Badania interwencyjne w związkach zapaleń przyzębia z wybranymi chorobami układowymi

Prace poglądowe Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 78 87 ISSN 1644-387X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Agata Kobierzycka 1, Tomasz Konopka 2 Badania interwencyjne w związkach zapaleń przyzębia z wybranymi chorobami układowymi Intervention Studies in Periodontal Medicine 1 Wolontariat w Katedrze i Zakładzie Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu 2 Katedra i Zakład Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Streszczenie Najsilniejszym dowodem zależności między domniemanym czynnikiem a chorobą jest przeprowadzenie badań interwencyjnych i wykazanie, że przez modulowanie czynnika ryzyka w następstwie leczenia dochodzi do znamiennych zmian w zapadalności na badaną chorobę. Aby w pełni usankcjonować znaczenie zapalenia przyzębia jako niezależnego czynnika ryzyka wybranych chorób ogólnych, podejmowano ten rodzaj badań nieeksperymentalnych. Celem pracy jest przedstawienie współczesnych badań nad wpływem leczenia periodontologicznego na wykładniki i występowanie chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy oraz wcześniactwa i/lub małej masy urodzeniowej. Niechirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia przyzębia powoduje znaczącą poprawę funkcji śródbłonków naczyń, a także zmniejszenie surowiczego stężenia mediatora prozapalnego związanego z procesem aterogenezy, jakim jest białko C-reaktywne. Dotychczas nie udowodniono jednak ochronnego wpływu leczenia periodontologicznego na profilaktykę incydentów sercowo-naczyniowych. Wyniki obserwacji wpływu leczenia zapalenia przyzębia na kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą nie są jednoznaczne. Większość badań wskazywało, że leczenie periodontologiczne diabetyków w istotny statystycznie sposób zmniejszało stężenie glikohemoglobiny, chociaż wpływ ten jest tylko przejściowy. Z przeglądu wyników badań nad wpływem zapalenia przyzębia i jego leczenia na występowanie porodów przedwczesnych oraz ich powikłań także wynika, że są one sprzeczne. Wcześniejsze, metodologiczne gorsze badania potwierdzają te zależności, późniejsze (w większym stopniu uwzględniające czynniki zakłócające takie obserwacje) przeczą im. Niezgodności wyników badań kohortowych i interwencyjnych w interakcji między periodontopatiami a chorobami układowymi wymagają pogłębionych analiz (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 78 87). Słowa kluczowe: zapalenie przyzębia, leczenie niechirurgiczne, choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, wcześniactwo, mała masa urodzeniowa, badania interwencyjne. Abstract The strongest evidence of the relationship between the suspected factor and a disease is conduction of intervention studies and demonstration that, by modulating the risk factor that follows treatment, comes to significant changes in morbidity due to the studied disease. In order to fully legitimize the importance of periodontitis as an independent risk factor for selected general diseases this kind of non-experimental researches were performed. Aim of this review article is to present recent studies concerning the effects of periodontal treatment on the markers and occurrence of the cardiovascular diseases, diabetes and prematurity and/or low birth weight. Non-surgical treatment of chronic periodontitis greatly improves function of vascular endothelium and decreases serum concentration of proinflammatory mediator involved in the process of atherogenesis which is C-reactive protein. So far, it has not been proven that periodontal treatment has a protective effect on prevention of cardiovascular diseases. The results of observation of periodontal treatment effects on glycemic control of diabetic patients are unclear. Most studies have indicated that periodontal treatment of diabetics decreased in statistically significant manner the level of glycated hemoglobin, although this effect is only temporary. A review of studies that concerned effects of periodontitis and periodontal treatment on the occurrence of preterm birth and its complications also shows contradictory results. Previous, methodologically unreliable research confirmed these relationships, however further studies (greater, taking into account interfering factors such observations) deny them. Discrepancies between the results of cohort and intervention studies in periodontal medicine require further analyses (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 78 87). Key words: periodontitis, non-surgical treatment, cardiovascular diseases, diabetes, prematurity, low birth weight, intervention studies.

Zapalenia przyzębia a wybrane choroby układowe 79 Epidemiologia, dając informacje na temat wpływu i częstości występowania czynników oddziałujących na zdrowie populacji, pozwala na uzyskanie informacji wstępnych, niezbędnych do prowadzenia badań eksperymentalnych i klinicznych. Tradycyjne spojrzenie na badania nieeksperymentalne określające potencjalne etiologiczne czynniki ryzyka danej choroby zakłada hierarchiczny model dowodzenia, w którym zdolność dowodzenia zależy bezpośrednio od rodzaju badania. Podstawowym szczeblem dowodzenia są badania kliniczno-kontrolne (case-control) i przekrojowe (cross-sectional), po przeprowadzeniu których i wykazaniu istotnego skorygowanego ilorazu szans można mówić o wskaźniku ryzyka choroby. Dopiero istotny wynik badań kohortowych (follow-up), w których oddziaływanie potencjalnego czynnika poprzedza skutek zdrowotny, jest dowodem na oszacowanie takiego związku jako istotnego i określenia prawdziwego czynnika ryzyka. Najsilniejszym dowodem istotności takiej zależności jest jednak przeprowadzenie badań interwencyjnych i wykazanie, że przez modulowanie czynnika ryzyka w następstwie leczenia dochodzi do znamiennych zmian w zapadalności na badaną chorobę [1]. Termin periodontal medicine został wprowadzony w 1996 r. przez S. Offenbachera [2] i odnosi się do badań nad interakcją między periodontopatiami (najczęściej zapaleniami przyzębia) a wybranymi chorobami układowymi. Jest to kontynuacja wcześniejszych badań nad chorobami przyzębia jako ogniskami zębopochodnymi i ich wpływie na zdrowie ogólne. Obecnie wykorzystuje się metodologię badania nieeksperymentalnego. Szczególną uwagę poświęca się ocenie wpływu zapalenia przyzębia na występowanie ważnych chorób społecznych, jakimi są choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca oraz wcześniactwo i/lub mała masa urodzeniowa. Aby w pełni usankcjonować znaczenie zapalenia przyzębia jako czynnika ryzyka tych chorób, jest konieczne przeprowadzenie badań o największej sile dowodzenia takiego związku, czyli badań interwencyjnych. Celem pracy jest przedstawienie współczesnych badań wpływu leczenia periodontologicznego na wykładniki i występowanie chorób sercowo- -naczyniowych, cukrzycy oraz wcześniactwa i/lub małej masy urodzeniowej. Wpływ leczenia zapalenia przyzębia na wykładniki i występowanie chorób sercowo-naczyniowych Incydenty sercowo-naczyniowe są jedną z najczęstszych przyczyn śmierci w wielu krajach rozwijających się i mimo wprowadzania nowych metod terapeutycznych śmiertelność utrzymuje się na stałym poziomie [3, 4]. Na przykład w populacji województwa dolnośląskiego w 2009 r. odsetek występowania chorób układu krążenia u osób w wieku 35 54 lata i 55 65 lat był najwyższy i wynosił odpowiednio 31,3 i 40,7% [5]. Choroby układu krążenia pozostają od wielu lat najważniejszą przyczyną zgonów mieszkańców województwa dolnośląskiego i w latach 2005 2009 odsetek zgonów z tej przyczyny wynosił 46,5 48,1% [5]. Większość badań kliniczno-kontrolnych wskazywała, że zapalenie przyzębia ma związek z miażdżycą naczyń, chorobą wieńcową serca i zawałem serca [6 9]. Również badania kohortowe na ogół potwierdzały znaczenie zapalenia przyzębia jako niezależnego czynnika ryzyka miażdżycy naczyń, choroby wieńcowej, zawału serca, a nawet zgonu z powodu choroby wieńcowej [10 16]. Ustalenia te upoważniały do podjęcia badań mających ustalić, czy leczenie periodontologiczne będzie miało wpływ na markery predykcyjne chorób sercowo- -naczyniowych i na czynność śródbłonka, a także na zmniejszenie częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych. W 2004 r. D Aiuto et al. [17] prowadzili obserwację 94 pacjentów, u których uogólnione zapalenie przyzębia stanowiło jedyną dolegliwość zdrowotną. Zostali oni poddani standardowemu niechirurgicznemu leczeniu periodontologicznemu. Oprócz stężenia CRP oznaczano także u nich surowicze stężenia IL-6. Ocenę stężeń tych mediatorów przeprowadzono przed leczeniem, a także 2 i 6 miesięcy po nim. Po tym czasie stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie stężenia obu markerów zapalenia, silniejsze u pacjentów z ponadprzeciętną reakcją na leczenie periodontologiczne. Seinost et al. [18] oceniali czynność śródbłonka w grupie 61 pacjentów z zapaleniem przyzębia. Do grupy badanej zakwalifikowali 30 pacjentów z ciężkim zapaleniem przyzębia, reszta należała do grupy kontrolnej. Czynność śródbłonka oceniano na podstawie wielkości przepływu w tętnicy ramiennej. Leczenie pacjentów grupy badanej polegało zarówno na niechirurgicznym leczeniu periodontologicznym (skaling poddziąsłowy i wygładzenie cementu korzeniowego), jak i ogólnym stosowaniu antybiotyków. Mierzono także stężenie białka CRP przed i po leczeniu. Wy-

80 A. Kobierzycka, T. Konopka kazano istotną statystycznie poprawę czynności śródbłonka pod wpływem takiego leczenia periodontologicznego, jak również istotne statystycznie zmniejszenie stężenia CRP w odniesieniu do wyników wyjściowych. Elter et al. [19] badali wpływ leczenia periodontologicznego na czynność śródbłonka i surowicze stężenia mediatorów zapalnych w grupie 22 pacjentów z umiarkowanym oraz ciężkim przewlekłym zapaleniem przyzębia. Oceniano m.in. reakcję tętnicy ramiennej zależną i niezależną od śródbłonka, a także stężenia CRP i IL-6. Kolejne dwa oznaczenia przeprowadzono w odstępach miesięcznych przed niechirurgicznym leczeniem zapalenia przyzębia, a ostatnie po miesiącu od jego zakończenia. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic ocenianych wskaźników podczas dwóch pierwszych badań przed leczeniem. Po leczeniu potwierdzono istotną statystycznie różnicę dotyczącą poprawy przepływu w tętnicy ramiennej, a także nieznaczne zmniejszenie stężenia CRP. W 2007 r. Tonetti et al. [20] także oceniali wpływ leczenia niechirurgicznego na czynność śródbłonków (przepływ w tętnicy ramiennej) i surowicze stężenia CRP, IL-6, rozpuszczalnej selektyny E i czynnika von Willebranda. Do badania zakwalifikowano 120 pacjentów z ciężkim przewlekłym zapaleniem przyzębia. W grupie badanej (61 osób) przeprowadzono rutynowe poddziąsłowe leczenie mechanistyczne. Badania wykonano przed leczeniem, a następnie 1, 7, 30, 60 i 180 dni po jego zakończeniu. Po 24 godzinach od leczenia przepływ w tętnicy ramiennej był istotnie mniejszy w grupie leczonej periodontologicznie, a stężenia wszystkich mediatorów prozapalnych były znacząco większe. Po 60 i 180 dniach przepływy w grupie leczonej były lepsze, a stężenia rozpuszczalnej selekty E były mniejsze. Zaobserwowano także współzmienność poprawy przepływu po leczeniu z poprawą stanu klinicznego przyzębia, a w całym półrocznym okresie obserwacji nie odnotowano żadnego incydentu sercowo-naczyniowego [20]. W 2008 r. opublikowano pierwsze wyniki wieloośrodkowych badań interwencyjnych, tzw. projektu PAVE (Periodontitis and Vascular Events) [21]. Do projektu włączono 600 pacjentów (wg kryteriów: < 75. roku życia, ponad 50% blokada jednej z tętnic wieńcowych lub pacjent 3 miesiące do 3 lat po zawale serca, min. 6 własnych zębów, min. 3 z nich PD 4 mm, min. 2 z nich z CAL na powierzchniach interproksymalnych 2 mm, 10% miejsc wykazujących dodatni BOP), po 300 w grupie badanej i kontrolnej. W pierwszej z nich przeprowadzono niechirurgiczne leczenie periodontologiczne połączone z instruktażem higieny jamy ustnej. W grupie kontrolnej udzielono jedynie profesjonalnego instruktażu higieny jamy ustnej. Stan ogólny pacjentów, a w szczególności wystąpienie kolejnych incydentów sercowo- -naczyniowych, kontrolowano przez 18 miesięcy: pierwsza kontrola po 3 miesiącach od leczenia, a następnie co 6 miesięcy. Nie stwierdzono żadnego wpływu leczenia periodontologicznego na kolejne incydenty sercowo-naczyniowe [21]. W innej pracy przedstawiającej wyniki projektu PAVE opisano wpływ skalingu poddziąsłowego i wygładzenia cementu korzeniowego na surowicze stężenia wysoko czułego CRP [22]. Po 6 miesiącach nie zaobserwowano istotnego wpływu leczenia niechirurgicznego na stężenia hs-crp i IL-1β. Tylko u części osób po takim czasie od leczenia periodontologicznego wykazano spadek hs-crp poniżej 3 mg/ml, nie dotyczyło to jednak pacjentów otyłych. Hussain Bokhari et al. [23] oceniali wpływ leczenia niechirurgicznego na stężenia hs-crp w surowicy. Badania przeprowadzono w grupie 45 pacjentów z zapaleniem przyzębia, z czego 27 przydzielono do grupy badanej z angiograficznie potwierdzonymi dolegliwościami sercowo-naczyniowymi, a 18 pacjentów do grupy kontrolnej, tylko z periodontopatią. W