WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

Podobne dokumenty
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

numer sprawy / data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

/... numer sprawy/data wpływu wniosku

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód. osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. numer telefonu/faxu/ ...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...

W N I O S E K. Imię i nazwisko:... Imię ojca: Data i miejsce urodzenia:... PESEL:... NIP:... Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu:.

syn/córka. seria.nr.wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL Miejscowość.ulica.nr domu..nr lokalu dokładny adres nr kodu..poczta..powiat...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...

WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny, Pełnomocnik

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK LBT. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. ... Imię (imiona) i nazwisko

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

... Nr sprawy (wypełnia pracownik PCPR)... data wpływu wniosku do PCPR

Nr akt: ON-6032/.../2019

WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER (zaznacz właściwe)

WNIOSEK. ... legitymujący/a się dowodem osobistym ( imię/imiona i nazwisko) seria... nr... wydanym w dniu... przez...

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier (zaznacz właściwe)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko WNIOSEK

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR

WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W OLKUSZU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym...

1. Nazwisko i Imię... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Nr telefonu kontaktowego... Data urodzenia...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

syn/córka. seria.nr.wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL Miejscowość.ulica.nr domu..nr lokalu dokładny adres nr kodu..poczta..powiat...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko

Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny w 2019 roku

imię i nazwisko przez... II. Dane dotyczące NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/PODOPIECZNEGO (osoby ubezwłasnowolnionej)

Nazwa przedsięwzięcia: Nazwa i nr rachunku bankowego na który przekazać dofinansowanie:

... pieczęć wpływu i podpis pracownika PCPR

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osób... Wydany przez...

WNIOSEK. O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON będących w dyspozycji PCPR Kościan

o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny Informacje o wnioskodawcy:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

... data wpływu wniosku do PCPR

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

Data wpływu wniosku numer wniosku/rok złożenia WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu urządzeń ( wraz z montażem) z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

1. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania. Adres zameldowania

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

WNIOSEK. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

Część A: dane informacyjne o Wnioskodawcy DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Transkrypt:

.. Pieczęć PCPR /... numer sprawy / data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. DANE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania: Numer PESEL Nazwa banku Numer rachunku bankowego telefon: II. POSIADANE ORZECZENIE x o stopniu niepełnosprawności: znacznym/ umiarkowanym/ lekkim* o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów, wydanym przed dniem 01.01.1998 r. o całkowitej/częściowej/niezdolności do pracy/i niezdolności do samodzielnej egzystencji* o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydanym przed 01.01.1998 r. o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16- tego roku życia) III. SYTUACJA ZAWODOWA WNIOSKODAWCY x osoba zatrudniona / osoba prowadząca działalność gospodarczą* osoba ucząca się w systemie szkolnym / studiująca* bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy* rencista / emeryt * dzieci i młodzież do 16-tego roku życia IV. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY WNIOSKODAWCY/OPIEKUN PRAWNY/PEŁNOMOCNIK* Imię i nazwisko Adres zamieszkania Dowód osobisty: seria numer telefon: Opiekun prawny* - ustanowiony postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia Sygnatura akt Pełnomocnik* - na mocy pełnomocnictwa poświadczonego przez notariusza z dnia nr repertorium Nazwa banku Numer rachunku bankowego

V.OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODU I LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r. poz. 1952 ze zm.), podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił: zł. Oświadczam, że liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:.. Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby uzupełnić poniższą tabelę. Lp. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. Rok urodzenia Razem Dochód miesięczny VI. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat przed złożeniem wniosku. Lp. Nazwa instytucji udzielając ej dofinanso wania ze środków PFRON Cel dofinansowania (nazwa programu PFRON, zadania w ramach, którego Wnioskodawca uzyskał dofinansowanie) Imię i nazwisko osoby, która uzyskała dofinansowanie ze środków PFRON Numer i data zawarcia umowy Przedmiot dofinansowania Kwota przyznanego dofinansowania Stan rozliczenia umowy (wpisać: rozliczona, w trakcie rozliczenia, nierozliczona) Razem uzyskane dofinansowanie Czy Wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat licząc od dnia złożenia wniosku uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się x TAK NIE

Oświadczam, że 1. Posiadam zaległości wobec PFRON TAK NIE 2. W ciągu 3 (trzech) lat przed złożeniem wniosku nie byłam/em stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. TAK NIE 3. O dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się ubiegam się wyłącznie w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Piasecznie x TAK NIE VII. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA: PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA:..... MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA (miejsce likwidacji barier w komunikowaniu się) CEL DOFINANSOWANIA należy określić, w jaki sposób likwidacja barier w komunikowaniu się umożliwi lub ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem:... Przewidywany koszt realizacji zadania: zł., (słownie:......) Wysokość wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: zł., (słownie:......)

