Postępowanie ratunkowe w obrażeniach narządu ruchu Złamaniem określamy częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości kości. Do złamania może dojść na skutek nieszczęśliwego wypadku, jak również podczas uprawiania sportu, szczególnie gdy osoba nie jest przyzwyczajona do wysiłku i nie potrafi wyczuć momentu, kiedy zbyt mocne obciążenie kości może uszkodzić ich strukturę. dr n. med. Wojciech Roczniak, dr n. farm. Magdalena Babuśka-Roczniak Szpital Chirurgii Urazowej im. Janusza Daaba w Piekarach Śląskich, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Jana Grodka w Sanoku, Instytut Medyczny Złamanie może mieć charakter zmęczeniowy, powstały na skutek powtarzających się przeciążeń kości. Ponadto ryzyko złamań znacznie zwiększa się przy wykonywaniu niebezpiecznych prac, np. budowlanych, podczas których oprócz złamania często dochodzi do zmiażdżenia. Bardzo szczególną grupę ludzi narażonych na złamania stanowią pacjenci cierpiący na osteoporozę, guzy kości, choroby szpiku kostnego. Mamy wówczas bardzo często do czynienia ze złamaniami patologicznymi. Streszczenie Złamanie to przerwanie ciągłości kości na skutek doznanego urazu przekraczającego granice elastyczności tkanki kostnej. Na miejscu wypadku należy przede wszystkim ustalić, czy mamy do czynienia ze złamaniem otwartym, czy też zamkniętym. Objawy złamania różnią się w zależności od umiejscowienia i czynności danej kości, siły przyczepiających się do niej mięśni, typu złamania oraz rozległości szkód w tkankach miękkich. Najważniejszą zasadą przy udzielaniu pierwszej pomocy jest unieruchomienie uszkodzonego odcinka przed poruszeniem chorego. Słowa kluczowe złamanie kości, pierwsza pomoc przy złamaniach, unieruchomienie Summary Fracture is a break in the continuity of the bone due to sustained traumatic injury exceeding the elastic limits of the bone tissue. It should be determined at the site of an accident whether the fracture is open or closed. The symptoms of fractures vary depending on location and function of the bone, force of muscles attached to the bone, fracture type and the extent of lesions in soft tissues. The major first aid principle is to immobilize an injured segment before moving the patient. Key words bone fracture, first aid for fractures, immobilization Rodzaje złamań Złamania, szczególnie kości długich, są zawsze bardzo niebezpieczne. Można je podzielić na złamania zupełne, gdy kość została przerwana w całym obwodzie, złamania częściowe, czyli tzw. złamanie zielonej gałązki, oraz złamania wieloodłamowe gdy nastąpiło przerwanie kości dzielące ją na więcej niż dwa fragmenty. Czasami dochodzi również do złamania awulsyjnego, czyli złamania, podczas którego kość ulega nie tylko całkowitemu przerwaniu, ale też następuje oderwanie jej fragmentu. Ten typ złamania spowodowany jest uszkodzeniem występów kostnych i dochodzi do niego, jeśli mięśnie stają się silniejsze i bardziej wytrzymałe niż ich kostne przyczepy. Złamań awulsyjnych doznają głównie sportowcy. Złamania można także podzielić na złamania z przemieszczeniem i bez przemieszczenia. Z przemieszczeniem mamy do czynienia wówczas, gdy odłamy kostne ulegają przesunięciu względem siebie, a bez przemieszczenia, gdy pozostają na miejscu. Uwzględniając przebieg szczeliny, złamania możemy podzielić na poprzeczne, skośne oraz spiralne. Ponadto złamania mogą być zamknięte i otwarte. W przypadku otwartych następuje przerwanie ciągłości skóry (1-3). Objawy towarzyszące złamaniu mogą się różnić w zależności od umiejscowienia, czynności danej kości, siły przyczepiających się do niej mięśni, typu złamania oraz rozległości szkód w tkankach miękkich. Charakterystyczne po złamaniu jest pojawienie się silnego bólu, który może nie ustępować i nasilać się przy próbach ruchu oraz 20 Na Ratunek 6/12