obu grupach pacjentów przeprowadzone leczenie periodontologiczne istotnie zmniejszyło stężenie CRP. Także Radafshar et al. [24], przeprowadzając badania w grupie 35 pacjentów z ciężkim przewlekłym zapaleniem przyzębia bez chorób ogólnych, zauważyli, że konwencjonalne niechirurgiczne leczenie mechanistyczne wywoływało znamienne zmniejszenie stężenia CRP utrzymujące się 4 miesiące po leczeniu. Potwierdził to Kamil et al. [25] w odniesieniu do badania wyjściowego (rezultat po 3 miesiącach), jak również do grupy kontrolnej, w której przeprowadzono jedynie higienizację. Z przedstawionych wyżej wyników badań wynika, że niechirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia przyzębia powoduje znaczącą poprawę czynności śródbłonków naczyń, a także zmniejszenie surowiczego stężenia mediatora prozapalnego związanego w procesem aterogenezy, jakim jest białko C-reaktywne. Pozostaje jednak nadal kwestią otwartą, jaki jest wpływ leczenia periodontologicznego na profilaktykę incydentów sercowo- -naczyniowych. W tym kontekście są zastanawiające przede wszystkim wyniki uzyskane w projekcie PAVE, w którym mimo znaczącego ograniczenia głębokości kieszonek i zmniejszenia liczby pacjentów z większym stężeniem hs-crp [21], nie zaobserwowano różnicy, jeśli chodzi o występowanie kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych w obserwacji 18-miesięcznej [22]. Ponadto Tonetti et al. [20] zaobserwowali, że pod wpły-

Zapalenia przyzębia a wybrane choroby układowe 81 wem leczenia periodontologicznego dochodziło do przejściowego pogorszenia czynności śródbłonka i zmniejszenia przepływu, a także do znaczącego zwiększenia stężenia CRP w surowicy. Wątpliwości te skłaniają do kolejnych badań nad korzyściami leczenia choroby przyzębia u pacjentów z chorobami układu krążenia, ale także nad ewentualnym niebezpieczeństwem wystąpienia kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych bezpośrednio po interwencji stomatologicznej. Takie wieloośrodkowe badania polskie pod nazwą Kardio-Perio są obecnie prowadzone. Wpływ leczenia zapalenia przyzębia na wykładniki cukrzycy Według ostatnich ustaleń WHO liczba osób dorosłych cierpiących na cukrzycę ma się zwiększyć z 171 milionów w 2000 r. do 366 milionów w 2030 r. [26]. W populacji osób województwa dolnośląskiego w 2009 r. odsetek występowania cukrzycy u osób w wieku 35 54 lata i 55 65 lat wynosił 7,3 i 10,9% [5]. Od 1960 r. prowadzono wiele badań wskazujących, że występowanie cukrzycy i zapalenia przyzębia jest ze sobą powiązane. Początkowo zaobserwowano wpływ cukrzycy na przebieg periodontopatii i jest on bardzo dobrze opisany i wyjaśniony. W ostatnim dwudziestoleciu zauważono wpływ odwrotny, czyli zapalenia przyzębia na przebieg i powikłania cukrzycy, tych obserwacji jest jednak zdecydowanie mniej. W badaniach kohortowych wykazano, że diabetycy z zapaleniem przyzębia mają: większe ryzyko złej kontroli glikemii [27], istotnie większą liczbę powikłań cukrzycy (białkomoczu, udarów mózgu, zawałów serca, chromania przestankowego) [28], istotnie większe ryzyko rozrostowej retinopatii cukrzycowej [29], istotnie większe ryzyko zgonu z powodu cukrzycowych powikłań nerkowo-sercowych [30] oraz istotnie większe ryzyko wystąpienia nefropatii i schyłkowej niewydolności nerek [31]. Dlatego podejmowano próby oszacowania wpływu leczenia periodontologicznego na stężenie glikohemoglobiny (HbA1c). W 2005 r. Kiran et al. [32] opisali wpływ leczenia periodontologicznego na wykładniki cukrzycy typu II w grupie 44 pacjentów z zapaleniem przyzębia. Połowa z nich została randomizowana do grupy badanej, w której wykonano skaling i root planning. Pozostali pacjenci stanowili grupę kontrolną. Po 3 miesiącach od przeprowadzonego leczenia periodontologicznego stwierdzono istotne zmniejszenie stężenia HbA1c u leczonych periodontologicznie w odniesieniu do grupy kontrolnej. U nieleczonych wykazywano nawet zwiększenie stężenia HbA1c, które nie było jednak istotne statystycznie. Autorzy na tej podstawie wyciągnęli wniosek, że niechirurgiczne leczenie periodontologiczne powinno być stosowane standardowo u pacjentów z cukrzycą typu II. Podobne wyniki uzyskali Schara et al. [33]. Do badania zakwalifikowali 10 dorosłych pacjentów z zapaleniem przyzębia i z cukrzycą typu I z niedostateczną kontrolą glikemii (HbA1c 10,7%). U osób tych przeprowadzono całościowe odkażanie jamy ustnej (FMD) zgodnie z pierwotnym protokołem tego postępowania, a następnie leczenie to powtórzono po 6 miesiącach. Po 3 miesiącach od drugiej interwencji stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie stężenia HbA1c. Badanie to powtórzono po 6 miesiącach od leczenia i nie odnotowano już znamiennego spadku glikohemoglobiny. Na tej podstawie wyciągnięto wniosek, że FMD istotnie wpływa na poprawę kontroli glikemii, protokół niechirurgicznego leczenia powinien być jednak powtarzany co 3 miesiące. Istotnym ograniczeniem tego wniosku jest mała liczba tak leczonych periodontologicznie pacjentów z cukrzycą. Odmienne wyniki przedstawili Jones et al. [34]. Do badania zakwalifikowano 160 pacjentów. Byli to emerytowani wojskowi z cukrzycą typu II i niedostateczną kontrolą glikemii. Do grupy badanej włączono 82 osoby, u których przeprowadzono skaling, root planning, a także zastosowano 14-dniową kurację doksycykliną. Grupę kontrolną, nieleczoną periodontologicznie, stanowiło 78 pacjentów. Po 4 miesiącach od przeprowadzonego leczenia nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy w stężeniu HbA1c między grupą badaną a kontrolną. Katagiri et al. [35] opisali inną skuteczność leczenia periodontologicznego. Do badania zakwalifikowali 49 pacjentów z cukrzycą typu II oraz zapaleniem przyzębia, spośród których u 32 przeprowadzono typowe leczenie niechirurgiczne wzbogacone o podawanie do każdej kieszonki przyzębnej maści z minocycliną. Grupę kontrolną stanowiło 17 pacjentów, którym udzielono jedynie instruktażu higieny jamy ustnej. W grupie badanej stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie stężenia HbA1c w porównaniu z grupą kontrolną. Podobne obserwacje poczynili Kudva et al. [36] na grupie 30 pacjentów, z których 15 miało cukrzycę typu II oraz umiarkowane do ciężkiego zapalenie przyzębia (grupa badana). Grupę kontrolną stanowiło 15 pacjentów, u których stwierdzono umiarkowane do ciężkiego zapalenie przyzębia, bez objawów cukrzycy. W obu grupach przeprowadzono niechirurgiczne leczenie periodontologiczne. Po 3 miesiącach zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie stężenia glikohemoglobiny w obu grupach pacjentów, większe w grupie badanej.

