Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Nr sprawy RSN.700.........2018 Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 IMIĘ I NAZWISKO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH/ŚRODKÓW BUDŻETOWYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (WYPEŁNIA OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA LUB W PRZYPADKU OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ RODZICE BĄDŹ OPIEKUN PRAWNY) PESEL / LUB SERIA..... NR........ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI ADRES ZAMIESZKANIA*.. DATA URODZENIA NR TELEFONU.... STAN CYWILNY (panna/kawaler, mężatka/żonaty, rozwiedziona/rozwiedziony, wdowa/wdowiec, konkubinat).... PLANOWANY TERMIN UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. POSIADANE ORZECZENIE** ZNACZNY STOPIEŃ/ I GRUPA/ CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI UMIARKOWANY STOPIEŃ/ II GRUPA/ CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY LEKKI STOPIEŃ/ III GRUPA/ CZĘŚCIOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY W GOSPODARSTWIE ROLNYM ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI OSOBY DO 16 ROKU ŻYCIA WAŻNOŚĆ DOK. POTWIERDZAJĄCEGO NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ NA STAŁE OKRESOWA DO..... KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** TAK (należy podać rok). NIE IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA........ wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna WYPEŁNIAJĄ WYŁĄCZNIE OSOBY POWYŻEJ 18 ROKU ŻYCIA** JESTEM UCZNIEM/STUDENTEM/ OSOBĄ PRACUJĄCĄ TAK NIE JESTEM ZATRUDNIONY (A) W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ* TAK NIE OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił. zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.). Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią POUCZENIA stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszego wniosku i przyjmuję zawarte w nim zapisy do wiadomości i stosowania. * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** właściwe zaznaczyć *** dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS... czytelny podpis Wnioskodawcy wpływu wniosku do MOPS pieczęć MOPS i podpis pracownika
OŚWIADCZAM, ŻE MOJE GOSPODARSTWO DOMOWE SKŁADA SIĘ Z NASTĘPUJĄCYCH OSÓB: NALEŻY WPISAĆ STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ (syn, córka, mąż, żona itp.) WNIOSKODAWCA WIEK DOCHÓD NETTO DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO/OPIEKUNA PRAWNEGO: IMIĘ I NAZWISKO: ADRES ZAMIESZKANIA:.. PESEL.. NR TELEFONU KONTAKTOWEGO :... OŚWIADCZAM, ŻE DO WNIOSKU DOŁĄCZAM NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY (należy wstawić X w odpowiednim polu) 1. 2. 3. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego posiadany stopień niepełnosprawności lub niepełnosprawność (dzieci do 16 roku życia ) wraz z oryginałem - do wglądu. Kserokopię dokumentu uprawniającego do reprezentowania osoby niepełnosprawnej w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej lub posiadającej ustanowionego przedstawiciela. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny (sporządzony nie wcześniej niż 3 mies. przed złożeniem wniosku - załącznik nr 1. 4. Dokument potwierdzający kontynuowanie/pobieranie nauki w przypadku osób niepełnosprawnych w wieku 16 24 lat. 5. Dokumenty potwierdzające dochody Wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe z Wnioskodawcą za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np. decyzja z ZUS o świadczeniach emerytalno rentowych, zaświadczenie z ZUS, zaświadczenie o dochodach z zakładu pracy) do wglądu. 6. Oświadczenie opiekuna załącznik nr 2 7. 8.... czytelny podpis Wnioskodawcy DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ILOŚĆ UZYSKANYCH PUNKTÓW (zgodnie z kartą kwalifikacji)... POZYTYWNA NEGATYWNA PRZYZNANA WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA...... zł.... podpis osoby podejmującej decyzję
Załącznik nr 1 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... PESEL lub numer dokumentu tożsamości..... Adres zamieszkania*...... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji **: dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim upośledzenie umysłowe dysfunkcja narządu wzroku padaczka choroba psychiczna inne (jakie?)... schorzenie układu krążenia... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym: Nie Tak uzasadnienie............ Uwagi:... pieczątka i podpis lekarza * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** właściwe zaznaczyć
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ NA TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko opiekuna: PESEL Adres zamieszkania......... Jako opiekun osoby niepełnosprawnej nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego....... zobowiązuję się do sprawowania (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej) Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kk, w związku z art.75 kpa) oświadczam, że: 1. nie będę pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, 2. nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu, 3. nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającej opieki innej osoby, 4. ukończyłem 18 lat lub 5. ukończyłem 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej (dotyczy osób poniżej 18 roku życia). Jednocześnie oświadczam, że w roku bieżącym nie korzystałem/am z dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych jako uczestnik turnusu rehabilitacyjnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.). Jaworzno, dnia......... czytelny podpis Opiekuna
Załącznik nr 3 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA (ważne 3 miesiące)........... Rozpoznanie choroby zasadniczej... Choroby współistniejące, przebyte operacje... Uczulenia..... Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne.... Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych... Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia... Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia..... pieczątka i podpis lekarza
Załącznik nr 4 POUCZENIE Warunki, jakie powinny spełniać osoby niepełnosprawne ubiegające się o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. 1. Osoba niepełnosprawna może ubiegać się o dofinansowanie pod warunkiem, że: weźmie udział w turnusie, który odbędzie się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków prowadzonego przez wojewodę, wybierze organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów, będzie uczestniczyła w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybrała. 2. Osobie niepełnosprawnej o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym oraz osobie niepełnosprawnej w wieku do 16 lat może być przyznane dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym jej opiekuna pod warunkiem, że: wniosek lekarza zawiera wyraźne wskazania wraz z uzasadnieniem konieczności pobytu opiekuna. 3. Dofinansowanie uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w turnusie rehabilitacyjnym może być wykorzystane jedynie przez osobę, której zostało przyznane. 4. W przypadku skrócenia (wnioskodawcy lub opiekuna) z przyczyn innych niż losowe osoba niepełnosprawna ponosi koszty pobytu na tym turnusie. 5. W przypadku, gdy MOPS poweźmie wątpliwości w sprawie przyznanego dofinansowania, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mające wpływ na przyznanie dofinansowania, powiadamia wnioskodawcę o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. 6. Osoba niepełnosprawna w terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, ale nie później niż 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu rehabilitacyjnego, przekazuje MOPS informację o wyborze turnusu, w którym będzie uczestniczyła. 7. Przekazanie dofinansowania organizatorowi turnusu rehabilitacyjnego następuje w terminie 7 dni od dnia otrzymania oświadczenia organizatora, jednak nie później niż na 7 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu. 8. Warunkiem przekazania dofinansowania jest otrzymanie przez MOPS oświadczenia organizatora turnusu rehabilitacyjnego zawierającego potwierdzenie możliwości uczestnictwa danej osoby niepełnosprawnej w wybranym przez nią turnusie. 9. Organizator turnusu rehabilitacyjnego przekazuje do MOPS oświadczenie nie później niż na 14 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu. O dacie przekazania decyduje wpływu oświadczenia MOPS. 10. W przypadku nie przekazania oświadczenia organizatora turnusu rehabilitacyjnego w terminie określonym w pkt 9, MOPS może odmówić przekazania przyznanego dofinansowania, informując o tym osobę niepełnosprawną.