1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko. Data urodzenia. Adres zamieszkania...

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Słubicach ul. Sienkiewicza 28, Słubice, tel./fax: pcpr@powiatslubicki.pl, Numer sprawy Data przyjęcia wniosku (wypełnia PCPR). WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko. Data urodzenia. Adres zamieszkania.. PESEL seria i numer dowodu osobistego... wydany w dniu. przez. ważny do. nr telefonu.. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: Imię i nazwisko Adres zamieszkania.. PESEL seria i numer dowodu osobistego. wydany w dniu. przez ważny do.. nr telefonu Nazwa banku i numer rachunku bankowego... ustanowiony opiekunem * /pełnomocnikiem* postanowieniem Sądu Rejonowego.. z dnia.. sygn. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza..... z dnia. repet. nr 1

2 I. A. Stopień niepełnosprawności 1 1. ZNACZNY Inwalidzi I grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny - orzeczone przed r. 2 UMIARKOWANY Inwalidzi II grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy Inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. LEKKI Pozostali i inwalidzi III grupy Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gosp. roln.-orzeczone przed 1998r. 4. Osoby w wieku do 16 lat z orzeczeniem o niepełnosprawności I.B. Rodzaj niepełnosprawności 1 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. Inna dysfunkcja narządu ruchu 3. Dysfunkcja narządu wzroku 4. Dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Sytuacja zawodowa 1 1. Zatrudniony */ prowadzący działalność gospodarczą* 2. Osoba w wieku od 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. Bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4. Rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Dzieci i młodzież do lat 18 III. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) 1 1. Złe 2. Przeciętne 3. Dobre 4. Bardzo dobre III.A. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny,* wielorodzinny prywatny,* wielorodzinny komunalny,* wielorodzinny spółdzielczy.* 2. inne*. 3. budynek parterowy,* piętrowy*, mieszkanie na.(podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy. 5. opis mieszkania: pokoje.(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc*. 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*, 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych wstaw x we właściwej rubryce *niepotrzebne skreślić 2

3 III.B. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1 1. Samotnie 2. Z rodziną 3. Z osobami niespokrewnionymi IV. Informacja o korzystaniu ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1 Cel (nazwa programu lub zadania w ramach, którego została przyznana pomoc) Nr zawartej umowy, data przyznania Kwota przyznanego dofinansow. Stan rozliczenia przyznanych środków V. Dane informacyjne o Wnioskodawcy 1 a)wykształcenie zaznacz właściwe b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz właściwe 1. Niepełne podstawowe 1. Wynagrodzenie za pracę 2. Podstawowe 2. Przychody z działalności gospodarczej 3. Zawodowe 3. Renta stała * /emerytura * 4. Średnie ogólnokształcące 4. Renta okresowa 5. Średnie zawodowe 5. Renta szkoleniowa 6. Policealne 6. Zasiłek dla bezrobotnych 7. Wyższe 7. Zasiłek socjalny 8. Wyższe z tytułem naukowym 8. Stypendium 9. Alimenty * /inne * VI. Przedmiot dofinansowania... VII. Miejsce realizacji zadania: miejscowość...ulica... nr domu.. nr lokalu.. nr kodu.- poczta powiat województwo (dokładny adres) VIII. Cel likwidacji barier architektonicznych.... IX. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) 1 wstaw x we właściwej rubryce *niepotrzebne skreślić 3

4 Przewidywany koszt realizacji zadania:.zł. Wysokość kwoty dofinansowania ze środków Funduszu:...zł. (Do wysokości 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia) (słownie ), co stanowi % kosztów realizacji zadania. Deklarowany udział własny...zł tj..% kosztów realizacji zadania. X. Planowany termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: - rozpoczęcie robót. - przewidywane zakończenie robót: XI. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania) XII. Inne źródła finansowania udokumentowane (czytelny podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/opiekuna prawnego*/pełnomocnika Oświadczam, że: 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej art zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech, jak również znana jest mi treść art ,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 533 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Słubicach dla potrzeb realizacji wniosku o dofinansowanie z zakresu likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182). 3. Nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i nie byłam/byłem, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 4. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, wynoszącego co najmniej 5% kosztów przedsięwzięcia. 5. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni (czytelny podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/opiekuna prawnego*/pełnomocnika *niepotrzebne skreślić 4

