NIETRZYMANIE MOCZU SUI ( NTM ) WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU NTM Objaw polegający na niekontrolowanym, mimowolnym wycieku moczu, pojawiającym się w momencie wysiłku fizycznego, kaszlu, śmiechu, kichania, uprawiania sportu. Pojawia się od momentu popuszczania pojedynczych kropli moczu np. podczas uprawiania sportu czy wysiłku fizycznego, podnoszenia przedmiotów. W nasilonym stadium wyciek moczu pojawia się w trakcie chodzenia a nawet przy zmianie pozycji ciała, czy w spoczynku. Główną przyczyną NTM jest znacznego stopnia osłabienie mięśni oraz więzadeł dna miednicy. W pojedynczych przypadkach patologia dotyczy osłabienia mięśni zwieraczy cewki moczowej. Wiodącymi przyczynami wystepowania NTM są: otyłość, liczne ciąże, przebyte porody, powikłania w trakcie porodu, zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej, wyczynowe uprawianie sportu, ciężka praca fizyczna, nikotynizm, niski status socjoekonomiczny. NTM częściej współistnieje z: OTYŁOŚĆ - BMI jest istotnym czynnikiem rozwoju NTM ( otyłość zwiększa zachorowalność o 1.6% w ciągu 5 lat ) CIĄŻA, PORÓD, POŁÓG - to głównie osłabienie mieśni dna miednicy ZABURZENIA CZYNNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO - przewlekłe zaparcia ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH - przebyte lub nawracające zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych,kamica pęcherza moczowego. CHOROBY PŁUC-POCHP, bezdech senny, nikotynizm CUKRZYCA, NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY, CIĄŻA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA - niski poziom aktywności fizycznej NTM stanowi problem socjalny, higieniczny, dotyczy również sfery seksualnej. Dotyczy 17-60% każdego społeczeństwa ( w zależności od grupy wiekowej, populacyjnie dotyczy 17-46% ). U kobiet 20-29rż dotyczy 4.4%, po 30 roku życia dotyczy 14-41%, w populacji powyżej 65 roku życia dotyczy aż 40-50% kobiet. 36% kobiet z NTM jest w wieku rozrodczym. Dwa razy częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Makroanaliza wykazała częstość występowania NTM w populacji kobiet 27.6%, mężczyzn 10.5%. NTM jest traktowane jako choroba społeczna ponieważ dotyczy > 5% populacji, niezależnie od różnic etnicznych i kulturowych. Maksymalna częstość występowania 33% w piątej dekadzie życia, do 34% w 8 dekadzie życia. Według statystyk w Polsce objawy NTM wymagające terapii występują u 4 milionów osób.około 75% kobiet z NTM nigdy nie konsultowało się z lekarzem, te które zdecydowały się na wizytę zwlekały około 3 lat od pojawienia się pierwszych objawów NTM.
Jak sprawdzić czy pojawiły się już objawy NTM. Prawidłowe wartości cystometryczne: -uczucie pierwszej potrzeby oddania moczu 50-150 ml -uczucie pełności pęcherza 300-500ml -maksymalna objętość cystometryczna 300-1000ml Pojawienie się jednorazowego popuszczania moczu nie wymaga diagnostyki. Raz w roku może dotyczyć 5-69% kobiet, 1-39% mężczyzn. W przypadku nasilenia się dolegliwości konieczna staje się diagnostyka i leczenie. ANKIETA JAK DIAGNOZOWAĆ: Dokładnie zebrany wywiad: ilość i objętość spożywanych płynów, liczbę mikcji w ciągu dnia i w nocy, epizody nietrzymania moczu-ilość, ilość zużytych wkładek/podpasek / pieluch-określenie nasilenien ietrzymania moczu, pojawienie się ( ilość) i nasilenie objawów parcia naglącego. Dodatkowe pytania powinny dotyczyć: ewentualnych trudności w oddawaniu moczu, stolca, krwiomoczu, nawracających zakażeń układu moczowego, epizodów bólu, przebytych zabiegach operacyjnych, przyjmowanych leków. Badania laboratoryjne: badanie ogólne moczu, posiew moczu, cytologia moczu, badanie ginekologiczno/cytologiczne. Diagnostyka USG układu moczowego z oceną pęcherza moczowego i zalegania moczu po mikcji. NIETRZYMANIE MOCZU A SEKS Dlaczego NTM ogranicza współżycie. Według badań ankietowych spowodowane jest znacznym obniżeniem poczucia własnej wartości i atrakcyjności seksualnej. Obawa odkrycia przez partnera nietrzymania moczu