(pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Łuków, dn.. Powiatowy Urząd Pracy ul. Piłsudskiego 14 21-400 Łuków WNIOSEK o finansowanie ów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznania Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r. poz. 639) I. DANE PRACODAWCY* Pełna nazwa pracodawcy. Adres siedziby pracodawcy. Miejsce prowadzenia działalności.. 4. Telefon.. fax e-mail. strona www 5. Numer identyfikacyjny REGON. 6. Numer Identyfikacji podatkowej NIP.. 7. Forma Prawna prowadzonej działalności 8. Rodzaj prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... 9. Wielkość przedsiębiorstwa-zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (Dz. U 2014 r. nr 173, poz. 1807 z póżn. zm.):**mikro/mały/średni/ inny 10. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników... 1 Osoba/osoby uprawniona do reprezentacji i podpisywania wnioskowanej umowy a) imię i nazwisko...stanowisko służbowe.. b) imię i nazwisko...stanowisko służbowe.. 1 Osoba wyznaczona do kontaktu z urzędem: imię i nazwisko. stanowisko służbowe.. Telefon/fax e-mail.. *Pracodawca zgodnie z art. 2 ust. pkt. 25 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149) oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika. * *niepotrzebne skreślić
II. PLANOWANE DZIAŁANIA W RAMACH KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW Informacje dotyczące kształcenia ustawicznego: Termin realizacji od. do Nazwa działania Wyszczególnienie Liczba osób do objęcia wsparciem wg. wieku 15-24 25-34 35-44 45+ Liczba pracodawców Liczba pracowników razem kobiety kursy studia podyplomowe egzaminy badania lekarski i/lub psychologiczne ubezpieczenie NNW Objęci wsparciem ogółem: W latach 2014-2015 zgodnie z art. 20 ust. 2 ustawy o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 598) wsparciem w ramach kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców będą objęte osoby w wieku 45 lat i więcej.
Informacje dotyczące wydatków na kształcenia ustawiczne: Lp. Nazwa i termin szkolenia Koszt szkolenia dla jednej osoby Całkowita wydatków Lp. Kierunek studiów podyplomowych i termin realizacji Koszt studiów podyplomowych dla jednej osoby Całkowita wydatków Lp. Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych oraz termin przeprowadzenia egzaminu Koszt egzaminu dla jednej osoby Całkowita wydatków Lp. Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia ustawicznego lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu oraz termin przeprowadzenia badań Koszt badań lekarskich lub psychologicznyc h dla jednej osoby Całkowity
Lp. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształcenia i data ubezpieczenia Koszt szkolenia dla jednej osoby Całkowity kwota razem:.. Całkowita wydatków w zł... wnoszonego przez pracodawcę w zł. Uwaga: Nie należy przy wyliczaniu pracodawców uwzględniać innych ów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, ów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. wsparcia: - mikroprzedsiębiorstwa w wysokości 100% ów, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, - pozostali pracodawcy w wysokości 80% ów, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Definicje mikro/małych/średnich przedsiębiorstw: W kategorii MŚP mikro przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. W kategorii MŚP przedsiębiorstwo małe definiuje się jako zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. W kategorii MŚP na średnie przedsiębiorstwa (MŚP) składają się przedsiębiorstwa zatrudniające mniej niż 250 pracowników, i których roczny obrót nie przekraczają 50 milionów EUR, a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR.)
III. UZASADNIENIE POTRZEB ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRZY UWZGLĘDNIENIU OBECNYCH LUB PRZYSZŁYCH POTRZEB PRACODAWCÓW IV. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY: Dane zawarte w niniejszym wniosku i dołączonych załącznikach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zatrudniam / nie zatrudniam** co najmniej jednego pracownika ( zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 26 czerwiec 1974 r. Kodeks Pracy Dz. U. 2014 poz. 1502 z póz. zm pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę); Podmiot składający niniejszy wniosek był/nie był** karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jest/nie jest** objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 4. Ubiegam/nie ubiegam się** o środki na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem w innym Powiatowym Urzędzie Pracy. 5. Środki przeznaczone na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem nie przekracza 300% przeciętnego wynagrodzenia na jednego pracownika. 6. Zalegam/nie zalegam** z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom; 7. Zalegam/nie zalegam** z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
8. Zalegam/nie zalegam** z opłacaniem podatku do Urzędu Skarbowego oraz innych danin publicznych; 9. Posiadam/nie posiadam** nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 10. Jestem/nie jestem beneficjentem** pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. w postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2007 r. Nr 59, poz. 404 z póz. zm.), jeżeli jestem należy wypełnić pkt. 11,12,1 1 Spełniam/nie spełniam** warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/201 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12013). 1 Spełniam/nie spełniam** warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolniczym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12013). 1 Spełniam/ nie spełnia** warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 717/2014 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014). 14. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Łukowie, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 69b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 ze zmianami). (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń) **niepotrzebne skreślić
Do wniosku pracodawca będący przedsiębiorcą dołącza: Załącznik nr 1 -Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załącznik nr 2- Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem Krajowego Funduszu Szkoleniowego. Załącznik nr 3- Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis WYPEŁNIA PUP: Data wpływu wniosku... Wniosek (właściwe zaznaczyć i opatrzyć datą): Przyjęty. Odesłany do poprawy/uzupełnienia.. Rozpatrzony pozytywnie na kwotę... (słownie zł.) Rozpatrzony negatywnie: Niezgodność z założeniami KFS Brak środków