5 Załączniki do wniosku: Do I etapu: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, a w przypadku osób do 16 roku życia orzeczenie o niepełnosprawności oryginał do wglądu. 2. Kopia orzeczeń o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób - oryginał do wglądu. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, z której wynika że Wnioskodawca ma problemy w poruszaniu się) druk w załączeniu. 4. Udokumentowana podstawa prawna zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (akt własności, umowa najmu). 5. Poświadczenie zameldowania. 6. Skrócony odpis aktu urodzenia w przypadku osoby niepełnoletniej. 7. Dokument potwierdzający pełnienie funkcji przedstawiciela ustawowego, pełnomocnika, opiekuna Wnioskodawcy w koniecznych przypadkach. 8. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą Zał. Nr Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 10. Informacja o innych źródłach finansowania likwidacji barier architektonicznych. 11. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej, w przypadku ich pobierania. Do II etapu: 1. Szkic mieszkania, 2. Kosztorys wstępny, zgodny z protokołem z wizji lokalnej. 3. Zgoda właściciela budynku (w koniecznych przypadkach). 4. Pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach). Zasady dofinansowania likwidacji barier architektonicznych Bariery architektoniczne - to wszelkie utrudnienie występujące w budynku i w jego najbliższej okolicy, które ze względu na rozwiązania techniczne, konstrukcyjne lub warunki użytkowania uniemożliwiają lub utrudniają swobodę ruchu osobom niepełnosprawnym. O dofinansowanie może ubiegać się osoba niepełnosprawna, jeżeli: - jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości albo - posiada zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkuje, - ma trudności w poruszaniu się. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. Wysokość dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych wynosi do 95 % kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Wnioski można składać w każdym czasie. Równocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższymi procedurami i przyjmuję do wiadomości..... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) 5

6 Załącznik nr 1 Miejscowość.. data.20 r. Imię i nazwisko Adres zamieszkania.... OŚWIADCZENIE Ja. niżej podpisany/a oświadczam, iż: 1. Liczba osób w mojej rodzinie pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (łącznie ze mną) wynosi Są to osoby (proszę wymienić z imienia i nazwiska, podając stopień pokrewieństwa): Lp. Imię i nazwisko - pokrewieństwo stopień niepełnosprawności 2 rodzaj niepełnosprawności 3 1. Wnioskodawca Razem miesięczny dochód rodziny wynosi: Dochód miesięczny obliczony za kwartał poprzedzający m-c złożenia wniosku Razem przeciętny miesięczny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: Powyższe oświadczenie składam w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków PFRON z zakresu likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. miejscowość i data.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 2 wstaw właściwe oznaczenia cyfrowe z tabeli I.A 3 wstaw właściwe oznaczenia cyfrowe z tabeli I.B 6

7 Data Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie 1 wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Słubicach (Załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych) (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) 1. Imię i nazwisko pacjenta.. Data urodzenia.pesel. Zamieszkały(a) Rozpoznanie choroby zasadniczej: 3. Choroby współistniejące: 4. Czy pacjent ma problemy w poruszaniu się? TAK NIE* Jeżeli tak to, na czym one polegają: Pacjent porusza się: na wózku inwalidzkim, przy pomocy kul łokciowych, balkonika inne*(jakie):. ( * niewłaściwe należy skreślić).. (pieczątka i podpis lekarza specjalisty) 1 Zaświadczenie powinno być wystawione przez lekarza specjalistę, prowadzącego Pacjenta 7