82 A. Kobierzycka, T. Konopka Odmienne wyniki w reprezentatywnych badaniach uzyskali Spangler et al. [37]. Do oceny włączono 5103 pacjentów z cukrzycą typu I i II oraz zapaleniem przyzębia. Grupę badaną stanowiło 1950 pacjentów, którzy byli leczeni niechirurgicznie w ciągu 5 lat. Resztę zakwalifikowano do grupy kontrolnej, która nie była leczona poddziąsłowo. Nie wykazano znaczącej współzmienności między stanem klinicznym przyzębia a zmianami stężenia HbA1c w surowicy krwi oraz jej spadku od postępowania periodontologicznego. W 2011 r. opublikowano wyniki badań Sun et al. [38], którzy oceniali grupę 157 pacjentów z cukrzycą typu II i niedostateczną kontrolą glikemii (HbA1c 7,5 9,5%), u których stwierdzono także zapalenie przyzębia. Grupę badaną stanowiło 82 pacjentów, u których przeprowadzono niechirurgiczne leczenie periodontologiczne. Do nieleczonej grupy kontrolnej zakwalifikowano 75 osób. Po 3 miesiącach od leczenia periodontologicznego wykazano znaczące zmniejszenie stężenia HbA1c. W tym samym roku ukazały się wyniki badań Ou i Li [39]. Dotyczyły one grupy 107 starszych pacjentów chorych na cukrzycę typu II oraz zapalenie przyzębia. Chorych podzielono na dwie grupy: grupa A 30 pacjentów z dobrze kontrolowanym stężeniem glikemii (HbA1c 8%), grupa B 30 pacjentów z niedostatecznie kontrolowanym stężeniem glikemii (HbA1c > 8%). Wszystkich poddano niechirurgicznemu leczeniu periodontologicznemu. Po 4 miesiącach w obu grupach zaobserwowano znamienną poprawę stanu klinicznego przyzębia, większą w grupie A. Stężenie HbA1c zmniejszyło się znamiennie w obu grupach. Oceniano również wpływ leczenia niechirurgicznego w połączeniu z ogólną antybiotykoterapią na kontrolę glikemii u diabetyków. O Connell et al. [40] przeprowadzili badania na grupie 30 pacjentów z cukrzycą typu II oraz zapaleniem przyzębia. Grupę badaną stanowiło 15 osób, u których przeprowadzono skaling i root planning, a także zastosowano 14-dniową kurację doksycykliną. W grupie kontrolnej przeprowadzono analogiczne leczenie miejscowe, a zamiast doksycykliny podawano placebo. Po 3 miesiącach od przeprowadzonego leczenia zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie stężenia HbA1c w grupie badanej i kontrolnej, nie wykazano natomiast znamiennych statystycznie różnic tego wykładnika cukrzycy między tymi grupami. Singh et al. [41] oceniali 45 pacjentów z cukrzycą typu II i uogólnionym zapaleniem przyzębia, których podzielono na trzy grupy: grupa A 15 pacjentów, u których przeprowadzono skaling i root planning; grupa B 15 pacjentów, u których analogiczne leczenie miejscowe połączono z ogólnym podawaniem doksycykliny oraz grupę C 15 pacjentów, u których przeprowadzano jedynie instruktaż higieny jamy ustnej. Po 3 miesiącach od leczenia zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie stężenia glikohemoglobiny u pacjentów grup A i B w stosunku do grupy C. W grupie B korelacja przeprowadzonego leczenia periodontologicznego i zmniejszenia stężenia HbA1c była silniejsza niż w grupie A. Analiza powyższych wyników pozwala sądzić, że leczenie periodontologiczne ma korzystny wpływ na kontrolę glikemii u pacjentów chorych na cukrzycę, a także że zastosowanie niechirurgicznego leczenia periodontologicznego połączonego z antybiotykoterapią ogólną potęguje korzystny wpływ interwencji periodontologicznej na wykładniki cukrzycy. Projekt DIAPERIO to wieloośrodkowe randomizowane francuskie badania interwencyjne oceniające wpływ leczenia periodontologicznego na HbA1c u niezbilansowanych metabolicznie pacjentów z cukrzycą i zapaleniem przyzębia [42]. Kryteriami włączenia były: wiek > 18 lat, cukrzyca typu I lub II trwająca przynajmniej rok, stężenie HbA1c w trzech miesiącach przed badaniem wyjściowym wynoszące 6,8 9,7%, właściwe leczenie antycukrzycowe i posiadanie 6 zębów. Grupę 150 osób randomizowano do dwóch grup badanej (ręczny i maszynowy skaling i root planning, amoksycylina 500 mg 3 razy dziennie przez 7 dni lub klindamycyna w dawce 300 mg 2 razy dziennie przez 7 dni i instruktaż higieny jamy ustnej) i kontrolnej (analogiczne leczenie przeprowadzono 3 miesiące później). W obserwacji 12-tygodniowej wykazano istotny wpływ leczenia periodontologicznego na spadek glikohemoglobiny. Ciekawym pomysłem leczenia zapalenia przyzębia u diabetyków może być stymulacja odpowiedzi gospodarza przez podawanie małych dawek doksycykliny (20 mg 2 razy dziennie przez 3 miesiące) w połączeniu z niechirurgicznym leczeniem mechanistycznym kieszonek przyzębnych. Korzystny wpływ takiego postępowania na stan kliniczny przyzębia przedstawili Kondzielik et al. [43], chociaż nie oceniano jego oddziaływania na surowicze stężenie HbA1c. Jak wynika z dokonanego przeglądu badań, wyniki obserwacji wpływu leczenia zapalenia przyzębia na kontrolę glikemii nie są homogenne. Większość badań wskazywało, że leczenie periodontologiczne diabetyków w istotny statystycznie sposób zmniejszyło stężenie glikohemoglobiny, wpływając tym samym na polepszenie kontroli glikemii. Z drugiej strony są dostępne badania, których wyniki wskazywały na brak istotnej statystycznie zależności między niechirurgicznym leczeniem periodontologicznym a stężeniem HbA1c lub nawet pokazywały jej wzrost po takim leczeniu [37]. Dlatego też większość autorów w ramach wniosków z przeprowadzonych badań interwen-