ucisku miejsca urazu. Może również dojść do utraty czynności kończyn, kręgosłupa itp. Natomiast przy znacznym przemieszczeniu odłamów zauważa się zniekształcenie miejsca złamania. Przed przystąpieniem do badania fizykalnego u każdego pacjenta, który doznał urazu, należy bezwzględnie zabezpieczyć drogi oddechowe oraz ocenić wydolność układu krążenia i układu oddechowego. Złamania otwarte Złamanie otwarte to złamanie, w którym istnieje kontakt złamanej kości ze środowiskiem zewnętrznym. Złamanie otwarte pojawia się bezpośrednio przy zadziałaniu urazu lub w wyniku uszkodzenia przez odłamy kostne. Złamanie takie zawsze traktowane jest jako nagły przypadek i wykonywane jest leczenie operacyjne w jak najszybszym czasie. Taka interwencja ma na celu przeciwdziałanie zakażeniu tkanki kostnej. Złamaniu temu często towarzyszą uszkodzenia naczyń krwionośnych, uszkodzenia skóry, tkanki podskórnej oraz mięśni. Złamania te mogą powstawać na dwóch drogach. Po pierwsze, bezpośrednio w wyniku urazu wtedy uszkodzenia towarzyszące są znacznych rozmiarów, ponadto dochodzi do pierwotnego zakażenia drobnoustrojami. Natomiast mechanizm pośredni powstawania otwartych złamań to uszkodzenie wywołane przez przemieszczające się odłamy kostne. Dlatego też często złamania z przemieszczeniem mają charakter ran otwartych. W zależności od mechanizmu powstawania rany oraz rozległości uszkodzenia złamania otwarte dzielimy na: złamania otwarte ze skórą uszkodzoną od wewnątrz, złamania otwarte z uszkodzeniem tkanek miękkich od zewnątrz, złamania otwarte ze znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich (skóry, mięśni, naczyń i nerwów). Pierwsza pomoc przy złamaniu otwartym polega na założeniu jałowego opatrunku osłaniającego na ranę. Nigdy jednak nie należy zamykać rany ani nastawiać kości czy wykonywać korekcji ustawienia odłamów kostnych, gdyż może to spowodować pogłębienie rany oraz wystąpienie powikłań wtórnych złamania. Takie złamania kości należy unieruchomić za pomocą np. szyny Kramera lub prowizorycznego stabilizatora, np. deski czy drugiej kończyny dolnej. Szyny nigdy nie powinny być regulowane na uszkodzonej kończynie. Następnie należy poszkodowanego przewieźć do szpitala w celu diagnostyki i leczenia złamania otwartego (4). Złamania kończyn Najważniejszą zasadą udzielania pierwszej pomocy przy złamaniu jest przede wszystkim nie dopuścić do niedokrwienia. Tak więc należy np.: przy złamanej kończynie zdjąć obuwie, przy złamaniu w obrębie ręki usunąć pierścionki, obrączki, bransolety i zegarki, które przy pojawieniu się obrzęku mogą zacisnąć kończynę lub jej fragmenty, co może prowadzić do niedokrwienia, a w konsekwencji do martwicy. Następnie należy unieruchomić uszkodzony odcinek przed ewentualnym poruszeniem chorego. Ogólną zasadą przy unieruchomieniu kończyn jest unieruchomienie dwóch sąsiadujących stawów. Takie postępowanie zabezpiecza przed przesuwaniem się odłamów kostnych względem siebie, a dodatkowo zmniejsza ból odczuwany przez poszkodowanego. W celu osłabienia szybkości