WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 * Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. I. DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię:* Nazwisko: * PESEL* Data urodzenia* dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: Adres zamieszkania kandydata Województwo* Ulica* Powiat* Nr budynku* Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy* Miejscowość* Poczta* II DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka / Opiekunka Prawna Ojciec/ Opiekun Prawny Imię i nazwisko* Telefon Adres e-mail Dane Kontaktowe Rodziców / Opiekunów Prawnych Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta*
III. Wybrane placówki (kolejność placówek istotna w procesie rekrutacji) L.p. Nazwa jednostki Grupa 1 2 3 IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU POTWIERDZAJĄCYCH ICH SPEŁNIENIE W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. - 1) Wielodzietność rodziny kandydata. oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2) Niepełnosprawność kandydata. orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. 3) Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata. orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).
dokumentu. 4) Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata. orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). dokumentu. 5) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. W celu potwierdzenia należy złożyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. 6) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. W celu potwierdzenia należy przedłożyć prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oświadczenie, o którym mowa w punkcie 6, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 7) Objęcie kandydata pieczą zastępczą. dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z późn. zm.). dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Rodzina wielodzietna rodzina wychowująca troje i więcej dzieci. Osoba niepełnosprawna osoba posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Samotne wychowywanie dziecka wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Piecza zastępcza rodzina zastępcza (spokrewniona, niespokrewniona, niezawodowa, zawodowa, zawodowa pełniąca funkcję pogotowia rodzinnego, zawodowa specjalistyczna), rodzinny dom dziecka, placówka opiekuńczo wychowawcza, placówka opiekuńczo terapeutyczna, interwencyjny ośrodek preadopcyjny. Do wniosku dołączam dokumenty lub oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach V. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW USTALONYCH PRZEZ ORGAN PROWADZĄCY We właściwej rubryce (Tak/Nie) proszę zakreślić odpowiednią odpowiedź przy każdym z 6 kryteriów - 1p) Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację w placówce pierwszego wyboru.(kryterium dotyczy przedszkola) 2p) Dziecko obojga rodziców pracujących lub studiujących w formie studiów stacjonarnych. (Kryterium dotyczy przedszkola) 3p) Dziecko zgłoszone na pobyt dłuższy niż godziny realizacji bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki(kryterium dotyczy przedszkola) 4p) Dziecko uczęszczające do żłobka w roku rekrutacji.(kryterium dotyczy przedszkola) 1sp) Dziecko zobowiązane odbyć roczne przygotowanie przedszkolne.(kryterium dotyczy oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) 2sp) Dziecko, którego rodzeństwo kształci się w danej szkole podstawowej, w której funkcjonuje oddział przedszkolny. (Kryterium dotyczy oddziału przedszkolnego
w szkole podstawowej) 3sp) Dziecko obojga rodziców pracujących lub studiujących w formie studiów stacjonarnych. (Kryterium dotyczy oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) 4sp) Dziecko zmieniające przedszkole, z powodu miejsca zamieszkania.(kryterium dotyczy oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) 5) Dziecko wskazane przez rejonowego pracownika socjalnego zagrożone umieszczeniem w zastępczych formach opieki. (Kryterium dotyczy przedszkola i oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) 6) Dziecko zamieszkujące w odległości do 3 km od placówki. (Kryterium dotyczy przedszkola i oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) Zgodnie z 1 ust. 2 uchwały Nr V/80/15 (w przypadku przedszkoli) oraz Nr V/81/15 (w przypadku oddziałów przedszkolnych) Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 21 stycznia 2015 r. w sprawie określenia kryteriów branych pod uwagę na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli miejskich / oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych oraz przyznania im określonej liczby punktów, spełnienie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami. Do wniosku dołączam stosowne oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach VI. INFORMACJE DODATKOWE. CZAS POBYTU W PRZEDSZKOLU Pobyt w godzinach Od: Do: Korzystanie z wyżywienia Śniadanie Tak/Nie, Obiad TAK/NIE, Podwieczorek Tak/Nie
VII. INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU 1 Stosowana dieta. Rozwój psychofizyczny dziecka (szczególne zdolności i umiejętności dziecka szczególne potrzeby) Stan zdrowia dziecka 1 Pola niewymagane W A Ż N E Dane osobowe zbierane są w celu przeprowadzenia rekrutacji. Obowiązek podania danych wynika z art. 20v, art. 20s, art. 20t i art. 20z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). Składający wniosek ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania. W myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm) administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor publicznego przedszkola, w którym zgłoszenie zostało złożone. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Łódź, dnia...... podpis matki /opiekunki prawnej Łódź, dnia...... podpis ojca /opiekuna prawnego
1. Potwierdzenie przyjęcia wniosku POTWIERDZENIA DLA KANDYDATA Wniosek został przyjęty dnia pieczęć jednostki i podpis upoważnionego pracownika: 2. Potwierdzenie przyjęcia oświadczeń i zaświadczeń dotyczących spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjncyh Dokumenty zostały przyjęte dnia w liczbie kompletów pieczęć jednostki i podpis upoważnionego pracownika: