Wniosek należy wypełnić czytelnie! W niniejszym wniosku należy zachować zgodność danych zawartych we wniosku o przyznanie płatności bezpośrednich na bieżący rok, składanym do ARiMR. (dot. producentów rolnych korzystających z płatności obszarowych). imię i nazwisko producenta rolnego lub nazwa podmiotu Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez Urząd Miejski Trzemeszna. adres zamieszkania producenta rolnego. adres siedziby gospodarstwa lub podmiotu. data przyjęcia wniosku i podpis. numer telefonu kontaktowego. Numer identyfikacyjny producenta rolnego (nadany przez ARiMR) URZĄD MIEJSKI TRZEMESZNA PESEL. WNIOSEK o oszacowanie szkód w gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego 1. Szkody w uprawach rolnych spowodowane zostały przez: suszę grad deszcz nawalny ujemne skutki przezimowania przymrozki wiosenne co miało miejsce: a) w dniu - - r. powódź huragan piorun obsunięcie się ziemi lawinę b) w okresie od dnia - - r. do dnia - - r. 2. Całkowita powierzchnia użytków rolnych 1 pod uprawami rolnymi w dniu wystąpienia szkód (wg rzeczywistego stanu użytkowania, zgodna z wnioskiem o przyznanie płatności bezpośrednich) wynosi.. ha. Powierzchnia gospodarstwa ogółem... ha w tym: grunty dzierżawione... ha - w tym użytki rolne... ha - - w tym użytki rolne... ha z tego grunty orne (R)... ha - z tego grunty orne (R)... ha w tym - Trwałe Użytki Zielone (Ł, Ps)... ha - Trwałe Użytki Zielone (Ł,Ps)... ha - Plantacje wieloletnie... ha - Plantacje wieloletnie... ha - Ugory... ha - Ugory... ha 1 W pkt 2 należy podać stan powsiadania UR pod uprawami rolnymi na terenie gminy, do której składany jest wniosek o oszacowanie szkód. Strona 1 z 10
Celem udokumentowania podanej powierzchni upraw rolnych załączam kserokopię wniosku o przyznanie płatności bezpośrednich 2. 8. Powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego, o ile został złożony) wynosi ha, - w tym powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk).. Powierzchnia, z której nie jest uzyskiwany plon w danym roku. Powierzchnia upraw dotknięta zjawiskiem wynosi.. tj..% ogólnej powierzchni upraw w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. 3. Oświadczam, że całość powierzchni upraw rolnych (UR) wymienionych w pkt 2 znajduje się / nie znajduje się* na terenie jednej gminy. 4. Oświadczam, że poza wymienionymi w pkt 2 użytkami rolnymi pod uprawami, posiadam również użytki rolne na terenie niżej wymienionych gmin, w następującej ilości: gmina.. / województwo pow. UR... ha gmina.. / województwo pow. UR... ha gmina.. / województwo pow. UR... ha 5. Średni plon lub cenę sprzedaży w gospodarstwie rolnym ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów (podać jakich):... 3) danych IERiGŻ 6. 5. Łącznie w całym gospodarstwie, zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności bezpośrednich, na dzień wystąpienia szkód, uprawiam/użytkuję (pkt 2 + pkt 4). ha UR, w tym: * powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód z wyłączeniem łąk i pastwisk.... ha, * powierzchnia, z której nie jest uzyskiwany plon w danym roku.... ha. Z tego 3 : grunty własne stanowią.... ha, grunty dzierżawione -.... ha. 6. W bieżącym roku produkcyjnym dokonano/nie dokonano oszacowania szkód w gospodarstwie rolnym wynikającym z działania niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. 7. Informuję, że składam wniosek o oszacowanie szkód przez komisję do następujących gmin (poza gminą, w której znajduje się siedziba gospodarstwa) 4 :. 2 Obowiązuje kserokopia wniosku o przyznanie płatności bezpośrednich na bieżący rok, złożonego do ARiMR. * właściwe podkreślić 3 Nie należy wykazywać gruntów wydzierżawionych przez rolnika-właściciela innemu rolnikowi, który zgodnie z zawartą umową dzierżawy te grunty uprawia, a dopłaty pobiera rolnik-właściciel. 4 Rolnik może złożyć wnioski w tylu gminach, w ilu posiada grunty gospodarstwa, na które pobiera dopłaty. Jeśli rolnik składa wnioski, powinien wymienić, w jakich gminach. W przypadku posiadania przez rolnika gruntów w kilku gminach na obszarze jednego województwa, komisja w gminie właściwej ze względu na siedzibę gospodarstwa, sporządza jeden zbiorczy protokół szkód dla całego gospodarstwa, na podstawie częściowych protokołów, sporządzonych przez komisje z innych gmin. Komisja Strona 2 z 10
