) /s n Protok61 kontroli probjemowej i i, podmiotu leczn iczego z dnia 15 grudnia 2011 r. 'l'12 1. Imie^ i nazwisko oraz adres miejsca zamieszkania albo firma oraz adres siedziby:,,agia Medica" Sp6lka z ograniczonq odpowiedzialnosciq ul. Zielonog6rska 30 66-016 Czerwiensk 2. Adres miejsca udzielania swiadczen zdrowotnych: Niepubliczny Zaklad Opieki Zdrowotnej Specjalistyczna Medica " w Zielonej G6rze, ul. Wyszynskiego 99 Nr ksifgi rej. 08-00586 3. Datarozpocz^ciaczynnoscikontrolnych -15.12.2011r. Data zakonczenia czynnosci kontrolnych - 15.12.2011r. Przychodnia Lekarska,,Agia 4. Zesp61 kontrolny w skladzie: a) Teresa Sepska - inspektor w Wydziale Polityki Spolecznej Lubuskiego Urzqdu Wojew6dzkiego, Przewodniczqca Zespolu, posiadajqca upowaznienie Wojewody Lubuskiego Nr 537 - l/2011r. z dnia 28 listopada 2011r. b) Grzegorz Prygon - starszy inspektor w Wydziale Polityki Spolecznej Lubuskiego Urzqdu Wojew6dzkiego, Czlonek Zespolu, posiadajqcy upowaznienie Wojewody Lubuskiego Nr 537-2/2011r. z dnia 28 listopada 2011r. 5. Przedmiot kontroli: ocena zgodnosci stanu organizacyjnego podmiotu leczniczego z wpisem do rejestru podmiot6w wykonuja^cych dzialalnosc lecznicz% prowadzonego przez Wojewod? Lubuskiego oraz aktualnosci dokumentacji. 6. Okres objfty kontrolq - stan w dniu kontroli. 7. Imie^ i nazwisko, stanowisko osoby udzielajqcej wyjasnien: Lucjan Jamroz - Kierownik Niepublicznego Zakladu Opieki Zdrowotnej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej,,Agia Medica" w Zielonej G6rze, ul. Wyszynskiego 99; Wiceprezes,,Agia Medica" Sp6lka z ograniczonq odpowiedzialnosciq ul. Zielonog6rska 30, 66-016 Czerwiensk 8. Opis stwierdzonego stanu faktycznego Podmiot leczniczy zostal wpisany do rejestru decyzja^ Wojewody Lubuskiego z dnia 10 listopada 2008r., pod numerem ksi^gi rejestrowej: 08-0058.
Datarozpocz^ciadzialalnosci - 15grudnia2008r. Data ostatniej aktualizacji ksi$gi rejestrowej - 21 kwietnia 201 lr. Podmiot leczniczy w Zielonej G6rze przy ul. Wyszyriskiego 99 czynny od poniedzialku do piatku w godz. od 8.00 do 17.30, w wyjajtkowych sytuacjach dluzej. W Czerwiensku od poniedzialku do piajtku czynny w godz. od 8.00 do 20.00. W Zielonej G6rze przy ul. Winnej 24 przychodnia jest czynna w zaleznosci od zgloszonych pacjent6w. W jednostkach w Krosnie Odrzariskim i w Swiebodzinie znajduja^ si$ tylko biura, w kt6rych rejestruje si$ pacjent6w orazjest przechowywana dokumentacja i sprz$t niezb^dny przy realizacji uslug w zakresie piel$gniarskiej opieki diugoterminowej i hospicjum domowego. Powyzsze uslugi medyczne sa^ swiadczone w domu pacjenta. * Zgodnosc danych podmiotu leczniczego, jednostek i koni6rek organizacyjnych podmiotu leczniczego z wpisem do rejestru podmiot6w wykonujqcych dzialalnosc Ieczniczq prowadzonego przez Wojewod$ Lubuskiego : Oznakowanie podmiotu leczniczego oraz pomieszczenjest zgodna. Liczbajednostek organizacyjnych og61em - 5 jest zgodna w tym : 1. NZOZ SpecjaUstyczna Przychodnia Lekarska,Agia Medica" - Zielona G6ra, ul. Wyszynskiego 99 Jednostka znajduje si? na trzecim pietrze w budynku pi$ciokondygnacyjnym, wyposazonym w dzwig osobowy. W sklad jednostki wchodza^ 2 gabinety lekarskie, pomieszczenie do przeprowadzania mafych zabieg6w ambulatoryjnych, pomieszczenie rejestracji, pok6j socjahiy, szatnia, poczekakda, toaleta dla pacjent6w przystosowana do potrzeb os6b niepetaosprawnych, toaleta dla personelu, pomieszczenie do steryuzacji. 