powoduje że kobiety świadomie rezygnują z seksu. Co w konsekwencji prowadzi do rozluźnieniem więzi psychicznej oraz obcości emocjonalnej. W trakcie rozmów z ginekologami/ seksuologami kobiety z nietrzymaniem moczu obawiają się, że podczas stosunku może dojść do bezwiednego wycieku moczu, partner zwróci uwagę na nieprzyjemnych zapach ( moczu), lub poplamioną bieliznę czy zmiany skórne spowodowane kontaktem moczu z błonami śluzowymi zewnętrznych narządów płciowych. NTM kobiety uważają za objaw starości i upośledzenie intymnej strefy ciała. W efekcie czują się starsze niż na to wskazuje ich metryka i niepełnowartościowe jako kobiety. LECZENIE NTM Leczenie NTM uzależnione jest od jego rodzaju. Zawsze należy rozważyć leczenie: -zachowawcze -farmakologiczne -zabiegowe o minimalnej inwazyjności -zabiegowe operacyjne. NALEŻY PAMIĘTAĆ ŻE PRZED DECYZJĄ DOTYCZĄCĄ ZASTOSOWANIA
MEDTOD OPERACYJNYCH ZAWSZE NALEŻY ROZWAŻYĆ LECZENIE ZACHOWAWCZE W TYM LASEROTERAPIĘ. OMÓWIENIE METOD: LECZENIE ZACHOWAWCZE ćwiczenia mięśni dna miednicy-ćwiczenia Kegla, stożki pochwowe LECZENIE FARMAKOLOGICZNE estrogenoterapia: leki alfaadrenomimetyczne - (efedryna, pseudoefedrna, midodryna, fenylopropanolamina), które powodują wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego. Stosunkowo niską skutecznością, szereg działań niepożądanych, takich jak: bóle głowy, zaburzenia snu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Duloksetyna (Yentreve) - zwiększa przewodzenie impulsów w neuronach motorycznych nerwu sromowego i zwiększenie napięcia zwieracza zewnętrznego cewki. Lek działa tylko w okresie jego przyjmowania i nie powoduje całkowitego wyleczenia, a jedynie złagodzenie dolegliwości. Liczne działania niepożądane (nudności, przrost masy ciała, zaburzenia snu i nastroju). Lek jest zarejestrowany w UE, ale niedostępny w Polsce. Leki antycholinergiczne Oksybutynina, Tolterodyna, Darifenacyna, Solifenacyna WKŁADKI - pesary, kulki dopochwowe CHIRURGICZNE - TOT, TVT MINIMALNIE INWAZYJNE: -toksyna botulinowa -elektrostymulacja LASER Er:YAG ( laser Erbowo-Yagowy ) metoda FOTONA INTIMA. Specyficzne właściwości fizyczne promienia laserowego/ niska i wysoka moc: -efekt analgetyczny -efekt przeciwzakrzepowy -efekt przeciwobrzękowy -efekt biostymulacyjny -efekt rozszerzenia naczyń i nowotworzenia naczyń-angiogenezy -remodeling kolagenu - efekt neokolagenezy Kolagen i elastyna decydują o właściwościach biomechanicznych tkanki łacznej. Integralna Teoria Nietrzymania Moczu ( The Integral Theory of Female Urinary Incontinence ) tzw.teoria Petrosa I Ulmstena: NTM przyczyny-powód nadmierna ruchomość pochwy- nieprawidłowa funkcja tkanki łącznej czyli
zmiana zawartości lub struktury włókien kolagenowych. Dlatego uszkoodzenie tkanki łącznej jest patofizjologiczną podstawą wystąpienia nietrzymania moczu u kobiet. Przyczyna uszkodzenia tkanki łacznej może leżeć również w nieprawidłowym metaboliźmie związanym z niedoborami hormonalnymi okresu przekwitania, może również wynikac z procesu starzenia się tkanki łącznej, lub być skutkiem reorganizacji tkanki łacznej zachodzącej podczas ciąży. Dużą rolę w NTM przypisuje się również zabiegom ginekologiczno/chirurgicznym wykonanym w obrębie pochwy. Wpływ światła laserowego na tkanki organizmu żywego, efekty: -foto-chemiczne -foto-termiczne -foto-ablacyjne -foto-mechaniczne Lasery Er:Yag stosujemy głównie do termicznych procedur nieablacyjnych: -leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu -leczenie zanikowego zapalenia pochwy -leczenie zespołu relaksacji pochwy -ujędrnianie warg sromowych -likwidacja objawów opryszczki pospolitej -wybielanie części intymnych -zabiegi estetyczne (redukcja rozstępów, resurfacing, pilingi ) WPŁYW ŚWIATŁA LASEROWAGO NA WŁÓKNA KOLAGENOWE ( jak działa laser ) powodują podwyższenie temperatury tkanki do 61-63 stopni w trakcie zabiegu dochodzi do zniszczenia molekularnych wiązań krzyżowych w strukturze kolagenu następuje skrócenie włókien kolagenowych o ok. 2/3 pierwotnej długości następuje pobudzenie procesu neokolagenezy INCONTILASE to metoda leczenia łagodnego i umiarkowanego stopnia I/II stopień nietrzymania moczu z zastosowaniem lasera Er:YAG naświetlanie ścian pochwy powoduje fototermiczne napięcie i obkurczenie okolicy przedniej ściany pochwy/tylnej pęcherza moczowego oraz cewki moczowej światło laserowe uruchamia remodeling kolagenu + neokolagenezęobkurczanieujędrnianie tkanek a tym samym przywrócenie funkcji trzymania moczu
