Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Słubicach ul. Sienkiewicza 28, 69-100 Słubice, tel./fax: 095 758 21 40 e-mail: pcpr@powiatslubicki.pl, www.centrumslubice.pl Nr sprawy. Data przyjęcia wniosku (wypełnia PCPR)... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się, technicznych. 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko. Data urodzenia. Adres zamieszkania..... PESEL seria i numer dowodu osobistego... wydany w dniu.. przez ważny do.. nr telefonu Nazwa banku i numer rachunku bankowego..... 2. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: Imię i nazwisko Adres zamieszkania... PESEL seria i numer dowodu osobistego wydany w dniu... przez ważny do nr telefonu Nazwa banku i numer rachunku bankowego.... ustanowiony opiekunem * /pełnomocnikiem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygn. akt.. na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza..... z dnia. repet. nr. 1
I. A. Stopień niepełnosprawności 1 1. ZNACZNY Inwalidzi I grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny - orzecz. przed 01.01.1998r 2 UMIARKOWANY Inwalidzi II grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy Inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. LEKKI Pozostali i inwalidzi III grupy Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, orzeczone przed dniem 1 stycznia1998r. 4. Osoby w wieku do 16 lat z orzeczeniem o niepełnosprawności I.B. Rodzaj niepełnosprawności 1 Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk Inna dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu i mowy Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje 1 Samotnie Z rodziną Z osobami spokrewnionym Inne (podać jakie?) III. Sytuacja zawodowa 1 Zatrudniony * / prowadzący działalność gospodarczą * Bezrobotny poszukujący pracy * /rencista poszukujący pracy * Rencista * /emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy Młodzież od lat 18-24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca * Dzieci i młodzież do lat 18 IV. Dane informacyjne o wnioskodawcy 1 Wykształcenie Niepełne podstawowe Podstawowe Zawodowe Średnie Policealne Wyższe 1 wstaw x we właściwej rubryce *niepotrzebne skreślić 2
Rodzaj źródła utrzymania: Wynagrodzenie za pracę Przychody z działalności gospodarczej Renta stała * /emerytura * Renta okresowa Renta szkoleniowa Zasiłek dla bezrobotnych Zasiłek socjalny Stypendium Alimenty * /inne * V. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON. Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON? *Tak *Nie Cel (nazwa programu lub zadania w ramach, którego została przyznana pomoc) Numer i data zawarcia umowy Kwota wykorzystana Kwota rozliczona VI. Przedmiot dofinansowania podać nazwę urządzenia, ewentualny montaż, rodzaj usługi...... w łącznej wysokości.zł (słownie.) Wysokość kwoty dofinansowania ze środków Funduszu...zł. ( Do wysokości 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia) (słownie...), co stanowi.% kosztów realizacji zadania. Deklarowany udział własny zł tj.....% kosztów realizacji zadania. Planowany termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:... VII. Miejsce realizacji i cel dofinansowania (krótkie uzasadnienie składanego wniosku):......... VIII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania ( do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania).... IX. Inne źródła finansowania udokumentowane.......... (czytelny podpis Wnioskodawcy * /Przedstawiciela ustawowego * / Opiekuna prawnego * /Pełnomocnika * ) 1 wstaw x we właściwej rubryce *niepotrzebne skreślić 3
Oświadczam, że: 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej art. 233 1 zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech, jak również znana jest mi treść art. 297 1,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 533 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Słubicach dla potrzeb realizacji wniosku o dofinansowanie z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182). 3. Nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i nie byłam/byłem, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 4. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, wynoszącego co najmniej 5% kosztów przedsięwzięcia. 5. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni.. (czytelny podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/opiekuna prawnego*/pełnomocnika) *niepotrzebne skreślić 4
Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, a w przypadku osób do 16 roku życia orzeczenie o niepełnosprawności oryginał do wglądu. 2. Kopia orzeczeń o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób oryginał do wglądu. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie z którego wynika potrzeba zaopatrzenia na wskazany we wniosku rodzaj urządzenia lub sprzętu (druk w załączeniu). 4. W przypadku osoby uczącej się ( ubiegającej się o zakup komputera) wymagana jest dodatkowo opinia psychologa lub pedagoga szkolnego uzasadniająca potrzebę posiadania komputera w celu komunikowania się. 5. Skrócony odpis aktu urodzenia w przypadku osoby niepełnoletniej. 6. Dokument potwierdzający pełnienie funkcji przedstawiciela ustawowego, pełnomocnika, opiekuna Wnioskodawcy w koniecznych przypadkach. 7. Poświadczenie zameldowania. 8. Załącznik Nr 1 oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 9. Załącznik nr 2 specyfikacja kosztu zakupu. 10. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 11. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej, jeśli takie występuje. Zasady dofinansowania likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych 1. Bariery w komunikowaniu się - to ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające swobodne porozumiewanie się lub przekazywanie informacji. 2. Bariery techniczne to przeszkody wynikające z braku zastosowania odpowiednich do rodzaju niepełnosprawności, przedmiotów lub urządzeń. 3. O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych może ubiegać się osoba niepełnosprawna, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 4. Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych, nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków Funduszu. 5. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 6. Wysokość dofinansowania wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 7. Wnioski można składać w każdym czasie. Równocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższymi procedurami i przyjmuję do wiadomości.. (podpis Wnioskodawcy) 5
Załącznik nr 1 Miejscowość., data..20...r. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania.... OŚWIADCZENIE Ja.. niżej podpisany/a oświadczam, iż: 1. Liczba osób w mojej rodzinie pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (łącznie ze mną) wynosi.. Są to osoby (proszę wymienić z imienia i nazwiska, podając stopień pokrewieństwa). Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. Razem miesięczny dochód rodziny wynosi: Razem przeciętny miesięczny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: Dochód miesięczny obliczony za kwartał poprzedzający m-c złożenia wniosku Powyższe oświadczenie składam w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków PFRON z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się, technicznych... miejscowość i data..... czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 6
Załącznik Nr 2.. (miejscowość, data K O S Z T O R Y S (prosimy wypełnić czytelnie) Imię i nazwisko Wnioskodawcy.. Adres zamieszkania.. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania: L.p. Nazwa urządzenia Typ urządzenia Ilość Cena jednostkowa Wartość (pieczęć i podpis sprzedawcy) 7
Data Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie Słubicach (Załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się, technicznych) (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) 1. Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia.pesel. Zamieszkały (a). 2. Rodzaj niepełnosprawności: 3. Czy zakup urządzenia, sprzętu (wymienić) umożliwi lub znacznie ułatwi pacjentowi wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem: TAK NIE * Jeżeli tak to, w jaki sposób: 4. Inne uwagi. * niewłaściwe należy skreślić.. (pieczątka i podpis lekarza specjalisty 8