VIII. INFORMACJA O INNYCH ŹRÓDŁACH FINANSOWANIA ZADANIA x : posiadam własne środki finansowe na realizację zadania, planuję uzyskać dofinansowanie z innych źródeł na realizację wnioskowanego zadania. Lp. Zadanie Wartość dofinansowania z innych źródeł Źródło zadania finansowania RAZEM Termin rozpoczęcia zadania:. Przewidywany czas realizacji zadania:... IX. INFORMACJA O OGÓLNEJ WARTOŚCI NAKŁADÓW PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK WRAZ Z PODANIEM DOTYCHCZASOWYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA x : nie poniosłam/em dotychczas żadnych nakładów na realizację zadania, poniosłam/em następujące nakłady na realizację zadania: Lp. Rodzaj poniesionego nakładu Wartość poniesionego nakładu Źródło finansowania RAZEM Wysokość dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Przyjmuję do wiadomości, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy ze środków PFRON.

Świadoma/y odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 i art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r. poz. 2204 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą..... miejscowość, data. czytelny podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/pełnomocnika* Załączniki wymagane do wniosku: 1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1stycznia 1998 r. (oryginał do wglądu). 2. Zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę, zawierające informacje o schorzeniach Wnioskodawcy, uzasadniające likwidację barier w komunikowaniu się (zaświadczenie jest ważne 60 dni od dnia wystawienia). 3. Faktura pro-forma lub oferta cenowa dotycząca przedmiotu dofinansowania. 4. Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika/opiekuna. 5. Kopia dokumentów potwierdzających sposób reprezentacji (dotyczy pełnomocników i opiekunów prawnych). 6. Dokumenty poświadczające inne źródła finansowania zadania. 7. Inne dokumenty... *niepotrzebne skreślić x właściwe zaznaczyć Obowiązek informacyjny RODO W związku z obowiązującym Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony danych osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Piasecznie przekazuje w załączeniu pismo - Obowiązek informacyjny w sytuacji pozyskania danych od osoby, której dane dotyczą. Obowiązek informacyjny w sytuacji pozyskania danych od osoby, której dane dotyczą 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Piasecznie Pani Klaudia Wojnarowska, adres siedziby: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Piasecznie, 05-500 Piaseczno, ul. Chyliczkowska 14; 2. Inspektorem danych osobowych jest Pani Agnieszka Pindelska, adres siedziby: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Piasecznie, 05-500 Piaseczno, ul. Chyliczkowska 14, tel. (22)756-61-64, e-mail: ochronadanych@piaseczno.pl; 3. Celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest rozpatrzenie wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych; zadania wynikające z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.).

4. Informacje nie będą przekazywane podmiotom innym niż te uprawnione z mocy prawa. 5. Dane będą przetwarzanie w okresie nie dłuższym niż wymagają tego przepisy prawa. 6. Informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych dotyczących osoby, której dane dotyczą, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także o prawie do przenoszenia danych; 7. Informuję o przysługującym Pani/Panu prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność przetwarzania z prawem; 8. Informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego; 9. Informuję, że podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a osoba, której dane dotyczą, jest zobowiązana do ich podania. 10. PCPR nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany. Zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym. Data i podpis:..

Załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla celów związanych z ubieganiem się o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON Imię i nazwisko... PESEL Adres zamieszkania...... Rozpoznanie choroby zasadniczej oraz chorób współistniejących........................ Rodzaj niepełnosprawności uzasadniający likwidację barier w komunikowaniu się na jakie napotyka osoba niepełnosprawna:..................... Niezbędne urządzenia, których zakup umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem:............ Uzasadnienie celowości zakupu i użytkowania wnioskowanych urządzeń w aspekcie indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej.................. miejscowość, data.. Pieczęć i podpis lekarza

DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA Wniosek został rozpatrzony na posiedzeniu Zespołu ds. opiniowania wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się osobom niepełnosprawnym w dniu:.. Zespół rozpatrzył wniosek: pozytywnie negatywnie pozostawił wniosek bez rozpatrzenia UZASADNIENIE DECYZJI KOMISJI:. Przyznano dofinansowanie ze środków PFRON w wysokości:. zł., (słownie:... ) Podpisy członków Zespołu: 1.. 2.. 3.... 4... data.. Podpis Dyrektora PCPR