INTIMALASE metoda ujędrniania ścian pochwy przy użyciu lasera Er:YAG fototermiczne obkurczanie / napinanie ścian kanału pochwy wskazania: utrata optymalnej struktury ścian pochwy na skutek porodów oraz procesów starzenia działanie: remodeling kolagenu + neokolageneza: uzyskujemy:obkurczenie+ ujędrnienie tkanek-poprawa jędrności pochwy i struktury ścian pochwy KWALIFIKACJA DO ZABIEGU INCONTILASE -I/II stopień SUI I st-niewielkie gubienie moczu w trakcie dużego wysiłku fizycznego w pozycji stojącej. II st-gubienie moczu w czasie normalnej codziennej aktywności fizycznej, kaszlu, kichania, śmiechu, czy zmiany pozycji ciała. -prawidłowe badanie ginekologiczne -prawidłowy wynik badania cytologicznego ( odpowiednik I/II PAP, prawidłowa Bethesda ) -prawidłowy wynik posiewu ze ścian pochwy -prawidłowy wynik wynik testu PCR z kanału szyjki macicy na obecność: Chlamydia, Mykoplazma. -prawidłowy wynik badania ogólnego moczu wraz z posiewem -prawidłowy wynik badania USG TVS ( bez mięśniaków, torbieli, guzów jajników) PRZECIWWSKAZANIA DO ZABIEGU krwawienia z dróg rodnych ciąża SUI III/IV stopień ZALECENIA PO ZABIEGU Przez okres jednego miesiąca ( głownie u pacjentek z niedoborami estrogenów ): -estrogenoterapia miejscowa: tabletki, globulki, krem -kwas hialuronowy podawany miejscowo zwłaszcza drobnocząsteczowy w postaci globulek, kremu, w przypadku przeciwwskazań do estrogenoterapii -oszczędzający tryb życia ( przez 14 dni ) -zakaz stosunków seksualnych ( przez 5-10 dni ) -zakaz uprawiania sportów zwłaszcza wyczynowych ( przez 14 dni ) W celu osiągnięcia jak najwyższej skuteczności zabiegu INCONTILASE pacjentka powinna być zakwalifikowana dopiero po wykonaniu wszystkich badań kwalifikacyjnych z ich prawidłowymi wynikami. Po kwalifikacji do zabiegu pacjentka powinna podpisać protokół zgody na
zabieg z powiadomieniem o braku 100% skuteczności mimo że metoda jest bardzo skuteczna i nie zaobserwowano w badaniach działań niepożądanych. JAKI LASER ZASTOSOWAĆ W TERAPII NTM ( SUI ). Dr ADRIAN GASPAR wykład XX Światowy Zjazd G inekologii i Położnictwa FIGO 7-12.10.2012 Rzym Porównanie skuteczności terapii i działań niepożądanych w terapii SUI przy pomocy laserów: Erbium: YAG 2940nm 35 pacjentów, 2 sesje co 20 dni, objawy relaksacji pochwy CO2 10600nm. 35 pacjentów, 2 sesje co 60 dni, objawy relaksacji pochwy Rezultaty: obie grupy leczone wykazywały ujędrnienie pochwy i zwiększenie ilości produkowanego śluzu. U pacjentek leczonych laserem nieablacyjnym ( Er:Yag ) nie zaobserwowano żadnych komplikacji. Natomiast u wszystkich pacjentek po terapii laserem CO2 wystąpiły zjawiska niepożądane. Omówienie rezultatów: Laser Er:Yag tryb SMOOTH mode daje możliwość kontrolowanego zwiekszania tremperatury tkanek w zakresie od 60-63 st C, która to jest optymalna do rozpoczęcia procesu retrakcji włókien kolagenu oraz procesu neokolagenezy, dlatego efekt terapii jest przewidywalny. Laser CO2 powoduje uszkodzenia termiczne / w niewielkim stopniu jesteśmy w stanie kontrolować temperaturę tkanek i głębokość penetracji. Wnioski: W trakcie obserwacji po zabiegach wykonanych laserem Er:Yag w systemie SMOOTH mode nie zaobserwowano klinicznie znamiennych działań niepożądanych które widoczne są po zastosowaniu lasera CO2. DALSZA KLASYFIKACJA: Według kwalifikacji wyróznia się NTM spowodowane parciem naglącym ( pęcherz moczowy nadreaktywny ) Objawy to parcie naglące, częstomocz, nykturia. Przyczyny: zaburzenia czynności i unerwienia pęcherza moczowego, może także towarzyszyć chorobom neurologiczmym. U niektórych pacjentów pojawia się mieszane NTM. To współistniejące występowanie wysiłkowego nietrzymiania moczu i pęcherza nadreaktywnego. Objawy to: mimowolne