narastania obrzęku w miejscu złamania należy kończynę położyć nieco ponad poziomem serca. W celu zmniejszenia obrzęku można okładać unieruchomioną kończynę lodem. Kończynę górną można unieruchomić najprościej poprzez podwieszenie jej na chuście trójkątnej lub opatrunku Dessaulta, czyli przymocowanie zranionej kończyny do klatki. W przypadku złamania kości przedramienia wystarczy unieruchomienie w krótkiej szynie sięgającej od stawu łokciowego do palców. W przypadku uszkodzenia kości udowej unieruchamiamy kończynę od biodra do stawu skokowego, a w przypadku złamania kości podudzia od powyżej stawu kolanowego do pięty. www.naratunek.elamed.pl 21
Szynę obwiązujemy zwykłymi opaskami gazowymi lub elastycznymi. W przypadku złamania otwartego najpierw należy opatrzyć ranę, a w przypadku krwawienia założyć opatrunek uciskowy, a następnie unieruchomić kończynę (5). Przy unieruchamianiu należy jak najmniej poruszać kończyną, a na pewno nie należy próbować jej samodzielnie nastawiać. Złamania miednicy Złamania w obrębie miednicy są z reguły uszkodzeniami bardzo poważnymi i odpowiedzialnymi za wiele powikłań. W każdym przypadku rozległego uszkodzenia miednicy należy rozważyć możliwość uszkodzenia narządów miednicy małej (tj. pęcherz, nerki, jelita itp.). Badanie fizykalne powinno być skoncentrowane na poszukiwaniu cech krwawienia (drogi moczowe, rodne, odbytnica), obecności wybroczyn i podbiegnięć krwawych w okolicy krocza oraz dokładnym obejrzeniu okolicy krętarzy kości udowych, kości krzyżowej i mięśni pośladkowych. Nie można pominąć badania palpacyjnego kości obręczy miedniczej, zwracając szczególną uwagę na krętarze większe kości udowych, kość krzyżową i spojenie łonowe. W przypadku braku widocznych zniekształceń i bólowych ograniczeń ruchomości należy zbadać także zakres ruchów w stawach biodrowych oraz przeprowadzić podstawowe badanie neurologiczne. Badanie palpacyjne powinno być przeprowadzone delikatnie, tak aby nie spowodowało ewentualnego przemieszczenia uszkodzonych fragmentów kości, grożącego podwyższeniem ryzyka pourazowych powikłań. U pacjentów z tępymi urazami miednicy, które spowodowały złamania kości obręczy miedniczej, częściej występują poważne uszkodzenia innych narządów i hipotensja (6). Pacjent, który doznał urazu miednicy ze złamaniem rusztowania kostnego, wymaga zabezpieczenia z zastosowaniem odpowiedniej chusty lub profesjonalnego pasa stabilizacyjnego. Postępowanie takie ma na celu unieruchomienie złamanych fragmentów kości oraz wywołanie efektu ucisku uszkodzonych naczyń. Tamponada naczyń zmniejsza ewentualne krwawienie i obniża ryzyko hemodynamicznej destabilizacji pacjenta, dzięki czemu wydłuża czas niezbędny do transportu i przeprowadzenia diagnostyki (7). Głównym bowiem celem diagnostyki i leczenia chorych niestabilnych hemodynamicznie jest zatrzymanie krwotoku. U pacjentów ze złamaniami powstałymi w wyniku urazów bocznych, obejmujących kości udowe i talerze kości biodrowych, należy zachować dużą ostrożność przy zakładaniu unieruchomienia, gdyż zbyt silny ucisk spowodowany przez stabilizator może przemieścić fragmenty uszkodzonych kości i wywołać dodatkowe uszkodzenia naczyń i/lub narządów wewnętrznych. Dlatego w ciężkich urazach bocznych zakładane unieruchomienie powinno spełniać tylko rolę stabilizacyjną, bez roli tamponującej. Aby uniknąć nadmiernej kompresji uszkodzonych elementów kośćca, należy zwracać uwagę na położenie