2. NZOZ SpecjaUstyczna Przychodnia Lekarska,Agia Medica" FiUa - Czerwiensk, ul. Zielonog6rska 30c. Przychodnia lekarska znajduje si? w budynku dwukondygnacyjnym na parterze. W skladjej wchodza^2 gabinety lekarskie, pomieszczenie do przeprowadzania mafych zabieg6w ambulatoryjnych, kabina chirurgiczna, steryuzatomia, pomieszczenie rejestracji z poczekakdaj toaleta dla pacjent6w przystosowana do potrzeb os6b niepetaosprawnych. Na pierwszym pi^trze budynku znajduje toaleta dla personelu, pomieszczenie socjahie oraz biuro zarzadusp6ud. 3. NZOZ SpecjaUstyczna Przychodnia Lekarska,Agia Medica" FiUa - Swiebodzin, ul. Walowa 14c. Zaklad znajduje si? w budynku wielokondygnacyjnym na parterze, gdzie przechowywana jest dokumentacja i sprz^t niezb^dny do swiadczenia ushig w zakresie piel^gniarskiej opieki dhigoterminowej w domu pacjenta i hospicjum domowego. 4. NZOZ SpecjaUstyczna Przychodnia Lekarska,Agia Medica" FiUa - Krosno Odrz. ul. Dabrowskiego 4. ZaWad jest zlokalizowany w wydzielonych pomieszczeniach budynku
mieszkataego, gdzie przechowywanajest dokumentacja i sprzej: niezbedny do swiadczenia ushig w zakresie piel$gniarskiej opieki dhigoterminowej w domu pacjenta i hospicjum domowego. 5. NZOZ SpecjaUstyczna Przychodnia Lekarska,Agia Medica" Filia - Zielona G6ra, ul. Winna 24. Przychodnia lekarska znajduje sie^ w budynku dwukondygnacyjnym. W sklad jej wchodzaj sala przedoperacyjna, sala operacyjna, pomieszczenie dziennego pobytu, sterylizatornia, sluza, 1 gabinet lekarski, rejestracja, poczekakua, sala z 16zkami, szatnia dla pacjent6w, kabina z natryskiem, 2 toalety. Liczba kom6rek organizacyjnych - 33 jest zgodna w tym: 1. NZOZ SpecjaHstyczna Przychodnia Lekarska,AgJa Medica" - Zielona G6ra, ul. Wyszynskiego 99 Poradnia urazowo-ortopedyczna Poradnia leczenia b61u Poradnia chirurgii og61nej Poradnia opieki dlugoterminowej i paliatywnej Poradnia neurologiczna Poradnia neurochirurgiczna Poradnia otorynolaryngologiczna Poradnia medycyny pracy Poradnie funkcjonuja^w ww. gabinetach lekarskich, z zachowaniem rozdzialu czasowego. 2. NZOZ Specjatistyczna Przychodnia Lekarska,Agia Medica" FiHa - Czerwiensk, ul. Zielonog6rska 30c Poradnia urazowo-ortopedyczna Poradnia leczenia b61u przewleklego Poradnia chirurgii og61nej Poradnia opieki dlugoterminowej i paliatywnej - w domu pacjenta. Poradnia neurologiczna Poradnia neurochirurgiczna Poradnia otorynolaryngologiczna Poradnia ginekologiczno-poloznicza Poradnia chirurgii naczyniowej Poradnia pediatryczna Poradnia psychiatryczna Poradnia reumatologiczna Poradnia kardiologiczna Zesp6l dlugoterminowej opieki domowej - w domu pacjenta. Pielejniarska domowa opieka dlugoterminowa - w domu pacjenta. Hospicjum domowe - w domu pacjenta. ^
Poradnia urologiczna Poradnie funkcjonuja^www. gabinetach lekarskich, z zachowaniem rozdzialu czasowego. 3. NZOZ SpecjaUstyczna Przychodnia Lekarska,AgJa Medica" FiUa - Swiebodzin, ul. Walowa 14c Poradnia leczenia b61u przewleklego - w domu pacjenta. Poradnia opieki dlugoterminowej i paliatywnej - w domu pacjenta. Zesp61 dlugoterminowej opieki domowej - w domu pacjenta. Piel^gniarska domowa opieka dlugoterminowa - w domu pacjenta. Hospicjum domowe - w domu pacjenta - w domu pacjenta. Rejestracji dokonuje si? telefonicznie lub bezposrednio u lekarza, piel^gniarki. 4. NZOZ SpecjaUstyczna Przychodnia Lekarska,Agia Medica" FiUa - Krosno Odrz. ul. Dabrowskiego 4 Piel$gniarska domowa opieka dlugoterminowa - w domu pacjenta. Hospicjum domowe - w domu pacjenta. 