popuszczanie moczu w trakcie wysiłku fizycznego, przy parciu naglącym, wraz z częstomoczem i nykturią. W tym wypadku możliwa jest również terapia przy użyciu lasera Er:Yag. Konsekwencje psychologiczne nietrzymania moczu Autor: A. Ejsmont psycholog, psychoterapeuta, interwent kryzysowy. Właściciel Centrum Psychologicznego Homini (www.centrumhomini.pl), wykładowca w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej (SWPS). Problemy z nietrzymaniem moczu są bardzo częstym zaburzeniem występującym u kobiet. Wpływają i znacznie obniżają jakość życia pacjentek. Mogą powodować szereg zaburzeń natury psychicznej począwszy od: problemów z samooceną, zaburzeń obrazu samego siebie, poczucia wstydu, pogorszenia nastroju, a nawet do zaburzeń depresyjnych lub lękowych. W związku z obniżeniem samooceny pacjentek, co wiąże się z poczuciem nieatrakcyjności, poczuciem odrzucenia ze strony otoczenia (najbardziej partnera), mogą występować różnego rodzaju problemy natury seksualnej: problemy z pożądaniem, podnieceniem seksualnym, orgazmem, satysfakcją ze stosunków seksualnych, spłyceniem lub zanikiem fantazji seksualnych. Problemy te wpływają na relacje z partnerem, co w konsekwencji może prowadzić do problemów w związku. Badania dowodzą, że 1/3 badanych kobiet i mężczyzn stwierdza, że ich problemy seksualne mają właśnie podłoże w problemach z nietrzymaniem moczu. Problemy te prowadzą również do zaburzeń seksualnych np. dyspareunii. Problem z nietrzymaniem moczu jest problemem natury intymnej, związanym z poczuciem wstydu, skrępowaniem przed rozmową na temat problemu. Pacjentki mają bardzo dużo oporów przed przyznaniem się do schorzeń związanych z nietrzymaniem moczu, wiele badań potwierdza, że nie pytane o problem podczas wizyt u ginekologa, bagatelizują go i nie przyznają się do jego uciążliwości. Wstydzą się same zapytać o możliwe sposoby leczenia, według badań nie mają odwagi porozmawiać z lekarzem pierwszego kontaktu, internistą czy ginekologiem. I choć problem nietrzymania moczu, nie jest chorobą/przypadłością zagrażającą życiu pacjentek, powoduje wiele powikłań natury psychicznej. Pomimo tego, że Polacy słyną z umiłowania do rozmów na temat chorób, różnego rodzaju przypadłości, okazuje się, że nietrzymanie moczu stało się współczesnym tematem tabu. Kobiety przypisują zmiany procesom starzenia się i nie bardzo wierzą również w skuteczność metod leczenia nietrzymania moczu. Nie rozmawiają o nim również z najbliższym otoczeniem, ukrywają go przed partnerem seksualnym, bojąc się odrzucenia, ośmieszenia, stają się oziębłe, wycofane i tym samym pogłębiają w sobie poczucie odrzucenia i wyobcowania. Nietrzymanie moczu znacznie obniża jakość życia kobiety. Wpływa na jej stan fizyczny, psychiczny, doznania somatyczne, poczucie zadowolenia z codziennych aktywności. Zaburza wiele obszarów
codziennej aktywności kobiety. Ma wpływ na jej funkcjonowanie społeczne, emocjonalne, rodzinne, jak również ekonomiczne. Oto jak wpływa na trzy podstawowe sfery życia kobiety: sfera rodzinna - zmiana trybu i stylu życia rodziny, zmiana aktywności seksualnej pacjentki (zazwyczaj jej obniżenie), wydatki związane z zapewnieniem higieny osobistej kobiety, sfera zawodowa - zmiana planów zawodowych, ograniczenie życia zawodowego, opracowanie grafiku pracy z uwzględnieniem wyjść do toalety, rezygnacja z pracy, sfera społeczna ograniczanie kontaktów społecznych i towarzyskich, alienacja, wyobcowanie. Niewiedza o sposobach leczenia problemów z nietrzymaniem moczu, powoduje, że kobiety godzą się ze swoim stanem zdrowia i nie starają się szukać pomocy u specjalistów, skazując się tym samym na bardzo niski komfort funkcjonowania i szereg problemów psychicznych, które mogą towarzyszyć im do końca życia.