Oddział w Katowicach ul. Grażyńskiego 49 a 40-126 Katowice tel. 32 257 10 17 do 19 fax 32 251 14 81 katowice@interpolska.pl Katowice dn. 08.08.2017 r. Zaświadczenie Dotyczy : Danych o przebiegu ubezpieczeń Ubezpieczający / Ubezpieczony: Szpital Powiatowy w Zawierciu Ul. Miodowa 14, 42-400 Zawiercie NIP: 6491918293, REGON: 276271110 Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A zaświadcza, iż od dnia 01.10.2014 r. do dnia dzisiejszego zostały zgłoszone następujące roszczenia w stosunku do naszego Towarzystwa: Data powstania szkody 07.10.2014 r. 17.10.2014 r. 09.12.2014 r. 16.01.2015 r. 02.02.2015 r. Data zgłoszenia 18.10.2016 r. 18.10.2016 r. 18.10.2016 r. 18.10.2016 r. 18.10.2016 r. aparatu elektrochirurgicznego myjni endoskopowej parownika środka kardiomonitora czujnika O2 w aparacie do znieczulenia ogólnego wziewnego Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego nr KRS: 0000016204, NIP: 547-02-06-285 Kapitał zakładowy wynosi 35 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony Al. Jerozolimskie 172, 02-486 Warszawa infolinia: 801 188 880 www.interpolska.pl
Data powstania szkody 03.02.2015 r. 23.02.2015 r. 24.02.2015 r. 09.03.2015 r. 31.05.2015 r. Data zgłoszenia 18.10.2016 r. 28.10.2016 r. 28.10.2016 r. 31.10.2016 r. 18.10.2016 r. głowicy USG zmywarki sterylizatora wanny wodowskazu kotła parowego Data powstania szkody 03.06.2015 r. 06.07.2015 r. 13.07.2015 r. 02.09.2015 r. 03.09.2015 r. Data zgłoszenia 09.06.2015 r. 18.10.2016 r. 18.10.2016 r. 18.10.2016 r. 18.10.2016 r. Pęknięcie rury, zalanie klimatyzacji - silnika do zalanie rozdzielni znaczenia kaset centrali FX2000 videogastroskopu elektrycznej w oraz znacznika 1036 kardiomonitor kardiomonitora Olympus pomieszczeniu, kaset mammografu FX 2000 instalacji klimatyzacji FLAT E Suma wypłaconych szkód 2182,92 zł - - - - - Data powstania szkody 23.09.2015 r. 01.10.2015 r. 17.10.2015 r. 02.11.2015 r. 10.11.2015 r. Data zgłoszenia 31.10.2016 r. 28.10.2016 r. 18.10.2016 r. 18.10.2016 r. 28.10.2016 r. lasera uszkodzenie uszkodzenie systemu LP 50 Emildue LP modułu 90496- myjni kardiomonitora alarmowego 1000LP 50 039564 endoskopowej 2
Data powstania szkody 02.12.2015 r. 14.12.2015 r. 16.12.2015 r. 14.01.2016 r. 28.01.2016 r. Data zgłoszenia 28.10.2016 r. 18.10.2016 r. 18.10.2016 r. 18.03.2016 r. 31.03.2016 r. videogastroskop mechaniczne kardiomonitora monitora u kardiografu automatycznej, segmentowej bramy wyjazdowej Suma wypłaconych szkód - - - 2890,50 zł 4003,65 zł Data powstania szkody 13.02.2016 r. 19.02.2016 r, 24.02.2016 r. 16.03.2016 r. 01.04.2016 r. Data zgłoszenia 16.03.2016 r. 23.03.2016 r. 01.06.2016 r. 21.03.2016 r. 14.04.2016 r. Przepięcie, sprzętu jednostki aparatu uszkodzony aparat obudowy 2 pomp medycznego- napędowej typu RTG RTG infuzyjnych pompy infuzyjne Power Drive Suma wypłaconych szkód - 2536,16 zł 2027,94 zł - 8437,80 zł Data powstania szkody 04.04.2016 r. 01.05.2016 r. 27.05.2016 r. 13.06.2016 r. 26.06.2016 r. Data