5. NZOZ SpecjaUstycz. Przych. Lekarska,AgJa Medica" FiUa - Zielona G6ra, ul. Winna 24 Zesp61 chirurgii jednego dnia. Inne ustalenia kontroli: Kierownik NZOZ SPL Lucjan Jamr6z oswiadczyl, ze NZOZ Specjalistyczna Przychodnia Lekarska Agia Medica przy ul. Winnej 24 w Zielonej G6rze Zesp61 Chirurgii Jednego Dnia prowadzi dzialalnosc medyczna^ a przyjscia pacjent6w s%uzaleznione od Kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Aktasprawystr. 19-20 * Aktualnosc dokumentacji w podmiocie wykonuj^cym dzialalnosc lecznicz^ : Statut: z 2011r. niedostosowany do ustawy z dnia 15 kwietnia 201 lr. o dzialalnosci leczniczej (Dz.U.Nrll2,poz.654) Regulamin porz^dkowy: z 2011r. Umowa najmu w naszej dokumentacji s^ aktualne. 1. Umowa najmu na pomieszczenia w Swiebodzinie, ul. Walowa 14C z 20.10.2009r. /wazna/ 2. Umowa najmu na pomieszczenia w Zielonej G6rze ul. Winna 24 z 17.08.2010r. /wazna/ 3. Umowa z 2009 i 2010 na pomieszczenia w Czerwiensku 01.10.2009r. /wazna/
4. Akt notariatay nr Repertorium A: 6634#008r. wiasnosc przy ul Wyszynskiego 99 w Zielonej G6rze. 5. Umowa najmu na pomieszczenia w Krosnie Odrz. z dnia 08.04.2010r. akta sprawy str. 21-24 - Postanowienie PPIS w Swiebodzinie z 2009r. NZ 776-8/ll-68/09 i postanowienie NZ776-8/17-84/10 z dnia 09.11.2010r. dot. pomieszczen w Swiebodzinie przy ul. Walowej 14c, - Opinia PPIS w Zielonej G6rze dotyczajca pomieszczen przychodni medycyny pracy przy ul.wyszyhskiego 99 w Zielonej G6rze NS-EP-4120/(/l 1 z dnia 07.04.201 lr. - Postanowienie PPIS w Krosnie Odrz. nrns-nz-779-3-op.-l/2010 z 15.04.2010r. - Postanowienia PPIS w Zielonej G6rze na pomieszczenia w Czerwiensku z 2008r., 2009r. i 201 lr. - Program dostosowaniajednostki przy ul. Wyszynskiego 99 w Zielonej G6rze orazjednostki przy ul. Winnej 24 w Zielonej G6rze ma zostac przedlozony do organu rejestrowego do 30.06.2012r. Dokumentacja uzupelniaj^ca pobrana na miejscu: - postanowienie NZ776-8/17-84/10 z dnia 09.11.2010r. dot. pomieszczen w Swiebodzinie przy ul. Walowej 14c akta spr.str. 25-26 - umowa ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej akta spr.str. 27-28 - umowa ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej akta spr.str. 29-40 - informacja dot. personelu medycznego akta spr.str. 41-42 - informacja dot. sprz$tu diagnostycznego akta spr.str. 43-44 - informacja dot. liczby pacjent6w/ swiadczen medycznych akta spr.str. 45-48 - umowa na odbi6r, transport i utylizacj$ odpad6w medycznych akta spr.str. 49-52 9. Stwierdzone nieprawidlowosci: Nieprawidlowosci nie stwierdzono. Wyjasnienia wniesione do protokohi Oswiadczenia wniesione do protokolu: Kierownik NZOZ SPL Lucjan Jamr6z oswiadczyl, ze jednostki i kom6rki organizacyjne funkcjonuja_ zgodnie z wpisem do rejestru prowadzonego przez Wojewod^ Lubuskiego. Ponadto oswiadczyl, ze na terenie przychodni przy ul. Wyszynskiego 99 w Zielonej G6rze trwaja^prace remontowo budowlane, po zakonczeniu kt6rych zostana^otworzone nowe kom6rki organizacyjne. Wnioski os6b wykonuj^cych czynnosci kontrolne: 5
