imię i nazwisko rodzica..... adres do korespondencji Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 im. Janusza Korczaka ul. Szkolna 11 66-530 Drezdenko Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1 I. Dane osobowe i rodziców 2 1. Imię/Imiona i Nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. PESEL 3 W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu i mieszkania Nr telefonu Matki Adres poczty elektronicznej Nr telefonu Ojca Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4 1 Zgodnie z art. 20a ust. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica. 2 Zgodnie z art. 20t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z art. 20c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór III. Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie 6 *we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstawić znak x L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie Tak* Nie* kryterium 1. Wielodzietność Oświadczenie o wielodzietności rodziny rodziny 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 4 Zgodnie z art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). 5 Zgodnie z art. 20t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 6 Zgodnie z art. 20c ust.. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego SA brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowanie w rodzinie 7 7. Objecie pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 8 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017, poz. 697) 7 Zgodnie z art. 20b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodziny. 8 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej.
Do wniosku dołączam dokumenty 9 potwierdzające spełnienie kryteriów wymienionych w punkcie IV. Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych w uchwale Nr LVI/490/2018 Rady Miejskiej w Drezdenku z dnia 31 stycznia 2018r. w sprawie określenia kryteriów na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego, punktacji oraz dokumentów potwierdzających ich spełnianie w przedszkolach prowadzonych przez Gminę Drezdenko 10 : *we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów wstawić znak x L.p. Kryterium Tak* Nie* 1. Dziecko sześcioletnie ubiegające się o przyjęcie do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej położonej w odległości do 3 km od miejsca zamieszkania dziecka 2. Dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie)pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolnicza działalność gospodarczą. Kryterium stosuje się również do pracującego/ studiującego rodzica samotnie wychowującego dziecko. 3. Dziecko korzystające z pełnej oferty przedszkola (3 godziny i więcej ponad podstawę programową) 4. Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację przedszkolną w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej pierwszego wyboru. 5. Dziecko wychowuje się w rodzinie o wyjątkowej trudnej sytuacji materialnej i jest objęte pomocą socjalną Do wniosku dołączam oświadczenia 11 o spełnieniu kryteriów wymienionych w punkcie Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, 9 Zgodnie z art. 20t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kryteriów. 10 Zgodnie z art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący. 11 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jedn.: Dz. U. z 2017r., poz. 2198. 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 12 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016, poz. 922 data.. czytelny podpis rodzica 12 Zgodnie z art. 233 1. Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.