Zapalenia przyzębia a wybrane choroby układowe 83 cyjnych podkreśla konieczność prowadzenia nowych, doskonalszych metodologicznie i bardziej reprezentatywnych. Do takich wniosków dochodzą także autorzy metaanaliz dotyczących interwencyjnych badań periodontologicznych w cukrzycy typu I i II [44 46]. Szczególnie ważne jest doskonalenie metodologii badań interwencyjnych, ciągle bowiem zdarzają się nieprawidłowości, takie jak włączanie do grupy badanej pacjentów z cukrzycą typu I oraz II [37]. Pacjenci z cukrzycą insulinozależną mogą nie wykazywać żadnych zauważalnych zmian w stężeniu HbA1c w następstwie niechirurgicznego leczenia periodontologicznego, głównie ze względu na odmienną etiologię choroby, a także na lepszą kontrolę stężenia insuliny oraz glikohemoglobiny [44]. Część autorów, mimo że ich badania potwierdzają korzystny wpływ przeprowadzonego leczenia periodontologicznego na kontrolę glikemii u diabetyków, przypuszcza jednocześnie, że rezultat ten jest jedynie tymczasowy. Jak sugerują, zmniejszenie stężenia HbA1c wywołane leczeniem periodontologicznym trwa do 3 miesięcy od ukończenia leczenia [33, 46]. Opracowanie schematów leczenia periodontologicznego pacjentów z cukrzycą pozostaje zatem problemem otwartym. Wpływ leczenia periodontologicznego na termin porodu oraz/lub masę urodzeniową noworodka Ze względu na dużą częstość występowania oraz nie do końca poznany mechanizm powikłań porodu przedwczesnego, tj. wcześniactwa (PB preterm birth) oraz małej masy urodzeniowej noworodka (LBW low birth weight) lub obu tych powikłań jednocześnie (PLBW preterm low birth weight) na całym świecie prowadzi się wiele badań mających na celu ustalenie ewentualnych modyfikowalnych czynników ryzyka tej patologii. Najwyższy odsetek wcześniactwa występuje w krajach rozwijających się, w których jest dwucyfrowy. W Polsce jest większy (6 8,5%) niż w większości krajów europejskich (3 5%) [47]. Od 1996 r. trwają badania nad związkiem zapaleń przyzębia z PLBW i jego składowymi. Badania kliniczno-kontrolne na ogół potwierdzały taką zależność [48 51], chociaż zdarzały się wyjątki [52]. Jeszcze bardziej niejednorodne były wyniki badań kohortowych. Jedne dowodziły istotności między zapaleniami przyzębia u matki a skróceniem terminu porodu i/lub niską masą noworodka [53, 54], inne przeczyły takiej zależności [55 57]. Niejednorodność tych obserwacji wynikała z wieloczynnikowości obu tych patologii, trudności całkowitej eliminacji zmiennych zakłócających oraz wspólnych czynników ryzyka, którymi są: wiek ciężarnej, nikotynizm, stres, cukrzyca i niski status socjalny. Mimo tych znaczących rozbieżności wiele zespołów badawczych analizowało wpływ leczenia zapalenia przyzębia termin porodu i/lub masę urodzeniową noworodka. Pierwszym pozytywnym badaniem interwencyjnym dla tej zależności była obserwacja López et al. [58] z 2002 r. Przeprowadzono randomizowane badanie, do którego zakwalifikowano 400 ciężarnych między 18. a 35. rokiem życia z zapaleniem przyzębia. Grupy badana i kontrolna liczyły po 200 pacjentek. W grupie badanej kobiety były leczone periodontologicznie (instruktaż higieny, skaling, root planning) przed 28. tygodniem ciąży, w grupie kontrolnej leczenie było identyczne, ale po porodzie. Wykazano, że w grupie badanej istotnie rzadziej występowało PLBW i PB. Pierwszą negatywną obserwację w tym zakresie przeprowadzili Jeffcoat et al. [59] w 2003 r. Badali 1000 ciężarnych podzielonych na trzy grupy w zależności od zastosowanego leczenia periodontologicznego: wyłącznie leczenie niechirurgiczne, leczenie niechirurgiczne w połączeniu z miejscowym podawaniem 12,5% żelu metronidazolowego i wyłącznie instruktaż higieny jamy ustnej. Nie wykazano, aby forma leczenia periodontologicznego miała wpływ na termin porodu. Podobne wyniki badania interwencyjnego uzyskali Michalowicz et al. [60]. Do badania zakwalifikowali 823 ciężarne między 13. a 17. tygodniem ciąży, z czego 413 do grupy badanej (instruktaż higieny, skaling i root planning przed 21. tygodniem ciąży) i 410 do grupy kontrolnej (leczenie periodontologiczne przeprowadzono po porodzie). Wszystkie pacjentki zgłaszały się na comiesięczne wizyty kontrolne. W grupie badanej udzielano ponownego instruktażu higieny i jeśli była taka potrzeba, wykonywano skaling, w grupie kontrolnej przeprowadzano tylko badanie periodontologiczne. W grupie badanej stwierdzono PB u 12,7% rodzących, podczas gdy w grupie kontrolnej było to 12,3%., a średnia masa urodzeniowa w obu grupach wynosiła odpowiednio 3239 g i 3258 g. Tak więc nie potwierdzono, aby niechirurgiczne leczenie zapalenia przyzębia u matki wpływało istotnie na parametry porodu przedwczesnego. Offenbacher et al. [61] dziesięć lat po pierwszej swojej publikacji kliniczno-kontrolnej na temat związku zapalenia przyzębia z PLBW przeprowadzili badanie interwencyjne na ten temat. Zakwalifikowano do niego jedynie 74 ciężarnych. W 40-osobowej grupie badanej w drugim i trze-

