Zakażenie wirusem H5N1 podczas ciąży

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 1, 15-19, 2010 PRACA PRZEGL DOWA Zakażenie wirusem H5N1 podczas ciąży KINGA KSIĘŻAKOWSKA 1, MONIKA GRUSZKA 2, JAN WILCZYŃSKI 3, DOROTA NOWAKOWSKA 3 Streszczenie Ptasia grypa jest bardzo zakaźną chorobą zwierząt wywołaną przez wirus grypy typu H5N1. Wirus ptasiej grypy należy do rodziny Orthomyxoviridae typu A. Genom tego wirusa stanowi osiem połączonych ze sobą segmentów RNA. Pierwsza odnotowana transmisja wirusa z drobiu na ludzi miała miejsce w Hong Kongu w maju 1997 roku. Według WHO, od roku 2003, stwierdzonych zostało 444 przypadków zakażenia wirusem H5N1. W tym 262 osoby zmarły. W porównaniu do licznych zakażeń wśród drobiu, obserwujemy relatywnie niski poziom zachorowań u ludzi. Na początku 2008 roku, na stronach WHO, była dostępna informacja dotycząca 6 kobiet ciężarnych zakażonych wirusem H5N1. Wszystkie te kobiety zmarły. W 2007 roku została opublikowana praca opisująca przebieg zakażenia wirusem H5N1 u jednej z kobiet ciężarnych. Kobieta miała w czwartym miesiącu ciąży bezpośredni kontakt z zakażonym drobiem. Objawy choroby takie jak gorączka, kaszel, duszność pojawiły się u niej po 10 dniach od tego wydarzenia. Pacjentka zmarła w 3. dobie hospitalizacji. W przeprowadzonym badaniu sekcyjnym płodu i popłodu wykryto znaczną liczbę komórek zakażonych wirusem. Przeprowadzone badania sekcyjne wskazywały na transmisję wirusa na drodze przezłożyskowej. Na dzień dzisiejszy brak jest informacji dotyczących przenoszenia wirusa H5N1 z mlekiem matki. W przebiegu zakażenia wirusem H5N1 stosuje się leki antywirusowe: Oseltamiwir i Zanamiwir. W profilaktyce zakażenia H5N1 należy przestrzegać podstawowych zasad higieny, unikać kontaktu z zakażonym drobiem. Nie ma szczepionki, która byłaby skuteczna przeciwko ptasiej grypie. Szczepionki przeciwko grypie sezonowej nie chronią przed zakażeniem wirusem H5N1. Słowa kluczowe: H5N1 wirus, ciąża, kobiety ciężarne Wstęp Ptasia grypa (ang. avian influenza) jest zakaźną chorobą zwierząt wywołaną przez wirus grypy typu H5N1. Wirus ten jest wysoce swoisty dla poszczególnych gatunków ptaków, rzadziej ssaków. Rezerwuarem wirusa jest dzikie ptactwo. W wyniku przekroczenia bariery gatunkowej przez wirus H5N1, dochodzi do zachorowań wśród ludzi [1]. Człowiek zakaża się na drodze bezpośredniego kontaktu z chorym lub martwym drobiem, z ich odchodami i wydzielinami (droga inhalacyjna). Spożywanie niedogotowanego mięsa drobiowego może również prowadzić do zakażenia u ludzi [2]. Ciąża jest stanem, w którym w organizmie kobiety zachodzi wiele zmian anatomicznych, fizjologicznych i biochemicznych, mających na celu zapewnienie prawidłowego rozwoju płodu i przygotowujących kobietę do porodu. W warunkach fizjologicznych nie powodują one zagrożenia dla zdrowia i życia kobiety. Istotne zmiany zachodzą w układzie immunologicznym kobiety ciężarnej. Dochodzi do spadku odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego. Celem tych zmian jest zapobieganie rozpoznania płodu jako obcego antygenu przez organizm matki. Dochodzi do tolerancji immunologicznej organizmu matki względem rozwijającego się płodu. Spadek odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego