S t r o n a 1... PCPR 8215/ / /2010 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń z zakresu likwidacji barier architektonicznych I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. przez PESEL NIP Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego - dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej (wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego potwierdzającego pełnomocnictwo) II. Miejsce zamieszkania pobyt stały Miejscowość Ulica. Nr domu... Nr mieszkania.. Kod pocztowy. Poczta Powiat.. Województwo.. III. Adres zameldowania (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Miejscowość. Ulica Nr domu. Nr mieszkania Kod pocztowy.. Poczta.. Powiat Województwo.. IV. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) V. Kontakt telefoniczny ( z nr kier.).. VI. Przedmiot dofinansowania (proszę podać dokładną nazwę).. 100% kosztu zakupu wynosi.. zł. (suma ppkt 1), 2) 1) 80% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków Funduszu) wynosi... zł. 2) 20% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy według zawartej umowy) wynosi..... zł. Ogólny przewidywany koszt realizacji zadania (suma ppkt 1), 2) + środki własne wnioskodawcy nieobjęte umową) wynosi..... zł.
S t r o n a 2 VII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Pan/Pani korzystał/a ze środków PFRON za pośrednictwem PCPR? TAK (proszę wypełnić poniższą tabelę) NIE (proszę przejść do pkt VIII) Nazwa bariery Bariery architektoniczne Bariery w komunikowaniu się Bariery techniczne Numer i data zawarcia umowy Przedmiot dofinansowania Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczenia nie posiadam zobowiązań wobec PFRON posiadam zobowiązania wobec PFRON proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania VIII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego osoby niepełnosprawnej (jeśli taki posiada). IX. Cel likwidacji bariery krótkie uzasadnienie wniosku (proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot, jednocześnie proszę o wskazanie stopnia swojej dysfunkcji narządu ruchu)
S t r o n a 3 X. Wstępny kosztorys (zestawienie cenowe materiałów i koszty usługi remontowej) Lp. Nazwa Jednostka miary 1. Liczba sztuk Cena jednostkowa Wartość brutto Uwagi 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. RAZEM
S t r o n a 4 XI. Plan realizacji zadania 1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie montowane wnioskowane urządzenie, czyli miejsce zamieszkania Wnioskodawcy).. 2. Termin rozpoczęcia (podać miesiąc planowanego zakupu i montażu) i przewidywany czas realizacji zadania (np. jeden miesiąc).. 3. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek oraz dotychczasowe źródła finansowania. 4. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania.. 5. Deklaruję, że prace remontowo budowlane będzie wykonywała osoba z uprawnieniami do wystawiania faktur VAT/rachunków NIE TAK przybliżona kwota (taka jak we wstępnym kosztorysie).. XII. Oświadczenie o wysokości dochodów (NETTO) i liczbie osób pozostających z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Imię i Nazwisko Wiek Pokrewieństwo Wysokość (w zł) 1. Osoba niepełnosprawna 2. 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny z uwzględnieniem świadczeń rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych a także wynagrodzenie, renta, emerytura, alimenty, dochód z gospodarstwa rolnego a także dochód nieopodatkowany wynosi zł. Rodzina składa się z....osób. Dochód na 1 osobę w rodzinie na miesiąc wynosi... zł.
S t r o n a 5 XIII. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy, bądź osoby ubezwłasnowolnionej) opiekuna prawnego, pełnomocnika... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica......nr domu... nr lokalu... nr kodu...-... poczta... powiat... województwo......nr tel./fax. (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*... * postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn... syg. Akt... * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr... XIV. Złożenie wniosku jest traktowane jako: 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późń. zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie. 4. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy z zakresu likwidacji barier funkcjonalnych na podstawie Informacji dla podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON z zakresu likwidacji barier funkcjonalnych na rok 2010 załącznik NR 1, oraz z Katalogiem rzeczowym urządzeń, materiałów budowlanych, robót lub innych czynności jakie mogą być objęte dofinansowaniem załącznik NR 2, które dostępne są pod adresem internetowym: www.pcpr-znin.pl oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie PCPR.... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) czytelnie imię i nazwisko
S t r o n a 6 WYMAGANE DOKUMENTY DO WNIOSKU BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Podstawowe: 1. Kopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r. 2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR). 3. Zaświadczenie o zameldowaniu Wnioskodawcy. 4. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy. 5. Aktualny akt własności ( w przypadku kiedy Wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu wymagana jest również zgoda właściciela lokalu z aktualnym aktem własności). Inne (w przypadku takich osób): 1. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku kiedy jest osobą niepełnosprawną. 2. Przedłożenie dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub pełnomocnictwo (dotyczy osób ubezwłasnowolnionych oraz tych którzy posiadają swojego pełnomocnika prawnego). 3. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób. 4. Zaświadczenie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 5. Zaświadczenie ze szkoły w przypadku kiedy Wnioskodawca jest osobą pełnoletnią i kontynuuje naukę. UWAGA 1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY 2. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wniosek nie zawierający pełnej informacji i kompletu załączników nie będzie rozpatrywany. Wniosek nie uzupełniony we wskazanym przez PCPR terminie, będzie weryfikowany negatywnie i archiwizowany bez rozpatrzenia. 3. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 4. Każda kserokopia powinna zostać potwierdzona za zgodność z oryginałem, tj.: POTWIERDZAM ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM, IMIĘ I NAZWISKO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ. 5. PCPR informuje, że jest możliwość przeprowadzenia kontroli/wizji lokalnej dotyczącej realizacji zadań z zakresu likwidacji barier funkcjonalnych przed przyznaniem lub po przyznaniu dofinansowania na w/w zadanie. 6. Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123 poz. 776 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96 poz. 861 z późn. zm.)
S t r o n a 7 ważne 1 miesiąc od daty wystawienia. Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej. Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - likwidacje barier funkcjonalnych Prosimy wypełnić czytelnie Imię i nazwisko Adres zamieszkania.. Data urodzenia. 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia. 2. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny... 3. Niepełnosprawność dotyczy (zaznaczyć właściwe i opisać) narząd ruchu, w zakresie.... dysfunkcja narządu wzroku, w zakresie.. dysfunkcja narządu słuchu i mowy, w zakresie.. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe), w zakresie.. dysfunkcja układu oddechowego i krążenia.... choroby neurologiczne, w zakresie... inne schorzenia (podać jakie).. 4. Przy udziale jakiego urządzenia można przełamać występujące bariery funkcjonalne? Proszę szczegółowo uzasadnić.............. Pieczęć i podpis lekarza