krętarzy większych kości udowych i rzepek obu kolan. Te struktury anatomiczne powinny wykazywać wzajemną symetrię złożeniową (8, 9). Do najczęściej stosowanych stabilizacji należą pasy stabilizacyjne zakładane na miejscu wypadku; złamania miednicy unieruchamiane są także za pomocą stabilizatorów zewnętrznych. Tego typu zaopatrzenia zakładane są zazwyczaj przez chirurgów lub ortopedów w ośrodkach leczących urazy. Kleszczowe stabilizatory miednicy (pelvic C-clamps) skutecznie zabezpieczają przed przemieszczeniem złamane fragmenty kostne, a ponadto w prosty sposób można je zrotować, gdy zaistnieje potrzeba wykonania angiografii czy też zabiegu operacyjnego (10). Złamania kręgosłupa Urazy i uszkodzenia kręgosłupa są jednymi z najcięższych obrażeń występujących w układzie kostno-stawowym. Najczęściej urazy te zlokalizowane są w części szyjnej oraz w przejściu piersiowo-lędźwiowym, a następnie w odcinku piersiowym i lędźwiowym (11-13). 22 Na Ratunek 6/12
Uszkodzenia te zależą głównie od siły urazu oraz miejsca jej działania. Ponadto urazom kręgosłupa mogą towarzyszyć: wstrząs, uszkodzenie rdzenia kręgowego, uszkodzenia mózgowia, uszkodzenia narządów klatki piersiowej, uszkodzenia narządów jamy brzusznej (14, 15). Złamania kręgosłupa odcinka szyjnego powstają w wyniku uderzenia w głowę, np. podczas skoku na tzw. główkę do płytkiej wody. Uszkodzenie kręgosłupa szyjnego należy też podejrzewać u każdego chorego nieprzytomnego, ofiary wymienionych wyżej wypadków, rannego w głowę oraz osoby, która doznała jedynie wstrząśnienia mózgu bez uszkodzeń skóry i kości czaszki. Mogą towarzyszyć im urazy czaszkowo-mózgowe. Głównymi objawami są: ból (pojawia się przy nieznacznych ruchach głową chory podtrzymuje głowę), bolesność palpacyjna wyrostków kolczystych; może dojść do porażeń lub niedowładów w obrębie kończyn górnych lub dolnych. Tego typu uszkodzenia można podzielić na: stabilne zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu, lecz nie wpływają na stabilność w stawach międzykręgowych (do urazu dochodzi w mechanizmie zgięciowo-kompresyjnym) oraz niestabilne mają wpływ na stabilność odcinka, gdyż uszkodzeniu ulega aparat więzadłowo-torebkowy. Do urazu dochodzi w mechanizmie zgięciowo-rotacyjnym oraz zgięciowym, rzadko w mechanizmie wyprostnym (13, 16-18). Złamania kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym powstają w wyniku upadku na okolicę pośladkową, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu. Z kolei złamania wielu segmentów mogą świadczyć o patologicznym ich położeniu w wyniku np. osteoporozy, choroby Pageta czy przerzutów nowotworowych. Tego typu uszkodzenia również można podzielić na stabilne i niestabilne. A najczęściej występującymi objawami są: bolesność samoistna i palpacyjna, dodatni www.naratunek.elamed.pl 23
objaw szczytowy, krwiak i obrzęk. Ponadto konieczne jest badanie klatki piersiowej oraz narządów jamy brzusznej (14, 16, 18). Złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym powstają w mechanizmie pośrednim jako złamanie awulsyjne przez mięsień czworoboczny lędźwi lub w wyniku bezpośredniego urazu. Mimo że urazy tego typu charakteryzują się niewielkim uszkodzeniem kostnym, to jednak pojawia się dość poważne uszkodzenie aparatu więzadłowego oraz powięzi. Objawy towarzyszące złamaniu to: ból promieniujący do pachwiny i stawu biodrowego, duży krwiak i obrzęk, objawy wstrząsu pourazowego. Chorego z urazem