonana odpowiednio wcześnie, zasadniczo do szóstej godziny od wystąpienia udaru niedokrwiennego. krótsze niż w przypadku zawału niedokrwiennego mięśnia sercowego i wynosi dla leczenia trombolitycznego zaledwie 4,5 godziny. Dlatego w ostrej fazie udaru mózgu leki muszą być podane bardzo wcześnie. Nowa grupa leków, tzw. nowe doustne antykoagulanty, pojawiła się jedynie w prewencji udaru niedokrwiennego mózgu, a więc u chorych z arytmią serca, jak np. niezastawkowe migotanie przedsionków. Postęp dokonał się zatem po stronie prewencji farmakologicznej, natomiast w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego nie ma przełomu farmakologicznego. MT: Coraz częściej w terapii udaru niedokrwiennego wykorzystywana jest trombektomia mechaniczna (TM). Jednak do 2013 roku wyniki badań nie były dla niej korzystne. P.M.: Historia związana z TM nie różni się od tego, co często dzieje się w medycynie w początkowej fazie wydaje się, że nowa terapia może nie stanowić przełomu, a dopiero później okazuje się, że jest to metoda skuteczna, bezpieczna, którą docelowo powinna być leczona większość pacjentów. Tak było np. z zastosowaniem β-adrenolityków w niewydolności serca czy wdrożeniem pierwotnej angioplastyki, w tym trombektomii, w zawale serca. MT: Dlaczego wstępne badania TM w udarze mózgu nie wykazały jej skuteczności? P.M.: Po pierwsze, kluczowa jest prawidłowa kwalifikacja pacjentów. Z leczenia skorzysta ten chory, u którego trombektomia zostanie wykonana odpowiednio wcześnie, zasadniczo do szóstej godziny od wystąpienia udaru niedokrwiennego. Ognisko uszkodzenia nieodwracalnego nie może być Medical Tribune / nr 3 / marzec 2019 51
W Polsce rocznie rejestruje się ok. 60 tys. przypadków udaru mózgu. Liczba zgonów z tego powodu wynosi 106,4/100 tys. mężczyzn i 78,7/100 tys. kobiet i jest jedną z najwyższych w Europie. Niepełnosprawność i inwalidztwo wśród osób, które przeżyły udar mózgu, sięga w Polsce aż 70 proc., podczas gdy w większości krajów Europy wynosi ok. 50 proc. rozległe, a patologia musi poddawać się trombektomii (zatkanie tzw. dużego naczynia mózgowego, co dotyczy ok. 40 proc. chorych z udarem niedokrwiennym). Drugi istotny element to znaczna poprawa jakości sprzętu do trombektomii mechanicznej. Dysponujemy już wynikami badań klinicznych oraz m.in. metaanalizą Hermes, na którą składa się pięć badań, jednoznacznie mówiących o ogromnych korzyściach ze stosowania trombektomii mechanicznej. To leczenie, wdrożone w ciągu dwóch pierwszych godzin od wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, daje aż 90 proc. szansy na powrót do pełnego zdrowia u odpowiednio zakwalifikowanych i wcześnie leczonych chorych. MT: Pod koniec 2018 roku ogłoszono program TM w leczeniu udaru niedokrwiennego. P.M.: Dotąd wyznaczono siedem ośrodków. Są to wybrane szpitale w Gdańsku, Grodzisku Mazowieckim, Katowicach, Krakowie, Lublinie, Rzeszowie i Warszawie. Stosowano w nich już wcześniej TM. Minister zadeklarował, że w kolejnych transzach wyznaczy następne ośrodki. Co ważne, program nie testuje skuteczności metody TM, bo jej efekty są znane i niepodważalne u prawidłowo zakwalifikowanych chorych. Ma testować sposób wdrożenia wielospecjalistycznego systemu leczenia w Polsce, ocenić, na jakich ośrodkach i specjalistach powinien się opierać, aby był maksymalnie skuteczny i zapewnił chorym możliwie równy dostęp do tej terapii. To początek, program nie obejmuje jeszcze wszystkich centrów zdolnych do wykonywania TM. Jedną z fundamentalnych zasad programu jest zdolność ośrodka do zapewnienia rzeczywistego dostępu do leczenia przez siedem dni w tygodniu, całą dobę i 365 