84 A. Kobierzycka, T. Konopka cim trymestrze ciąży przeprowadzano leczenie niechirurgiczne, u pozostałych jedynie instruktaż higieny jamy ustnej. W grupie badanej stwierdzono znamiennie mniej PB, a także znamienne zmniejszenie IL-6 w surowicy i IL-1β w płynie dziąsłowym. W 2009 r. ponownie Michalowicz et al. w dwóch publikacjach [62, 63] poddali ocenie 823 ciężarnych z zapaleniem przyzębia u 823 przeprowadzono leczenie niechirurgiczne przed 21. tygodniem ciąży, a u reszty po rozwiązaniu. Pacjentki te podzielono również na dwie grupy ze względu na postęp zapalenia przyzębia. Za szybki postęp choroby przyjęto wzrost klinicznej utraty przyczepu łącznotkankowego w czasie ciąży 3 mm. Czas trwania ciąży nie zależał od dynamiki przebiegu zapalenia przyzębia. Nie wykazano także, aby leczenie niechirurgiczne wpływało na termin porodu, masę noworodka, a także wynik skali Apgar [62]. U kobiet tych oceniano również surowicze stężenia CRP, IL-1β, IL-6, IL- 8 i TNF-α między 13. a 16. tygodniem ciąży oraz między 29. a 32. tygodniem ciąży [63]. Niechirurgiczne leczenie periodontologiczne nie wpływało w sposób istotny statystycznie na zmniejszenie stężeń wszystkich surowiczych markerów prozapalnych. Stężenia tych mediatorów między 13. a 17. oraz między 29. a 32. tygodniem ciąży nie wykazywały ponadto istotnego statystycznie związku z masą urodzeniową oraz terminem porodu. Pojawiła się także pierwsza metaanaliza [64] sumująca rezultat leczenia niechirurgicznego niekiedy w powiązaniu z płukaniem jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny prawie 3 tys. matek na termin porodu i masę urodzeniową noworodka w 14 randomizowanych badaniach interwencyjnych przeprowadzonych w latach 2001 2010. Nie potwierdzono istotności takiego oddziaływania. Jak wynika z przeglądu wyników badań wpływu zapalenia przyzębia i jego leczenia na występowanie porodów przedwczesnych oraz ich powikłań są one sprzeczne. Wcześniejsze, metodologiczne gorsze badania potwierdzają te zależności, późniejsze (w większym stopniu uwzględniające czynniki zakłócające takie obserwacje) temu przeczą. Jednak nawet autorzy, którzy uzyskali potwierdzenie tych zależności nie są kategoryczni w swoich wnioskach i zawsze podkreślają konieczność prowadzenia dalszych badań w tym zakresie. Szczególnie znamienny jest negatywny wynik większości badań interwencyjnych. Dlatego konieczne wydają się badania, które pozwolą ostatecznie ustalić, czy zapalenie przyzębia łączy z omawianymi powikłaniami okołoporodowymi związek przyczynowo-skutkowy, czy też jest jedynie wskaźnikiem innych niewłaściwych zachowań prozdrowotnych lub nadwrażliwości immunologicznej mogącej być przyczyną przedwczesnych porodów [65]. Niezgodności wyników badań kohortowych i interwencyjnych w interakcji między periodontopatiami a chorobami układowymi wymagają pogłębionych analiz. Jest to ważne dla ostatecznego usankcjonowania periodontopatii jako niezależnego czynnika ryzyka chorób ogólnych o częstym występowaniu. Wówczas leczenie periodontologiczne nabierałoby rangi elementu ich profilaktyki pierwotnej lub wtórnej. Być może rozbieżności w wynikach tych badań wynikają z nie do końca skutecznego leczenia periodontologicznego, które nie zapobiega szybkiej rekolonizacji kieszonek periopatogenami. Hipoteza ta także wymaga weryfikacji. Piśmiennictwo [1] Konopka T.: Introduction to the methodology of non-experimental studies. J. Stomatol. 2009, 62, 597 604 [in Polish]. [2] Offenbacher S.: Periodontal diseases: pathogenesis. Ann. Periodontol. 1996, 1, 821 878. [3] Humphrey L.L., Fu R., Buckley D.I., Freeman M., Helfand M.: Periodontal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J. Gen. Intern. Med. 2008, 23, 2079 2086. [4] Gersh B.J., Sliwa K., Mayosi B.M., Yusuf S.: Novel therapeutic concepts: the epidemic of cardiovascular disease in the developing world: global implications. Eur. Heart. J. 2010, 31, 642 648. [5] Statistical Bulletin Health of Lower Silesia 2009. Wrocław, 2010 [in Polish]. [6] Mattila K., Valle M.S., Nieminen M.S., Vatlonen V.V., Hietaniemi K.: Dental infections and coronary atherosclerosis. Atherosclerosis 1993, 103, 205 211. [7] Lopez R., Qyarum M., Naranjo C., Cumsille F., Ortiz M., Baelum V.: Coronary heart disease and periodontitis a case control study in Chilean adults. J. Clin. Periodontol. 2002, 29, 468 473. [8] Cueto A., Mesa F., Bravo M., Ocana-Riola R.: Periodontitis as risk factor for acute myocardial infarction. A case control study of Spanish adults. J. Periodontal Res. 2005, 40, 36 42. [9] Yamazaki K., Honda T., Domon H., Kajita K., Amanuma R., Kudoh C., Takashiba S., Kokeguchi S., Nishimura F., Kodama M., Aizawa Y., Oda H.: Relationship of periodontal infection to serum antibody levels to periodontopathic bacteria and inflammatory markers in periodontitis patients with coronary heart disease. Clin. Exp. Immunol. 2007, 149, 445 452. [10] DeStefano F., Anda R.F., Kahn H.S., Williamson D.F., Russell C.M.: Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br. Med. J. 1993, 306, 688 691.

