Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM I Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 czy to zwłaszcza leczenia implantologicznego w strefie estetycznej. Często także wykonanie uzupełnienia tymczasowego w strefie estetycznej jest konieczne do ukształtowania naturalnego profilu wyłaniania i formowania tkanek miękkich podczas gojenia. Kiedy profil tkanek miękkich zostanie już ustalony za pomocą uzupełnienia tymczasowego można, dzięki współczesnym technologiom, wykonać łącznik ostateczny techniką CAD/CAM. Budowa tego łącznika będzie odpowiadała profilowi wyłaniania uzyskanemu za pomocą uzupełnień tymczasowych. Po pobraniu wycisku łyżką zamkniętą, zakłada się na implant łącznik gojący Encode w odpowiednim rozmiarze. Wycisk pozwala na przeniesienie informacji dotyczących implantu oraz profilu tkanek miękkich, uzyskanego za pomocą uzupełnienia tymczasowego, na model roboczy. W przeszłości osadzenie analogu implantu w modelu roboczym wymagało pobrania wycisku z poziomu implantu. Na rynku pojawił się jednak system Encode Complete Restorative System, który eliminuje konieczność wykonywania wycisku z poziomu implantu. Po zeskanowaniu i zaprojektowaniu ostatecznego łącznika Encode zautomatyzowane ramię usuwa gips z modelu w okolicy implantu. Następnie to samo automatyczne ramię umieszcza w modelu roboczym analog laboratoryjny implantu, zgodnie z trójwymiarowym położeniem implantu w jamie ustnej. Dzięki temu procesowi, znanemu jako technologia Robocast, analog zostaje umieszczony w modelu roboczym i pozwala na założenie na model ostatecznego łącznika Encode w celu wykonania gotowego uzupełnienia protetycznego. Zastosowano implant NanoTite Certain, który wszczepiono w miejsce pojedynczego braku zębowego w postępowaniu dwuetapowym. Na czas gojenia założono tymczasowe uzupełnienie szynujące, oparte na zębach naturalnych. Następnie wykonano uzupełnienie tymczasowe oparte na implancie z użyciem sztyftu PreFormance w celu uformowania tkanek miękkich i uzyskania profilu wyłaniania, który pasowałby do korony na sąsiednim zębie naturalnym. Po okresie dojrzewania tkanek miękkich i optymalnym ukształtowaniu profilu wyłaniania założono łącznik gojący Encode. Łącznik gojący zawiera wszystkie niezbędne informacje dotyczące implantu i pozwala na odwzorowanie w wycisku konturu tkanek miękkich uzyskanego za pomocą uzupełnienia tymczasowego. Opis przypadku odzwierciedla indywidualne doświadczenia lekarza w gabinecie stomatologicznym i może nie stanowić wytycznych postępowania w innych przypadkach ze względu na różne sytuacje występujące u poszczególnych pacjentów i odmienne scenariusze kliniczne. Opisany przypadek dotyczy zastosowania uzupełnienia tymczasowego w celu formowania tkanek miękkich podczas gojenia i założenia łącznika Encode, na którym wykonano uzupełnienie w systemie Patient Specific Restoration. Ryc. 8 I 17
I Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM Ryc. 9 _Opis przypadku Mężczyzna, lat 48, zgłosił się do gabinetu z powodu obrzmienia, zaczerwienienia, bolesności dotykowej i opukowej okolicy zęba 21. Badanie radiologiczne wykazało przejaśnienie okołowierzchołkowe i stan po wcześniejszym leczeniu endodontycznym. Ponadto na zdjęciu stwierdzono gutaperkę sięgającą 3 mm poza wierzchołek korzenia i wkład koronowo-korzeniowy pod koroną porcelanową (Ryc. 1). Konieczne było usunięcie zęba. Pacjentowi zależało na zastąpieniu tego zęba uzupełnieniem stałym o doskonałej estetyce, które nie wymagałoby naruszania sąsiedniego zęba 22. Zaakceptowany przez pacjenta plan leczenia obejmował postępowanie etapowe: usunięcie zęba 21 z natychmiastową augmentacją, wszczepienie implantu oraz wykonanie tymczasowego uzupełnienia stałego w celu uformowania tkanek miękkich i ukształtowania idealnego profilu wyłaniania. Zdecydowano się na wykonanie łącznika ostatecznego za pomocą technologii CAD/CAM, umożliwiającej odtworzenie zarysu tkanek miękkich i profilu wyłaniania uformowanego przez uzupełnienie tymczasowe. _Rozpoznanie _Ząb 21 niekwalifikujący się do leczenia, z przeziernością okołowierzchołkową _Zapalenie dziąseł typu I, z nierównym przebiegiem dziąsła _Niedostateczna ilość i jakość kości do implantacji natychmiastowej _Dostateczna ilość miejsca w łuku i w zwarciu, umożliwiająca wykonanie uzupełnienia opartego na implancie. _Plan leczenia _Usunięcie niekwalifikującego się do leczenia zęba 21, łyżeczkowanie ubytku okołowierzchołkowego i augmentacja zębodołu w celu późniejszego wszczepienia implantu. _Założenie stałego mostu adhezyjnego z materiału kompozytowego, uzupełniającego brak zęba 21 i nowej korony tymczasowej odbudowującej ząb 11. _Wszczepienie implantu NanoTite Certain określenie trybu obciążania implantu oraz potrzeby przeszczepiania tkanek miękkich. _Założenie sztyftu PreFormance w celu wykonania uzupełnienia tymczasowego formującego tkanki miękkie i modelującego profil wyłaniania. _Zdjęcie korony tymczasowej i założenie łącznika gojącego Encode po 8 tygodniach od osadzenia uzupełnienia tymczasowego. Pobranie wycisku z łącznikiem gojącym Encode oraz wycisku łuku przeciwstawnego. _Osadzenie w artykulatorze modelu z łącznikiem gojącym Encode oraz modelu łuku przeciwstawnego. _Wykonanie modelu Robocast i zaprojektowanie łącznika ostatecznego Encode za pomocą technologii CAD. _Wykonanie ostatecznych koron pełnoceramicznych w pracowni. _Osadzenie łącznika ostatecznego Encode i korony pełnoceramicznej na implancie w miejscu zęba 21 oraz korony ceramicznej na zębie 11. Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 18 I
I Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM _Zabieg chirurgiczny Ryc. 13 Ryc. 14 Po zaakceptowaniu planu leczenia przez pacjenta wykonano modele diagnostyczne, odbudowę próbną zębów z wosku oraz szablon chirurgiczny. W dniu ekstrakcji zęba i zabiegu augmentacji wykonano miejscowe znieczulenie nasiękowe. Ząb 21 usunięto techniką atraumatyczną w celu utrzymania zachowanych resztkowych tkanek zębodołu. Ściany zębodołu i zmiany okołowierzchołkowe ostrożnie wyłyżeczkowano, usuwając tkankę ziarninową za pomocą narzędzi ręcznych i maszynowych. Oceniono integralność ścian zębodołu, stwierdzając duży defekt kostny i cienką blaszkę kostną w okolicy wierzchołkowo-wargowej. Z tego względu zabieg implantacji natychmiastowej nie był wskazany. Wypełniono zębodół ksenogennym materiałem kościozastępczym, po czym przykryto go resorbowalną błoną kolagenową, przygotowując okolicę do przyszłej implantacji. Pacjenta skierowano do protetyka w celu wykonania tymczasowego uzupełnienia szynującego