kręgosłupa nie należy ruszać. Jeżeli trzeba go wynieść z miejsca, gdzie uległ wypadkowi, w żadnym wypadku nie wolno unosić go za głowę i biodra lub barki i biodra, lecz należy użyć noszy, na które należy go delikatnie przesunąć. Nie wolno przekładać chorego z noszy na nosze aż do chwili zbadania go przez specjalistę w szpitalu i wykonania badań diagnostycznych. W razie konieczności przeniesienia chorego na inne nosze czynność ta powinna być wykonana przez kilka osób podtrzymujących chorego pod głową, karkiem, klatką piersiową, okolicą lędźwiową, miednicą i udami. Dalsza pomoc oraz unieruchomienie na czas przewiezienia pacjenta do szpitala należą do lekarza. Standardowo stosowane są kołnierz ortopedyczny oraz specjalne nosze. Złamanie żeber Złamanie nawet jednego żebra może spowodować pogorszenie wentylacji płuc w następstwie silnego bólu czy krwotoku przy uszkodzeniu miąższu płuca. Zakres obrażeń może być bardzo różny, poczynając od pojedynczych złamań żeber, skończywszy na ogólnej niestabilności ściany klatki piersiowej, a stopień uszkodzenia ściany klatki piersiowej jest wprost proporcjonalny do obrażeń narządów znajdujących się w jej obrębie (19). Pierwsza pomoc polega na założeniu opaski ściskającej klatkę piersiową na poziomie złamania. Niepowikłane złamanie nawet kilku żeber nie stwarza zwykle zagrożenia życia, choć bywa, że obraz kliniczny nasuwa wiele obaw. Zdecydowanie groźniejsze jest wielopoziomowe, wielomiejscowe złamanie żeber, będące przyczyną oddechu paradoksalnego (wiotka klatka piersiowa). Trące o siebie powierzchnie uszkodzonych kości grożą przerwaniem dużych naczyń i uszkodzeniem miąższu płuca. Dotkliwy ból pogarsza wentylację. Występują duszność i sinica. Postępowanie zachowawcze częściej nie przynosi poprawy i niezbędne staje się zastosowanie respiratora. A w wyniku uszkodzenia opłucnej przez złamane żebro może dojść do odmy urazowej. Pierwsza pomoc polega na zabezpieczeniu otwartej rany jałowym opatrunkiem, aby zapobiec dalszemu dopełnianiu się odmy i usztywnieniu klatki piersiowej tak jak przy złamaniu zwykłym żeber. W obu tych stanach niezbędne są zachowanie czujności i regularnie powtarzane badanie chorego pod kątem możliwych powikłań w postaci narastającego krwiaka opłucnej i odmy prężnej. Złamania kości czaszki Złamania kości czaszki dzieli się na złamania pokrywy i podstawy czaszki. Złamania pokrywy mogą mieć charakter linijny lub może dojść do fragmentacji odłamów z wgłobieniem fragmentu kostnego w mózgowie lub bez. Za złamaniem podstawy czaszki przemawiają następujące objawy: tzw. krwiaki okularowe (podbiegnięcia krwawe wokół oczodołów), wyciek krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha, ewentualnie uszkodzenie nerwów czaszkowych. U chorego przytomnego, bez zaburzeń świadomości i bez utraty przytomności podawanej w wywiadzie, na miejscu wypadku całkowicie wystarczające będą zaopatrzenie ewentualnych obrażeń powłok czaszki i podanie środka przeciwbólowego. W przypadkach gdy mechanizm urazu sugeruje możliwość wystąpienia obrażeń śródczaszkowych (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości), pomimo prawidłowego wyniku wstępnego 24 Na Ratunek 6/12