Zapalenia przyzębia a wybrane choroby układowe 85 [11] Beck J., Garcia R.I., Heiss G., Vokonas P.S., Offenbacher S.: Periodontal disease and cardiovascular disease. J. Periodontol. 1996, 67, 1123 1137. [12] Joshipura K.J., Rimm E.B., Douglass C.W., Trichopoulos D., Ascherio A., Willet W.C.: Poor oral health and coronary heart disease. J. Dent. Res. 1996, 75, 1631 1636. [13] Genco R., Chadda S., Grossi S.: Periodontal disease as a predictor of cardiovascular disease in a Native American population. J. Dent. Res. 1997, 76, 408. [14] Jansson L., Lavstedt S., Fithioff L., Theobald H.: Relationship between oral health and mortality in cardiovascular diseases. J. Clin. Periodontol. 2001, 28, 762 768. [15] Howell T., Ridker P., Ajani U.: Periodontal disease and risks of subsequent cardiovascular disease in U.S. male physicians. J. A.M. Coll. Cardiol. 2001, 37, 445. [16] Söder P.-O., Söder B., Nowak J., Jogestrand T.: Early carotid atherosclerosis in subjects with periodontal diseases. Stroke 2005, 36, 1195 1200. [17] D Aiuto F., Parkar M., Andreou G., Suvan J., Brett P.M., Ready D., Tonetti M.S.: Periodontitis and systemic inflammation: control of the local infection is associated with a reduction in serum inflammatory markers. J. Dent. Res. 2004, 83, 156 160. [18] Seinost G., Wimmer G., Skerget M., Thaller E., Brodmann M., Gasser R., Bratschko R.O., Pilger E.: Periodontal treatment improves endothelial dysfunction in patients with severe periodontitis. Am. Heart J. 2005, 149, 1050 1054. [19] Elter J.R., Hinderliter A.L., Offenbacher S., Beck J.D., Caughey M., Brodala N., Madianos P.N.: The effects of periodontal therapy on vascular endothelial function: a pilot trial. Am. Heart J. 2006, 151, 47. [20] Tonetti M.S., D Aiuto F., Nibali L., Donald A., Storry C., Parkar M., Suvan J., Hingorani A.D., Vallance P., Deanfield J.: Treatment of periodontitis and endothelial function. N. Engl. J. Med. 2007, 356, 911 920. [21] Beck J.D., Couper D.J., Falkner K.L., Graham S.P., Grossi S.G., Gunsolley J.C., Madden T., Maupome G., Offenbacher S., Stewart D.D., Trevisan M., Van Dyke T.E., Genco R.J.: The Periodontitis and Vascular Events (PAVE) pilot study: adverse events. J. Periodontol. 2008, 79, 90 96. [22] Offenbacher S., Beck J.D., Moss K., Mendoza L., Paquette D.W., Barrow D.A., Couper D.J., Stewart D.D., Falkner K.L., Graham S.P., Grossi S., Gunsolley J.C., Madden T., Maupome G., Trevisan M., Van Dyke T.E., Genco R.J.: Results from the Periodontitis and Vascular Events (PAVE) Study: a pilot multicentered, randomized, controlled trial to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascular disease. J. Periodontol. 2009, 80, 190 201. [23] Hussain Bokhari S.A., Khan A.A., Tatakis D.N., Azhar M., Hanif M., Izhar M.: Non-surgical periodontal therapy lowers serum inflammatory markers: a pilot study. J. Periodontol. 2009, 80, 1574 1580. [24] Radafshar G., Shad B., Ariamajd E., Geranmayeh S.: Effect of intensive non-surgical treatment on the level of serum inflammatory markers in advanced periodontitis. J. Dent. (Tehran) 2010, 7, 24 30. [25] Kamil W., Al Habashneh R., Khader Y., Al Bayati L., Taani D.: Effects of nonsurgical periodontal therapy on C-reactive protein and serum lipids in Jordanian adults with advanced periodontitis. J. Periodontal Res. 2011, 46, 616 621. [26] Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H.: Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004, 27, 1047 1053. [27] Taylor G.W., Burt B.A., Becker M.P., Genco R.J., Shlosssman M., Knowler W.C., Pettitt D.J.: Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. J. Periodontol. 1996, 67, 1085 1093. [28] Thorstensson H., Kuylenstierna J., Hugoson A.: Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulin-dependent diabetics. J. Clin. Periodontol. 1996, 23, 194 202. [29] Noma H., Sakamoto I., Mochizuki H., Tsukamoto H., Minamoto A., Funatsu H., Yamashita H., Nakamura S., Kiriyama K., Kurihara H., Mishima H.K.: Relationship between periodontal disease and diabetic retinopathy. Diabetes Care 2004, 27, 615. [30] Saremi A., Nelson R., Tulloch-Reid M., Hanson R., Sievers M., Taylor G.W., Shlosssman M., Bennett P., Genco R.J., Knowler W.C.: Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005, 28, 27 32. [31] Shultis W., Weil E.C., Looker H., Curtis J., Shlosssman M., Genco R.J., Knowler W.C., Nelson R.: Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007, 30, 306 311. [32] Kiran M., Arpak N., Unsal E., Erdoğan M.F.: The effect of improved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus. J. Clin. Periodontol. 2005, 32, 266 272. [33] Schara R., Medvescek M., Skaleric U.: Periodontal disease and diabetes metabolic control: a full-mouth disinfection approach. J. Int. Acad. Periodontol. 2006, 8, 61 66. [34] Jones J.A., Miller D.R., Wehler C.J., Rich S.E., Krall-Kaye E.A., McCoy L.C., Christiansen C.L., Rothendler J.A., Garcia R.I.: Does periodontal care improve glycemic control? The Department of Veterans Affairs Dental Diabetes Study. J. Clin. Periodontol. 2007, 34, 46 52. [35] Katagiri S., Nitta H., Nagasawa T., Uchimura I., Izumiyama H., Inagaki K., Kikuchi T., Noguchi T., Kanazawa M., Matsuo A., Chiba H., Nakamura N., Kanamura N., Inoue S., Ishikawa I., Izumi Y.: Multicenter intervention study on glycohemoglobin (HbA1c) and serum, high-sensitivity CRP (hs-crp) after local anti-infectious periodontal treatment in type 2 diabetic patients with periodontal disease. Diabetes Res. Clin. Pract. 2009, 83, 308 315. [36] Kudva P., Tabasum S.T., Garg N.: Evaluation of clinical and metabolic changes after non-surgical periodontal treatment of type 2 diabetes mellitus patients: A clinico biochemical study. J. Indian Soc. Periodontol. 2010, 14, 257 262.