Nie składam wniosku o oszacowanie szkód w gminach:.. 8. Oświadczam, że zamierzam zaciągnąć kredyt na wznowienie produkcji: TAK/NIE* - jeżeli TAK to w jakim Banku. 9. Informuję, że zawarłem umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK/NIE* Jeżeli TAK, to w jakim zakresie: uprawy Nazwa Powierzchnia ubezpieczona zwierzęta Nazwa Liczba budynki maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia wynosi: upraw rolnych zł, zwierząt gospodarskich... zł, środków trwałych zł. 10. Szczegółowe dane o strukturze upraw i poniesionych szkodach zawiera oświadczenie nr 1, o produkcji zwierzęcej towarowej i poniesionych szkodach oświadczenie nr 2, o szkodach poniesionych w środkach trwałych innych niż uprawy trwałe oświadczenie nr 3. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego za poświadczenie nieprawdy i złożenie fałszywych oświadczeń (Dz. U. z 2017 poz. 2204)... miejscowość, data.. czytelny podpis rolnika składającego wniosek wylicza również średnią roczną produkcję na podstawie struktury upraw, podaną przez rolnika dla całości gospodarstwa w oświadczeniu nr 1, złożonym w gminie, w której znajduje się siedziba gospodarstwa. Jeśli gospodarstwo położone jest na terenie dwóch województw, protokół zbiorczy sporządza komisja właściwa ze względu na położenie większej części gospodarstwa, na podstawie przedłożonego przez rolnika protokołu z mniejszej części gospodarstwa innego województwa. * właściwe podkreślić Strona 3 z 10
Oświadczenie Nr 1 Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej (proszę wpisać wszystkie uprawy w gospodarstwie nawet te w których szkoda nie wystąpiła). Lp. Nazwa uprawy 1 Pszenica zwyczajna jara na ziarno Powierzchnia upraw rolnych w roku, w którym wystąpiły szkody (ha) Szacunkowy % strat Nr ewidencyjny działki Gmina 2 Pszenica zwyczajna ozima na ziarno 3 Żyto jare na ziarno 4 Żyto ozime na ziarno 5 Jęczmień jary na ziarno 6 Jęczmień ozimy na ziarno 7 Owies na ziarno 8 Pszenżyto jare na ziarno 9 Pszenżyto ozime na ziarno 10 Mieszanki zbożowe jare na ziarno 11 Mieszanki zbożowe ozime na ziarno 12 Kukurydza (sucha i wilgotna) na ziarno 13 Kukurydza pastewna na zielonkę 14 Strączkowe na nasiona suche 15 Groch konsumpcyjny na nasiona suche 16 Soja na nasiona suche 17 Groch pastewny (peluszka) na nasiona suche 18 Bobik na nasiona suche 19 Łubin słodki na nasiona suche Strona 4 z 10
20 Wyka jara na nasiona suche 21 Seradela na nasiona suche 22 Mieszanki strączkowych z innymi roślinami ogółem na nasiona suche 23 Mieszanki strączkowych z innymi roślinami jare na nasiona suche 24 Buraki cukrowe na korzeń 25 Rzepak i rzepik jary oleisty 26 Rzepak i rzepik ozimy oleisty 27 Słonecznik oleisty 28 Len i lnianka oleiste 29 Soja oleista 30 Rośliny zielarskie (lecznice, przyprawowe, aromatyczne) 31 Ziemniaki sadzeniaki (kwalifikowane) 32 Ziemniaki jadalne Ziemniaki skrobiowe 34 35 Okopowe pastewne na pasze 36 Buraki pastewne na pasze 37 Zboża i mieszanki zbóż z innymi roślinami na zielonkę 38 Trawy w uprawie polowej na zielonkę 39 Rośliny pastewne objętościowe z łąk zielonka (TUZ) 40 Strączkowe na zielonkę 41 Motylkowe drobnonasienne na zielonkę 42 Mieszanki motylkowych z trawami Strona 5 z 10
43 Pomidory w uprawie polowej 44 Ogórki w uprawie polowej 45 Kapusta w uprawie polowej 46 Kapusta w uprawie polowej 47 Cebula w uprawie polowej 48 Inne warzywa korzeniowe i bulwiaste (bez cebuli) w uprawie polowej 49 Pomidory w uprawie pod osłonami wysokimi 50 Truskawki w uprawie polowej 51 Truskawki w uprawie pod osłonami wysokimi 52 Jabłka 53 Gruszki 54 Wiśnie 55 Czereśnie 56 Borówki 57 Szkółki (włączając choinki ozdobne w uprawie polowej 58 59 60 RAZEM X X.. miejscowość, data.. czytelny podpis rolnika składającego wniosek Strona 6 z 10