na czas gojenia i regeneracji miejsca ekstrakcji. Zdjęto dotychczasową koronę z sąsiedniego zęba 11 i zmodyfikowano preparację zęba. Wykonano w prasie próżniowej zszynowane uzupełnienie tymczasowe z akrylu polimeryzującego na zimno (TempART, Sultan Chemists, Inc.). Uzupełnienie tymczasowe połączono z zębami 11 i 22. Mechaniczną retencję na powierzchni podniebiennej zęba 22 uzyskano za pomocą siatki przymocowanej adhezyjnie materiałem kompozytowym polimeryzowanym światłem. _Implantacja Ryc. 15 Ryc. 16 Ograniczone możliwości finansowe były przyczyną zgłoszenia się pacjenta na wszczepienie implantu dopiero po 9 miesiącach od ekstrakcji i zabiegu augmentacji kości. Gojenie pola zabiegowego pod szynującym uzupełnieniem tymczasowym przebiegało bez powikłań. Usunięto uzupełnienie i odpreparowano płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości w celu odsłonięcia grzbietu wyrostka. W zregenerowanej kości w miejscu zęba 21 umieszczono implant NanoTite Certain (4mm x 13mm), postępując zgodnie z zaleceniami producenta. Powierzchnię kontaktową implantu przykryto śrubą zamykającą, a następnie zamknięto płat tkanki miękkiej szwami resorbowalnymi. Założono z powrotem tymczasowe uzupełnienie szynujące (Ryc. 2). 20 I
Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM I Ryc. 17 Ryc. 18 _Zaopatrzenie tymczasowe Po 8 tygodniach od wszczepienia implantu pacjent zgłosił się w celu przeprowadzenia drugiego etapu leczenia chirurgicznego i założenia uzupełnienia tymczasowego. Gojenie przebiegało bez powikłań (Ryc. 3). Zdjęto uzupełnienie szynujące (Ryc. 4) i wykonano nacięcie w tkankach miękkich w celu odsłonięcia śruby zamykającej implant. Na wewnętrzną powierzchnię kontaktu założono sztyft PreFormance o średnicy 4,1mm z 5-milimetrowym kołnierzem formującym tkanki miękkie. Następnie zmodyfikowano go poza jamą ustną na laboratoryjnym uchwycie do łączników. Zmodyfikowany sztyft osadzono na implancie i przymocowano śrubą łącznika dokręconą do momentu obrotowego równego 20 Ncm. Powierzchnię wargową implantu pokryto uszypułowanym płatem bocznym, który umocowano szwami. Wykonano tymczasowe uzupełnienie szynujące obejmujące ząb 11 i uzupełniające brak zęba 21, wlewając żywicę akrylową do uformowanego próżniowo szablonu i osadzając go na opracowanym zębie i łączniku. Opracowano, wypolerowano i zacementowano uzupełnienie tymczasowe (Ryc. 5). Wykonano zdjęcie rentgenowskie w celu sprawdzenia, czy całkowicie usunięto nadmiary cementu (Ryc. 6). Dostosowano uzupełnienie w zwarciu i na zakończenie wizyty przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej. _Formowanie tkanek miękkich Po 8 tygodniach od tymczasowego zaopatrzenia implantu pacjent zgłosił się na kontrolę. Przeszczep tkanek miękkich wygoił się i dojrzał, odsłaniając sztyft PreFormance oraz pobrzeże korony tymczasowej na implancie (Ryc. 7). Wymodelowanie profilu wyłaniania uzupełnienia opartego na implancie, który odpowiadałby sąsiadującej koronie na zębie 11, wymagało uformowania tkanek miękkich. Zdjęto uzupełnienie tymczasowe i sztyft Pre- Formance w celu dokonania modyfikacji. Sztyft PreFormance założono na laboratoryjny uchwyt do łączników, po czym za pomocą wiertła w kształcie odwróconego stożka nr 35 nawiercono w nim podcienie w celu uzyskania retencji mechanicznej. Następnie niewielkimi warstwami nanoszono materiał kompozytowy Ryc. 19 Ryc. 20 I 21
I Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM Ryc. 21 Ryc. 22 (Ryc. 8 wstawka), w ten sposób, aby stworzyć optymalny profil wyłaniania, dopasowany do zęba 11. Zmodyfikowany sztyft PreFormance osadzono na implancie i przymocowano śrubą łącznika dokręconą do momentu obrotowego równego 20 Ncm. Otwór dostępowy dla śruby wypełniono materiałem kompozytowym (Ryc. 8). W koronie tymczasowej wywiercono zagłębienie, które podścielono następnie żywicą akrylową polimeryzującą na zimno na sztyfcie w taki sposób, aby dopasować ją do zmodyfikowanego zarysu sztyftu Pre - Formance w okolicy brzegu dziąsłowego. Zacementowano koronę tymczasową, po czym sprawdzono ją w zwarciu (Ryc. 9). Po 6 tygodniach pacjent zgłosił się na badanie kontrolne. Tkanki miękkie, wokół zmodyfikowanej korony tymczasowej w miejscu zęba 21, były stabilne. Zdjęto koronę tymczasową z zęba 11, a następnie także koronę tymczasową i sztyft PreFormance z implantu w okolicy 21 (Ryc. 10). Na wewnętrznej powierzchni kontaktowej implantu osadzono łącznik gojący Encode kompatybilny z implantem, w celu podparcia tkanek miękkich. Dobrano taką wysokość łącznika, aby powierzchnia zwarciowa łącznika na całym obwodzie sięgała co najmniej 1 mm powyżej brzegu dziąsła (Ryc. 11). Wykonano zdjęcie rentgenowskie w celu weryfikacji całkowitego osadzenia łącznika na implancie (Ryc. 12). Do szczeliny dziąsłowej wokół zęba 11 wprowadzono nić retrakcyjną. Łącznik gojący Encode (i opracowany ząb) ostrzyknięto poliwinylosiloksanową masą wyciskową typu light body (Aquasil Ultra, Dents ply International), w celu utrwalenia wymiarów tkanek miękkich uformowanych przez uzupełnienie tymczasowe. Uwaga: Na rycinach 13-16 przedstawiono ukształtowanie tkanek miękkich i profil wyłaniania uzyskane dzięki zastosowaniu uzupełnienia tymczasowego, a następnie przeniesione na model roboczy za pomocą wycisku z łącznikiem gojącym Encode. Łyżkę uniwersalną wypełniono materiałem wyciskowym typu heavy body. Wprowadzono łyżkę w usta pacjenta i pozostawiono do czasu związania materiału, zgodnie z zaleceniami producenta. Wyjęto łyżkę i oceniono wycisk, sprawdzając czy została odwzorowana cała powierzchnia zwarciowa łącznika gojącego Encode oraz zarys tkanek miękkich i pobrzeże preparacji zęba. Pobrano wycisk łuku przeciwstawnego z masy alginatowej. Wyciski, informacje o wybranym kolorze i kęsek zwarciowy przesłano do pracowni protetycznej. W pracowni odlano model roboczy, zalewając gipsem wycisk pobrany z łącznikiem gojącym Encode. Modele osadzono w artykulatorze kompatybilnym z systemem (Stratos 100 z płytkami Adesso Split Plate, Ivoclar Vivadent, Inc.), wykorzystując kęsek zwarciowy. Gotowe zamówienie Encode i modele robocze przesłano do firmy Biomet 3i w celu wykonania ostatecznego łącznika Encode. Wyciski zostały odlane ponownie w celu wykonania konwencjonalnego (dzielonego) modelu roboczego, który wykorzystano do wykonania korony na ząb 11 (Ryc. 17). Po zeskanowaniu modelu roboczego przeprowadzono wirtualne projektowanie łącznika. Używając tych samych danych osadzono w modelu, za pomocą sterowanego komputerowo ramienia automatycznego, analog implantu (Ryc. 18). Następnie wycięto ostateczny łącznik Encode z jednorodnego bloczka stopu tytanu powlekanego azotkiem tytanu, zapewniającym ciepły odcień prześwitujący przez tkanki dziąsła (Ryc. 19). Na ostateczny łącznik 22 I
Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM I Ryc. 23 Ryc. 24 Ryc. 25 Encode (Ryc. 20) i ząb naturalny (Ryc. 21) przygotowano czapeczki Lava z tlenku cyrkonu i korony pełnoceramiczne. Kiedy pacjent zgłosił się na osadzenie uzupełnień, zdjęto uzupełnienie tymczasowe z zęba 11 oraz uzupełnienie tymczasowe i sztyft PreFormance z implantu w okolicy 21. Na wewnętrzną powierzchnię kontaktową implantu nałożono ostateczny łącznik Encode pokryty azotkiem tytanu. Osadzenie łącznika potwierdza słyszalne i odczuwalne kliknięcie. Oznacza ono całkowite wprowadzenie łącznika na miejsce. Łącznik zamocowano za pomocą śruby łącznika Gold-Tite, dokręconej wkrętakiem dynamometrycznym do momentu obrotowego 20 Ncm (Ryc. 22). Wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 23). Po przymiarce osadzono uzupełnienie ostateczne zęba 11 za pomocą cementu Maxcem (Kerr Dental), natomiast oparte na implancie uzupełnienie zęba 21 zacementowano używając materiału Premier Implant Cement (Premier Dental Products). Starannie usunięto nadmiary cementu, po czym wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne. Na zakończenie wizyty udzielono pacjentowi wskazówek dotyczących higieny jamy ustnej i zaplanowano regularne wizyty kontrolne. Podczas wizyty kontrolnej po 6 miesiącach wykonano zdjęcie fotograficzne potwierdzające doskonałą adaptację tkanek miękkich (Ryc. 24). Wykonano także zdjęcie radiologiczne, które wykazało zadowalający poziom kości wokół implantu (Ryc. 25). _Przegląd kliniczny Opisany przypadek kliniczny ilustruje etapowe leczenie implantologiczne w strefie estetycznej. Wykorzystano oparte na implancie stałe tymczasowe uzupełnienie protetyczne do uformowania tkanek miękkich i wymodelowania optymalnego profilu wyłaniania. Zaopatrzenie tymczasowe miało na celu uformowanie tkanek miękkich i próbę dostosowania profilu wyłaniania do sąsiedniego uzupełnienia. Po zakończeniu procesu dojrzewania tkanek miękkich wokół uzupełnienia tymczasowego założono łącznik gojący Encode. Pobrano zwykły wycisk łyżką zamkniętą, odwzorowujący łącznik gojący (i opracowany ząb), który zawierał wszystkie informacje potrzebne do wykonania łącznika ostatecznego Encode. Wykonano uzupełnienia pełnoceramiczne na implant i ząb naturalny, zgodnie z profilami wyłaniania ukształtowanymi na etapie użytkowania uzupełnienia tymczasowego. Kolejne etapy leczenia przeprowadzili: _kliniczny: dr Jon A. Ruel _chirurgiczny: dr Kevin Quinn (Dartmouth, Massachusetts) _laboratoryjny: tech. dent. Richard Napolitano (Precision Craft Dental Laboratory, Inc., Smith - field, Rhode Island). autor dentistry Doktor Jon A. Ruel ukoƒczył studia stomatologiczne na University of Pennsylvania, School of Dentistry, a nast pnie uzyskał specjalizacj w dziedzinie protetyki na Boston University School of Graduate Dentistry. Jest członkiem Akademii Osteointegracji i Amerykaƒskiego Kolegium Protetyki. Doktor Ruel prowadzi liczne wykłady na temat protetyki i implantologii stomatologicznej. W gabinecie prywatnym w New Bedford (Massachusetts) zajmuje si wyłàcznie protetykà i implantologià. I 23