Zesp61 kontrolny stwierdzil, ze stan organizacyjny podmiotu jest zgodny z wpisem do rejestru podmiot6w wykonuja^cych dzialalnosc lecznicz^. Kierownika jednostki kontrolowanej poinformowano o obowiazku dostosowania jednostek leczniczych do dnia 30 czerwca 2012 roku do wymog6w ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o dzialalnosci leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654) Na tym kontrol$ zakonczono. O przeprowadzonej kontroli zesp61 kontrolny dokonal adnotacji w ksiajzce kontroli pod poz. Nr 2/2011 Kontrol? przeprowadzono na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o dzialalnosci leczniczej (Dz. U. z 201 lr. Nr 112, poz. 654), oraz ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie dzialalnosci gospodarczej (Dz. U. z 2004r., Nr 173, poz. 1807 z p6zn. zm.)., a takze rozporzajdzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004r. w sprawie rejestru zaklad6w opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2004r. Nr 169, poz. 1781 z p6zn. zm.), rozporzadzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004r. w sprawie systemu resortowych kod6w identyfikacyjnych dla zaklad6w opieki zdrowotnej oraz szczeg61owych zasad ich nadawania (Dz. U. z 2004r. nr 170, poz.l797 z p6zn. zm.)., rozporzajdzenia Ministra Zdrowia z dnia 29.09.2011r. w sprawie szczeg61owego zakresu danych obj$tych wpisem do rejestru podmiot6w wykonuj^cych dzialalnosc lecznicz% oraz szczeg61owego trybu post^powania w sprawach dokonywania wpis6w, zmian w rejestrze oraz wykreslen z tego rejestru (Dz. U. z 201 lr. Nr 221, poz. 1319). Zgodnie z art. 107 ust. l. ustawy z dnia 15 kwietnia 201 lr. o dzialalnosci leczniczej (Dz. U. z 201 lr. Nr 112, poz. 654) podmiot wykonujajsy dzialalnosc lecznicza^ wpisany do rejestrujest obowia_zany zglaszac organowi prowadz^cemu rejestr wszelkie zmiany danych obj^tych rejestrem w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Pouczenie: Jezeli po sporzajdzeniu protokolu, a przed jego podpisaniem kierownik podmiotu wykonujajcego dzialalnosc leczniczq. zglosi umotywowane zastrzezenia co do fakt6w stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w protokole, osoby wykonujajce czynnosci kontrolne sa^ obowiajzane zbadac dodatkowo te fakty i uzupelnic protok61. Kierownik podmiotu wykonuj^cego dzialalnosc lecznicza^ w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokolu, ma prawo do wniesienia zastrzezen co do sposobu przeprowadzenia czynnosci kontrolnych oraz ustaleh zawartych w protokole. Protok6l sporz^dzono w trzech jednobrzmiqcych egzemplarzach, z kt6rych: egz. nr l przekazano Panu LucjanowiJamrozowi- Wiceprezesowi,,Agia Medica" Sp6tka z ograniczonq odpowiedzialnosciq; kierownikowi Niepublicznego Zakladu Opieki Zdrowotnej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej,,Agia Medica w Zielonej G6rze, ul. Wyszynskiego 99,
- egz. nr 2 wraz z dowodami pozostawiono w aktach Wydzialu Polityki Spolecznej Lubuskiego Urz$du Wojew6dzkiego w Gorzowie Wlkp., - egz. nr 3 pozostaje w Oddziale Polityki Spolecznej Delegatury Urz$du w Zielonej G6rze. Data i miejsce sporzajdzenia protokolu: Zielona G6ra, dnia... Podpisy os6b kontroiuj^cych: I N S P KK T 0 E i ST w OddziGJeMArrtftyki Spok>cznej w D6feMiturze Urz$du Grzeg&rz Prygon Nie wnoszf zastrzezen do tresci protokoiu Podpis, KIEROWNIK MZOZ SPL /Pieczqtpapodmiotu leczniczego i kieroynika zakladu oraz podpis lmb osoby upowaznionej / Odmawiam podpisania protokolu z powodu. Miejscowosc data., Podpis, /Pieczqtka podmiotu leczniczego i kierownika zakladu oraz podpis lub osoby upowaznionej / Do akt kontroli dota^czono: - zawiadomienie o kontroli podmiotu tworz^cego zaklad - upowaznienia do kontroli - oswiadczenia do kontroli - program kontroli aktaspr.str. l-6 aktaspr.str. 7-10 akta spr.str. 11-14 aktaspr.str. 15-18 Sporzqdzil: Grzegorz Prygon