dni w roku. MT: Dla jakiej grupy chorych jest przeznaczona TM, a dla kogo pozostaje farmakoterapia? P.M.: Metoda przeznaczona jest dla pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym, spełniających ścisłe kryteria, których jednoznaczne ustalenie wymaga najczęściej wielospecjalistycznego podejścia. Udar mózgu to choroba naczyniowa mózgu. Przeplata się w niej patologia dotycząca kilku obszarów medycyny: neurologii oraz specjalności naczyniowych kardiologii, chirurgii naczyniowej, angiologii. Leczenie udaru niedokrwiennego nie jest więc domeną jednej specjalności: bierze w nim udział neurolog, który pacjenta diagnozuje i konsultuje, a także radiolog nieinterwencyjny, interpretujący badania obrazowe, pozwalające m.in. wykluczyć udar krwotoczny, przy którym błędne byłoby zastosowanie trombolizy oraz trombektomii mechanicznej. Ocenia się zasięg udaru i stopień uszkodzenia tkanki mózgowej w stosunku do tego, jak duży obszar mózgu jest zagrożony nieodwracalnym uszkodzeniem. Należy też wykazać, że za udar odpowiada niedrożność tzw. dużego naczynia mózgowego, a więc takiego, w którym można wykonać trombektomię. TM nie znajduje zastosowania przy zatkaniu wielu drobnych naczyń mózgowych. Wtedy podstawową formą leczenia pozostaje farmakoterapia trombolityczna. MT: Przedstawiciele jakich specjalności lekarskich wykonują zabiegi TM? P.M.: Jako pierwsi wykonywanie zabiegów TM rozpoczęli neuroradiolodzy interwencyjni, jest ich jednak w większości krajów zbyt niewielu w stosunku do wielkości potrzeby zdrowotnej. I dlatego wytyczne międzynarodowe mówią, że obok tzw. nadrzędnych centrów udarowych (ang. comprehensive stroke centers), w których neuroradiolodzy leczą oprócz udarów niedokrwiennych także znacznie rzadsze udary krwotoczne (ok. 10 proc.), muszą powstawać tzw. centra zdolne do wykonywania TM (thrombectomy-capable centers). Dane z ośrodków w Europie i USA pokazują jednoznacznie, że wyniki zabiegowego leczenia udaru niedokrwiennego nie różnią się w zależności od tego, czy TM wykonuje neuroradiolog interwencyjny, czy umiejący wykonać ten zabieg kardiolog interwencyjny albo odpowiednio przeszkolony neurolog bądź chirurg naczyniowy. Duży nacisk na szersze włączenie kardiologów interwencyjnych do leczenia TM kładzie się np. w Anglii, gdzie nawet skromnych celów TM założonych na 2018 rok nie udało się osiągnąć ze względu na niewystarczającą liczbę neuroradiologów interwencyjnych. Coraz większa jest też presja społeczna na włączanie kolejnych grup operatorów. Dane naukowe z Europy i USA pokazują, że zbędny transport chorych pomiędzy ośrodkami przyczynia się do wzrostu niepełnosprawności, gdyż część z nich w trakcie takiego transportu wychodzi poza okno czasowe dla TM i stopień nieodwracalnego uszkodzenia 52 Medical Tribune / nr 3 / marzec 2019
tkanki mózgowej staje się zbyt duży, aby leczenie przyniosło korzyści. Stąd także poparta wytycznymi konieczność tworzenia w specjalistycznych szpitalach dysponujących neurologicznymi centrami udarowymi obok zaplecza radiodiagnostycznego i pracowni radiologii zabiegowej także ośrodków zdolnych do wykonywania TM w trybie 24/7/365. Obecnie TM wykonuje się zasadniczo u chorych po leczeniu trombolitycznym, chyba że było ono przeciwwskazane. Toczą się badania kliniczne, które wykażą, czy pacjenci będą rutynowo poddawani farmakoterapii trombolitycznej jako pomostowi do TM, czy będą leczeni bezpośrednio trombektomią mechaniczną bez trombolizy. MT: Tromboliza ma plusy i minusy. P.M.: Jej zaletą jest to, że dzięki niej skrzeplina, nawet jeśli nie ulegnie rozpuszczeniu, może stać się łatwiejsza do usunięcia, a wadą, że wiąże