Oświadczenie Nr 2 Szczegółowy wykaz utrzymywanych zwierząt Nazwa gatunku zwierząt Lp. gospodarskich z uwzględnieniem wieku i wagi 1 Byki do opasu, wolce 2 letnie i starsze 2 Jałówki do opasu 2 letnie starsze 3 Byczki od 1 do 2 lat 4 Jałówki od 1 do 2 lat 5 Cielęta do opasu poniżej 6 miesięcy 6 Owce 1 roczne i starsze 7 Jagnięta 8 Kozy 1 roczne i starsze 9 Koźlęta 10 Tuczniki o wadze 50 kg i więcej 11 Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg 12 Prosięta od 1 maciory 13 Brojlery kurze 2 tygodnie i starsze 14 Gęsi młode 15 Kaczki młode 16 Indyki młode 17 Krowy mleczne 18 Owce mleczne 19 Kozy mleczne 20 Jaja wylęgowe kurze 21 Jaja wylęgowe pozostałe 22 Jaja konsumpcyjne kurze Średnioroczna liczba zwierząt z 3 lat (szt.) Straty w zwierzętach (szt.) Strona 7 z 10
23 Wełna surowa i przetworzona owcza 24 Miód pszczeli 25 Pozostałe produkty mleczarskie 26 27 28 RAZEM X.. miejscowość, data.. czytelny podpis rolnika składającego wniosek Strona 8 z 10
Oświadczenie nr 3 Wykaz uszkodzonych środków trwałych Lp. Rodzaj środka trwałego, w którym wystąpiły straty Liczba uszkodzonych środków trwałych (szt.) Gmina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RAZEM X Oświadczam, że: 1) przed dniem powstania szkód zawarłem/nie zawarłem 10) umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50% powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich; 2) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2017, poz. 2204) Strona 9 z 10
3) wyrażam zgodę na przechowywanie, przekazywanie i przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2018, poz. 1000) w celu sporządzenia protokołu potwierdzającego poniesione straty w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Miejscowość... Data:... Czytelny podpis producenta rolnego:... WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI, DANE DOTYCZĄCE ZASIEWÓW MUSZĄ BYĆ ZGODNE Z DANYMI PODAWANYMI WE WNIOSKACH SKŁADANYCH DO ARiMR O PRZYZNANIE DOPŁAT BEZPOŚREDNICH, WNIOSKI NIEKOMPLETNE, NIECZYTELNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE. PRODUCENT ROLNY PROWADZĄCY PRODUKCJĘ ZWIERZĘCĄ WYPEŁNIA OŚWIADCZENIE NR 3 DOT. HODOWLI ZWIERZĄT NAWET, GDY NIE BYŁO W NIEJ STRAT INFORMACJA O PRYWATNOŚCI Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewoda Wielkopolski z siedzibą w Poznaniu przy al. Niepodległości 16/18, 61-713 Poznań, tel. 61 854 10 00, mail: wuw@poznan.uw.gov.pl oraz Komisja do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, w których wystąpiły szkody spowodowane przez suszę, grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę 2. W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych w Wielkopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Poznaniu pod adresem: iod@poznan.uw.gov.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej zgłoszonej szkody, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu i sposobów realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz. U. z 2015 r. poz. 187 z późn. zm.) 4. W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być: 1/ podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa; 2/ podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające). 5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich. 6. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego powyżej celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. 7. W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo: dostępu do treści danych, do sprostowania danych, do usunięcia danych, do ograniczenia przetwarzania danych, do przenoszenia danych, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. (Uwaga: realizacja powyższych praw musi być zgodna z przepisami prawa, na podstawie, których odbywa się przetwarzanie danych oraz RODO, a także m. in. z zasadami wynikającymi z kodeksu postępowania administracyjnego czy archiwizacji). 8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest: 1/ warunkiem zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 3, i wynika z przepisów prawa; 2/ dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 3. 10. Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu. Zapoznałem się z powyższą informacją o prywatności. podpis rolnika Strona 10 z 10