badania neurologicznego konieczne jest unieruchomienie szyjnego odcinka kręgosłupa w kołnierzu Schantza do czasu wykluczenia obrażeń tego odcinka kręgosłupa przy użyciu diagnostyki radiologicznej. Rany głowy zazwyczaj obficie krwawią. Zaopatruje się je na miejscu wypadku zwykłym aseptycznym opatrunkiem po ich wytamowaniu. W przypadku obrażeń głowy przebiegających z utratą przytomności i najcięższych obrażeń (dotyczących ok. 10% poszkodowanych), u których na miejscu wypadku stwierdzimy GCS (ang. Glasgow Coma Scale) równy lub niższy od 8 pkt., konieczny jest transport chorego do ośrodka szpitalnego, w którym istnieje możliwość diagnostyki obecności obrażeń śródczaszkowych i interwencji neurochirurgicznej. W pomocy przedszpitalnej, poza obowiązkowym unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego, konieczne jest zapewnienie skutecznej wentylacji (20). Badanie fizykalne rozpoczynamy razem z oceną wstępną i stabilizacją podstawowych czynności życiowych. Należy jak najszybciej przywrócić lub utrzymać najważniejsze funkcje życiowe i równocześnie ocenić stan świadomości wg skali Glasgow. Gdy istnieje ryzyko pogorszenia drożności dróg oddechowych w czasie transportu, a także gdy chory oceniony jest na 8 pkt. w skali Glasgow, powinien być na czas transportu zaintubowany i wentylowany. Piśmiennictwo 1. Gaździk T.S.: Ortopedia i traumatologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, wydanie II, 2008, ISBN 978-83-200-3782-1. 2. Gaździk T. (red.): Crash Course ortopedia i reumatologia. Urban & Partner, Wrocław 2007, ISBN 83-89581-84-6. 3. Marczyński W. (red.): Postępowanie praktyczne w ortopedii i traumatologii. Medipage, Warszawa 2008, ISBN 978-83- 89769-94-7. 4. Gaździk T. (red.): Diagnostyka w ortopedii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3416-5. 5. Tylman D., Dziaka A.: Traumatologia narządu ruchu. PZWL, Warszawa 1986, t. 1, t. 2, cz. II. 6. Duane T.M., Tan B.B., Golay D. et al.: Blunt trauma and the role of routine pelvic radiographs: a prospective analysis. J. Trauma, 2002, 53, 463-8. 7. Routt M.L. Jr, Falicov A., Woodhouse E., Schildhauer T.A.: Circumferential pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid. J Orthop Trauma, 2002, 16, 45-8. 8. Lee C., Porter K.: The prehospital management of pelvic fractures. Emerg Med J., 2007, 24, 130-3. 9. Krieg J.C., Mohr M., Ellis T.J. et al.: Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression: a clinical trial. J Trauma, 2005, 59, 659-64. 10. Durkin A., Sagi H.C., Durham R., Flint L.: Contemporary management of pelvic fractures. Am J Surg, 2006, 192, 211-23. 11. Denis F.: The three column spine and its significance in the classification of the acute thoracolumbar spinal injuries. Spine, 1993, 8, 817-831. 12. Holdsworth F.W.: Fractures, dislocation and fracture dislocation of the spine. Review article. J Bone Joint Surg., 1970, 52-A, 1534-1551. 13. Mc Afee P.C., Yuan H.A., Frederickson B.E., Lubycki J.P.: The value of computed tomography in thoracolumbar fractures. J Bone Joint Surg., 1983, 65-A, 461-473. 14. Gaździk T.: Zarys chirurgii urazowej narządu ruchu. ŚLAM, Katowice 1993. 15. Nowotny J.: Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu. AWF, Katowice 1997. 16. Dega W., Senger A.: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, 1996. 17. Dziak A., Tayara S.: Urazy i uszkodzenia w sporcie. Wydawnictwo Kasper, Kraków 2000. 18. Garlicki J., Kuś W.M.: Traumatologia sportowa. PZWL, Warszawa 1988. 19. Hood R.M. i wsp.: Thoracic Trauma. WB Saunders, Philadelphia 1989. 20. Brongel L.: Złota Godzina. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003. www.naratunek.elamed.pl 25