się z ryzykiem powikłań krwotocznych. W historii leczenia zawału serca angioplastyką wieńcową i trombektomią był okres, kiedy uważano, że powszechne będzie leczenie pomostowe za pomocą leków trombolitycznych. Okazało się jednak, że powodują one istotne powikłania i dziś wykonujemy tzw. pierwotną angioplastykę wieńcową z trombektomią lub bez niej, zależnie od tego, jaki jest stan anatomiczny tętnicy wieńcowej. Bez wstępnej terapii fibrynolitycznej. MT: Czy w tym kierunku rozwinie się leczenie udaru mózgu, czy tromboliza pozostanie u wszystkich chorych podstawową metodą leczenia? P.M.: To się okaże. Ważne, że dowody z badań klinicznych wykazują jasno, iż prawidłowo wykonana TM, u prawidłowo zakwalifikowanego chorego, nie zwiększa istotnie ryzyka powikłań W Polsce odnotowujemy rocznie 60 tys. udarów niedokrwiennych i ok. 10 proc. z nich kwalifikuje się do zabiegów TM. W miarę usprawniania sieci udarowych, w tym skutecznej diagnostyki i bezpośredniego, niezwłocznego przekazywania chorych do centrów zdolnych do wykonania TM, liczba TM jeszcze się zwiększy. Duże centrum udarowe na świecie wykonuje 50-100 takich zabiegów rocznie, co jest istotne dla nabycia odpowiedniego doświadczenia i zapewnienia poziomu kompetencji, a najlepsze 200-250. Z wielu powodów nie ma możliwości, aby jedno centrum TM zapewniło rutynowo skuteczne wykonywanie 300 czy 500 zabiegów w roku. A więc tych centrów na pewno musi powstać więcej. krwotocznych. Powikłania krwotoczne związane są przede wszystkim z samym mechanizmem udaru, tzw. ukrwotocznieniem, oraz z zastosowaniem trombolizy. MT: Jakie procedury radiologiczne powinny być wykonane przed kwalifikacją do TM? P.M.: Przede wszystkim muszą być skoordynowane i przeprowadzone sprawnie. Mózg wybacza znacznie mniej niż serce, a czas ma tu większe znaczenie niż przy zawale serca. Przy kwalifikacji do TM zlecamy w pierszym rzędzie tomografię głowy, pozwalającą na wykluczenie udaru krwotocznego. To pierwszy krok w algorytmie decyzyjnym: stwierdzenie, czy mamy do czynienia z udarem niedokrwiennym, czy krwotocznym. Kolejne badanie obrazowe to angiotomografia, pokazująca, czy udar związany jest z niedrożnością tzw. dużej tętnicy mózgu. Obraz tomograficzny analizuje się także pod kątem skali uszkodzenia tkanki mózgowej. Jeżeli jest bardzo duże, chory nie kwalifikuje się do zabiegu TM. Nie przyniesie on korzyści z powodu nieodwracalnie martwej tkanki mózgowej, może natomiast przynieść szkodę w postaci ukrwotocznienia dokonanego już ogniska udarowego. Czasem trzeba się też odwołać do rezonansu magnetycznego albo do zobrazowania perfuzji mózgowej, najczęściej techniką CT. Obecnie powstają algorytmy oprogramowania pozwalające na określenie tego, co interesuje neurologa Obecnie TM wykonuje się zasadniczo u chorych po leczeniu trombolitycznym, chyba że było ono przeciwwskazane. udarowego i operatora TM. Sprawdza się stosunek wielkości blizny udarowej do penumbry, czyli obszaru, który w obrębie niedrożności danego naczynia i w jego zakresie anatomicznym jest zagrożony martwicą. Znaczenie ma też obecność krążenia obocznego, czyli naczyń kolateralnych. To wskazuje, czy i na ile można przekroczyć okno sześciu godzin. MT: Czy po upływie tego czasu ma jeszcze sens zastosowanie TM? P.M.: Konwencjonalne okno sześciu godzin nie obowiązuje przy udarach z tzw. tylnego kręgu unaczynienia, czyli w zakresie tętnic kręgowych czy Medical Tribune / nr 3 / marzec 2019 53