zgłoszenia 31.05.2016 r. 10.05.2016 r. 10.06.2016 r. 14.06.2016 r. 05.07.2016 r. Zalanie (w czasie nawałnicy zalaniu uległ Szpitalny automatycznej, Oddział Ratunkowy, segmentowanej uszkodzenie sufitu, mechaniczne mechaniczne bramy wjazdowej zalanie lampy Helios aparatu USG pompy infuzyjnej pompy do garażu oraz Z1, zalanie korytarzy, dwustrzykawkowej Karetki Pogotowia łazienek, Ratunkowego pomieszczeń magazynowych i biurowych Suma wypłaconych szkód 1894,56 zł 3934,28 zł 1845 zł 1041,87 zł 6322,21 zł 3
Data powstania szkody 12.07.2016 r. 23.08.2016 r. 22.09.2016 r. 29.09.2016 r. 24.10.2016 r. Data zgłoszenia 26.07.2016 r. 26.08.2016 r. 02.11.2016 r. 13.10.2016 r. 02.11.2016 r. Zalanie garaży karetek pogotowia, mechaniczne korytarzy, aparatu- Holter wysięgnika do płynów pompy infuzyjnej pompy infuzyjnej pomieszczeń Ciśnieniowy płuczących, artroskop magazynowych HolCard Suma wypłaconych szkód 6693,32 zł 233,70 zł 1373,32 zł - 540 zł - Data powstania szkody 04.11.2016 r. 09.11.2016 r. 30.11.2016 r. 05.12.2016 r. 10.12.2016 r. Data zgłoszenia 15.02.2017 r. 15.11.2016 r. 06.12.2016 r. 24.01.2017 r. 19.12.2016 r. mechaniczne Dewastacja, szyny nasadki końcówki uszkodzenie zestawu do ćwiczeń wiertarskiej SYS6 1/4 stanowiącej część drzwi wyjścia ortoskopowego kończyn KEYED CHUCK ATT obudowy aparatu, ewakuacyjnego bronchofiberoskop Suma wypłaconych szkód 18725 zł 4083,60 zł 2136,67 zł 3715,01 zł 1296 zł Data powstania szkody 14.12.2016 r. 15.12.2016 r. 15.12.2016 r. 26.12.2016 r. 31.12.2016 r. Data zgłoszenia 22.12.2016 r. 16.03.2017 r. 16.03.2016 r. 02.01.2017 r. 06.02.2017 r. Zalanie magazynu w wyniku awarii instalacji kanalizacyjnej, Kradzież maty pompy infuzyjnej pompy AP pompy AP zniszczeniu uległy antypoślizgowej dwuramieniowej 220459/03 220885/04 opakowania ze sprzętem medycznym jednorazowym Suma wypłaconych szkód 765,16 zł - - 904,79 zł 381 zł - - 4
Data powstania szkody 02.01.2017 r. 13.01.2017 r. 18.01.2017 r. 18.01.2017 r. 22.01.2017 r. Data zgłoszenia 20.01.2017 r. 20.01.2017 r. 16.02.2017 r. 16.02.2017 r. 06.02.2017 r. rejestratora monitora pompy infuzyjnej pompy infuzyjnej Kradzież maty antypoślizgowej Suma wypłaconych szkód 2477,94 zł 109 zł 844,53 zł 1273,52 zł 472,32 zł Data powstania szkody 13.02.2017 r. 06.03.2017 r. 07.03.2017 r. 15.03.2017 r. 23.03.2017 r. Data zgłoszenia 16.02.2017 r. 14.03.2017 r. 22.03.2017 r. 20.03.2017 r. 17.05.2017 r. pompy RTG perystaltycznej mammografu RTG narzędzi Ascor S Suma wypłaconych szkód - 930,60 zł 40.785,57 zł 45455,88 zł - -odmowa -odmowa Data powstania szkody 28.04.2017 r. 28.04.2017 r. Data zgłoszenia 17.05.2017 r. 11.05.2017 r. Rodzaj szkody Majątkowa Majątkowa optyki artroskopowej Trwałe uszkodzenie mechaniczne płytki naciskowej Suma wypłaconych szkód - 1909,21 Suma wypłaconych rent - - 2268 zł - Otwarta Łączna suma wypłat: 172.223,03 zł Łączna suma rezerw: 2.268,00 zł Z poważaniem, Anna Romanowska Młodszy Specjalista ds. Sprzedaży Ubezpieczeń Majątkowych 5