. Pieczątka wpływu PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Telefon Data urodzenia Planowany termin uczestnictwa w turnusie POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16. roku życia Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie ze środków PFRON** TAK (podać rok) NIE Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć. *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. Wypełnia PCPR (data wpływu wniosku do PCPR) (pieczęć PCPR i podpis pracownika)
OCENA WNIOSKU o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Lp. Nazwisko i imię wiek pokrewieństwo niepełnosprawność stopień rodzaj Dochód za kwartał (netto)** 1.... wnioskodawca 2. UWAGA! 3. Nie należy wpisywać imion i nazwisk 4. osób z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. Należy podać wyłącznie stopień pokrewieństwa 5. 6. z wnioskodawca i ich dochód miesięczny. 7. RAZEM: Nie dotyczy ** Dochód za kwartał: Należy podać sumę dochodów osiągniętych za kwartał poprzedzającym miesiąc składania wniosku. Dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier architektonicznych na likwidację barier technicznych na likwidację barier w komunikowaniu na uczestnictwo w turnusie na zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych na zakup sprzętu rehabilitacyjnego na usługi tłumacza języka migowego lub tłumaczaprzewodnika TAK korzystano rok Nr umowy kwota NIE korzystano Dane zgodne z programem TYLDA Pieczątka i podpis pracownika PCPR
OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że: Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, Nie ubiegam się i nie będę się ubiegał/a w roku bieżącym odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego realizatora na terenie innego samorządu powiatowego.... data i czytelny podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego /pełnomocnika * właściwe podkreślić ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, w przypadku dzieci do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności, w przypadku orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym - kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą, kopia dokumentu potwierdzająca prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej (np. opiekun prawny, pełnomocnik, przedstawiciel ustawowy), wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny wypełniony przez lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza rodzinnego, kserokopia informacji lekarza o stanie zdrowia, ocena wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie. Oraz do wglądu : oryginały wymaganych dokumentów dowód osobisty wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Dane osobowe przekazane przez Wnioskodawców, ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON, do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Wołominie przy ul. Legionów 78, będą przetwarzane w celu realizacji dofinansowania ze środków PFRON przyznawanych powiatowi wołomińskiemu zgodnie z algorytmem. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137). Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości ubiegania się przez Wnioskodawcę o dofinansowanie ze środków PFRON. Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do PCPR przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.... (imię i nazwisko)... (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego* (o ile dotyczy - *niepotrzebne skreślić ):... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Wołominie przy ul. Legionów 78, w celach związanych z realizacją dofinansowania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137) Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie
. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY Nazwisko i imię wnioskodawcy PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. RODZAJ SCHORZENIA LUB DYSFUNKCJI ** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna padaczka schorzenie układu krążenia inne (jakie?).... KONIECZNOŚĆ POBYTU OPIEKUNA NA TURNUSIE: NIE TAK uzasadnienie..... UWAGI:......... (data ) ( pieczątka i podpis lekarza ) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć
Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie... pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i Nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu)...... Rozpoznanie choroby zasadniczej............ Choroby współistniejące, przebyte operacje... Uczulenia... Przyjmowane leki (nazwa, dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne)... Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych... Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 r. życia. Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 r. życia. data pieczątka i podpis lekarza