Ze względu na to, że tak ważny w leczeniu udaru jest czas, istotne są kampanie społeczne. Przy zawale serca większość pacjentów odczuwa ból i ten czynnik skłania do poszukiwania pomocy medycznej. Natomiast niedokrwiony mózg nie boli. Stąd tak ważne jest właściwe i szybkie rozpoznanie objawów udaru przez otoczenie. Takie alarmujące objawy to np. zaburzenia mowy, opadnięcie kącika ust, osłabienie kończyn, zwykle po jednej stronie ciała. Część pacjentów twierdzi, że życie po udarze jest gorsze niż śmierć. Woleliby nie żyć, niż żyć z tak dużym uszkodzeniem, bo rehabilitacja jest skuteczna tylko częściowo, niejednokrotnie w niewielkiej części. Kluczowy jest fakt, jak dużo tkanki mózgowej i w jakich rejonach mózgu zostało nieodwracalnie uszkodzone. Właściwa, sprawna kwalifikacja pacjenta i niezwłoczne leczenie zapobiegają inwalidztwu. Nie ma wątpliwości, że TM redukuje w znacznym stopniu tragiczne następstwa udaru w stosunku do dotkniętego nim pacjenta, jego rodziny oraz społeczeństwa. Udar jest zachorowaniem nagłym i w znacznej części nieprzewidywalnym. Czas, aby w zmniejszeniu poziomu związanego z udarem cierpienia, nieszczęścia i inwalidztwa Polska dołączyła do krajów takich jak Francja, Holandia, Hiszpania, Niemcy czy Czechy. tętnicy podstawnej mózgu. Ostatnie badania kliniczne, takie jak DAWN czy DEFUSE-3, pokazują, że u części chorych leczenie w zakresie przedniego kręgu unaczynienia mózgu można wdrożyć po 16, a nawet 24 godzinach od chwili zachorowania lub kiedy pacjent budzi się z udarem i nie wiadomo, kiedy do niego doszło, jeśli ognisko nieodwracalnego uszkodzenia tkanki mózgowej jest dość niewielkie w stosunku do obszaru zagrożonego, czyli penumbry. W medycynie rzadko mamy do czynienia ze sztywnymi granicami. Czasem udarem objęty jest niewielki, lecz bardzo istotny obszar mózgu jak np. ośrodek mowy. Decyduje więc nie tylko wielkość ogniska udarowego. Istotne jest określenie, co przyniesie najlepszy efekt u danego pacjenta. W udarze mózgu znaczenie ma niezwłoczna współpraca wielospecjalistyczna, przebiegająca według ściśle ustalonych w każdym ośrodku procedur postępowania, tak by chorego sprawnie i prawidłowo zakwalifikować do TM lub do leczenia zachowawczego. powstają algorytmy oprogramowania pozwalające na określenie tego, co interesuje neurologa udarowego i operatora TM. MT: Jakie są objawy uboczne? P.M.: Każdy zabieg w medycynie niesie ryzyko. TM może być nieskuteczna, gdy skrzepliny nie uda się usunąć w całości, albo częściowo skuteczna, gdy prowadzi do fragmentacji skrzepliny, czyli udrożnienia podstawowych naczyń, ale dojdzie przy tym do zatkania dystalnie naczyń mniejszych. To nie jest do końca złe, bo chory odzyskuje perfuzję części tkanki mózgowej. Czasem usunięcie całej skrzepliny jest technicznie niemożliwe. Natomiast TM może się wiązać z ryzykiem powikłań, głównie w postaci krwotoku mózgowego, co może kończyć się zgonem. To powikłanie związane jest przede wszystkim z leczeniem trombolitycznym przed zabiegiem TM, a także z wielkością ogniska udarowego i długim czasem od zachorowania. Jednak gdy przejrzymy wyniki aktualnych badań klinicznych, w przypadku TM korzyść jednoznacznie przewyższa ryzyko. Ale tylko gdy pacjent został prawidłowo zakwalifikowany do zabiegu. MT: Jak po TM należy monitorować chorego? Jakie leki podawać? P.M.: Bezpośrednio po zabiegu chory trafia na oddział udarowy. Dlatego TM może być wykonywana wyłącznie w szpitalach, które dysponują takimi oddziałami. Prowadzenie chorego w okresie ostrego udaru, po TM, nie różni się zasadniczo od postępowania po leczeniu trombolitycznym. Pozostaje jednak konieczność kontroli i zaopatrzenia miejsca dostępu naczyniowego, z którego potencjalnie może dojść do krwawienia i powstania krwiaka. Dlatego chorzy muszą być współprowadzeni przez zespoły interwencyjne. W