86 A. Kobierzycka, T. Konopka [37] Spangler L., Reid R.J., Inge R., Newton K.M., Hujoel P., Chaudhari M., Genco R.J., Barlow W.E.: Cross-sectional study of periodontal care and glycosylated hemoglobin in an insured population. Diabetes Care 2010, 33, 1753 1758. [38] Sun W.L., Chen L.L., Zhang S.Z., Wu Y.M., Ren Y.Z., Qin G.M.: Inflammatory cytokines, adiponectin, insulin resistance and metabolic control after periodontal intervention in patients with type 2 diabetes and chronic periodontitis. Intern. Med. 2011, 50, 1569 1574. [39] Ou L., Li R.F.: Effect of periodontal treatment on glycosylated hemoglobin levels in elderly patients with periodontal disease and type 2 diabetes. Chin. Med. J. (Engl) 2011, 124, 3070 3073. [40] O Connell P.A., Taba M., Nomizo A., Foss Freitas M.C., Suaid F.A., Uyemura S.A., Trevisan G.L., Novaes A.B., Souza S.L., Palioto D.B., Grisi M.F.: Effects of periodontal therapy on glycemic control and inflammatory markers. J. Periodontol. 2008, 79, 774 783. [41] Singh S., Kumar V., Kumar S., Subbappa A.: The effect of periodontal therapy on the improvement of glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled clinical trial. Int. J. Diabetes Dev. Ctries 2008, 28, 38 44. [42] Vergnes J.N., Arrivé E., Gourdy P., Hanaire H., Rigalleau V., Gin H., Sédarat C., Dorignac G., Bou C., Sixou M., Nabet C.: Periodontal treatment to improve glycaemic control in diabetic patients: study protocol of the randomized, controlled DIAPERIO trial. Trials 2009 10, 65. [43] Kondzielik P., Gilowski Ł., Wiench R., Płocica I., Strojek K., Krzemiński T.F.: Effect of non-surgical therapy and adjunctive subantimicrobial dose doxycycline in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes mellitus-randomized, double-blind study. Dent. Med. Probl. 2009, 46, 411 416 [in Polish]. [44] Janket S.J., Wightman A., Baird A.E., Van Dyke T.E., Jones J.A.: Does periodontal treatment improve glycemic control in diabetic patients? A meta-analysis of intervention studies. J. Dent. Res. 2005, 84, 1154 1159. [45] Darré L., Vergnes J.N., Gourdy P., Sixou M.: Efficacy of periodontal treatment on glycaemic control in diabetic patients: A meta-analysis of interventional studies. Diabetes Metab. 2008, 34, 497 506. [46] Teeuw W.J., Gerdes V.E., Loos B.G.: Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010, 33, 421 427. [47] Zapobieganie występowaniu wcześniactwa i małej urodzeniowej masy ciała oraz ich negatywnym skutkom zdrowotnym. Załącznik nr 1 Ministerstwa Zdrowia, 2005. [48] Offenbacher S., Katz V., Fertik G., Collins J., Boyd D., Maynor G., McKaig R., Beck J.: Periodontal disease as a possible risk factor for preterm low birth weight. J. Periodontol. 1996, 67, 1103 1113. [49] Konopka T., Rutkowska M., Hirnle L., Kopeć W., Karolewska E.: The secretion of prostaglandin E2 and interleukin 1-beta in women with periodontal disease and preterm low birth weight. Bull. Group Rech. Sci. Stomatol. Odontol. 2003, 45, 18 28. [50] Radnai M., Gorzo I., Urban E., Eller J., Novak T., Pal A.: Possible association between mother s periodontal status and preterm delivery. J. Clin. Periodontol. 2006, 33, 791 796. [51] Bošnjak A., Relja T., Vucicević-Boras V., Plasaj H., Plančak D.: Preterm delivery and periodontal disease: a case-control study from Croatia. J. Clin. Periodontol. 2006, 33, 710 716. [52] Noack B., Klingerberg J., Weigelt J., Hoffmann T.: Periodontal status and preterm low birth weight: a case control study. J. Periodont. Res. 2005, 40, 339 345. [53] Jeffcoat M.K., Geurs N.C., Reddy M.S., Cliver S.P., Goldenberg R.L., Hauth J.C.: Periodontal infection and preterm birth. Results of a prospective study. JADA 2001, 132, 875 880. [54] Offenbacher S., Boggess K.A., Murtha A.P., Jared H.L., Lieff S., McKaig R.G., Mauriello S.M., Moss K.L., Beck J.D.: Progressive periodontal disease and risk of very preterm delivery. Obstet. Gynecol. 2006, 107, 29 36. [55] Lunardelli A.N., Peres M.A.: Is there an association between periodontal disease, prematurity and low birth weight? A population-based study. J. Clin. Periodontol. 2005, 32, 938 946. [56] Farrell S., Ide M., Wilson R.F.: The relationship between maternal periodontitis, adverse pregnancy outcome and miscarriage in never smokers. J. Clin. Periodontol. 2006, 33, 115 120. [57] Agueda A., Ramon J.M., Manau C., Guerrero A., Echeverria J.J.: Periodontal disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes: a prospective cohort study. J. Clin. Periodontol. 2008, 35, 16 22. [58] Lopez N.J., Smith P.C., Gutierrez J.: Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J. Periodontol. 2002, 73, 911 924. [59] Jeffcoat M.K., Hauth J.C., Geurs N.C., Reddy M.S., Cliver S.P., Hodgkins P.M., Goldberg R.L.: Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study. J. Periodontol. 2003, 74, 1214 1218. [60] Michalowicz B.S., Hodges J.S., DiAngelis A., Lupo V.R., Novak J., Ferguson J.E., Buchanan W., Bofill J., Papapanou P.N., Mitchell D.A., Matseoane S., Tschida P.A.: Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth. N. Engl. J. Med. 2006, 355, 18, 1885 1894. [61] Offenbacher S., Lin D., Strauss R., McKaig R., Irving J., Barros S., Moss K., Barrow D., Hefti A., Beck J.D.: Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study. J. Periodontol. 2006, 77, 2011 2024. [62] Michalowicz B.S., Hodges J.S., Novak J., Buchanan W., DiAngelis A., Papapanou P.N., Mitchell D.A., Ferguson J.E., Lupo V.R., Bofill J., Matseoane S.: Change in periodontitis during Pregnancy and risk of preterm birth and low birthweight. J. Clin. Periodontol. 2009, 36, 308 314. [63] Michalowicz B.S., Novak M.J., Hodges J.S., DiAngelis A., Buchanan W., Papapanou P.N., Mitchell D.A., Ferguson J.E., Lupo V., Bofill J., Matseoane S., Steffen M., Ebersole J.L.: Serum inflammatory mediators in pregnancy: changes after periodontal treatment and association with pregnancy outcomes. J. Periodontol. 2009, 80, 1731 1741.

Zapalenia przyzębia a wybrane choroby układowe 87 [64] Fogacci M.F., Vettore M.V., Leao A.T.: The effect of periodontal therapy on preterm low birth weight: a metaanalysis. Obstet. Gynecol. 2011, 117, 153 165. [65] Matevosyan N.R.: Periodontal disease and perinatal outcomes. Arch. Gynecol. Obstet. 2011, 283, 675 686. Adres do korespondencji: Tomasz Konopka Katedra i Zakład Periodontologii AM ul. Krakowska 26 50-425 Wrocław tel.: 71 784 03 82 e-mail: tomasz.konopka@am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 20.12.2011 r. Po recenzji: 10.03.2012 r. Zaakceptowano do druku: 14.03.2012 r. Received: 20.12.2011 Revised: 10.03.2012 Accepted: 14.03.2012