razie powikłania operator zawsze musi być włączony w analizę przebiegu postępowania. Farmakoterapia polega na umiejętnym i ściśle wyważonym leczeniu przeciwpłytkowym/przeciwzakrzepowym oraz profilaktyce miażdżycy i kontroli ciśnienia tętniczego, co w tej grupie chorych jest rzeczą podstawową. Bezpośrednio po udarze ciśnienie krwi nie może być ani zbyt niskie, ponieważ dochodzi wówczas do hipoperfuzji tkanki mózgowej, ani zbyt wysokie, bo zwiększa się ryzyko ukrwotocznienia. Kolejne kroki to niefarmakologiczna i farmakologiczna profilaktyka miażdżycy oraz diagnostyka i leczenie arytmii farmakologiczne czy, u wybranych chorych, zabiegowe. 54 Medical Tribune / nr 3 / marzec 2019
MT: W Polsce w ciągu pięciu lat wykonano niespełna 600 zabiegów TM. Czy mamy odpowiednio przeszkolonych kardiologów interwencyjnych i angiologów? P.M.: Pomimo bardzo trudnych warunków wdrażania tej procedury (nie była finansowana, przez lata wymagała zgody komisji bioetycznej), rozpoczęto jej wykonywanie w pracowniach neuroradiologicznych. W stosunku do wielkości potrzeb zdrowotnych 500-600 zabiegów to liczba, do której kwalifikują się w ciągu roku chorzy w średnim województwie. Mamy jeszcze wiele do zrobienia, m.in. tworzenie skutecznych wielospecjalistycznych sieci udarowych, centrów zdolnych do wykonywania trombektomii, odpowiednio wyposażonych w sprzęt radiologiczny i z przeszkolonymi lekarzami. Jak już wspomniałem, uczestnictwo kardiologów interwencyjnych w leczeniu przy zastosowaniu TM nie jest w świecie niczym szczególnym, a ich wyniki nie różnią się od osiąganych przez lekarzy innych specjalności, w tym neuroradiologów. Kryteria przeszkolenia kardiologa interwencyjnego nie różnią się też niczym od wymogów dla neurologa, angiologa czy chirurga naczyniowego, który miałby się zająć TM. Rozporządzenie MZ definiuje, jakie kompetencje zabiegowe są konieczne, by można było w sposób bezpieczny i odpowiedzialny wykonywać procedury MT. Ta procedura wymaga doświadczenia w zakresie zabiegów wewnątrznaczyniowych i w zabiegach na tętnicach łuku aorty. Nie tylko dlatego, że udar jest u części chorych związany przyczynowo z miażdżycą tętnic szyjnych, lecz przede wszystkim dlatego, że aby móc zastosować TM, konieczne jest sprawne uzyskanie tzw. dostępu naczyniowego do naczyń wewnątrzmózgowych, a droga wiedzie przez niejednokrotnie bardzo kręte i zmienione miażdżycowo naczynia łuku aorty. Kardiolodzy, angiolodzy interwencyjni czy chirurdzy naczyniowi, leczący endowaskularnie miażdżycę tętnic dogłowowych, dysponują takim doświadczeniem. U znaczącej części chorych z udarem niedokrwiennym (20-25 proc.) występują tzw. zmiany tandemowe, czyli oprócz niedrożności naczynia wewnątrzczaszkowego dodatkowo zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, często ze skrzepliną. Konieczne jest oczywiście także przeszkolenie w zakresie zabiegów TM. Obecnie na świecie znaczącą rolę odgrywa szkolenie na symulatorach czy odpowiednich modelach zwierzęcych. Nie ma wątpliwości, że procedury TM powinni wykonywać tylko odpowiednio przeszkoleni operatorzy poszczególnych specjalności. Zdjęcie: archiwum prywatne obowiązkowy podręcznik do specjalizacji z neurologii szerokie omówienie diagnostyki na podstawie objawów podmiotowych, przedmiotowych oraz badań biochemicznych i neuroobrazowych zasady wczesnego i skutecznego leczenia przedstawione zgodnie z najnowszą wiedzą dzieło zbiorowe przygotowane przez uznanych i doświadczonych specjalistów z najważniejszych ośrodków w Polsce ZAMÓW: 801 04 44 15 22 444 24 44 www.podyplomie.pl/ksiazki prenumerata@medical-tribune.pl Medical Tribune / nr 3 / marzec 2019 55