predysponuje kobietę ciężarną do częstszych zakażeń, głównie wirusowych. Dlatego też kobiety w ciąży należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowalności i śmiertelności na grypę, zarówno sezonową, jak i będącego wynikiem zakażenia nowym typem H5N1 [3, 4]. Epidemiologia Pierwsze wzmianki o ptasiej grypie pochodzą z roku 1878. W północnych Włoszech opisano wówczas wysoce zakaźną chorobę, która atakowała ptactwo domowe, natomiast nie zaobserwowano zachorowań u ludzi. Charakteryzowała się ona wysokim stopniem chorobotwórczości i śmiertelności [5]. Kolejne zakażenia wirusem H5N1 u gęsi odnotowano w 1996 roku w Chinach, w prowincji Guangdong. Transmisja wirusa z drobiu na ludzi miała miejsce w Hong Kongu w maju 1997 roku. Zmarło wówczas 6 z 18 zakażonych osób [6, 7]. W latach 1997-2005 zakażenia wirusem H5N1 były ograniczone do południowowschodniej Azji. Od momentu zakażenia dzikiego ptactwa nad jeziorem Qinghai w Chinach wirus rozprzestrzenił się jednak szeroko w Europie, Indiach i Afryce. Zakażenia wysoce patogennym wirusem H5N1 zostały potwierdzone u drobiu w październiku 2005 roku, a u ludzi w Turcji w styczniu 2006 roku. Kolejne przypadki zakażeń H5N1 u ludzi odnotowano w Egipcie, Dubaju, Azerbejdżanie i Iraku w 2006 roku [7]. 1 SPZOZ Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im. Wojskowej Akademii Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii (KMMPiG), III Katedry Położnictwa i Ginekologii (III KPiG), Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 KMMPiG Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

16 K. Księżakowska, M. Gruszka, J. Wilczyński, D. Nowakowska Według WHO (ang. World Health Organization, WHO) od roku 2003 stwierdzonych zostało 489 przypadków zakażenia wirusem H5N1, w tym 289 osób zmarło [8]. WHO nie wyodrębnia w łącznej sumie zakażonych osób zachorowań u ciężarnych kobiet [9]. Śmiertelność u ludzi zakażonych wirusem ptasiej grypy ocenia się w granicach 60% [10]. Największą liczbę zachorowań (141 przypadków w tym 115 zgonów) stwierdzono w Indonezji [7]. Po raz pierwszy wirus H5N1 w Polsce został wykryty w Toruniu w marcu 2006 roku u trzech łabędzi [11]. Kolejne ogniska zachorowań u ptaków wystąpiły w Świnoujściu, Kostrzyniu nad Odrą i Bierutowie [11]. Doniesienia z grudnia 2007 roku mówią o zachorowaniach wśród drobiu na fermach w powiecie płockim i żuromińskim [11]. Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Wojewoda Mazowiecki wydali rozporządzenie z dnia 1 grudnia 2007 roku w sprawie zwalczania wysoce zjadliwej grypy ptaków [12]. Pierwsze i jak dotąd jedyne zakażenie człowieka w Polsce wykryto 3 grudnia 2007 roku w województwie mazowieckim [9]. Przypadek ten dotyczył młodego mężczyzny pochodzenia tureckiego. Pandemie grypy a kobiety ciężarne W XX wieku świat nawiedziły 3 duże pandemie grypy. Odnotowano wówczas znaczny odsetek śmiertelności wśród kobiet ciężarnych. W 1918 roku w trakcie pierwszej pandemii wywołanej przez wirus grupy A H1N1 na całym świecie zmarło około 30-50 mln ludzi. Stwierdzono wówczas znaczną zachorowalność i śmiertelność wśród młodych, zdrowych osób, w tym wśród kobiet ciężarnych [13]. W 1918 roku w szpitalu w Chicago wśród 2154 pacjentów z zapaleniem płuc opieką objętych było 101 kobiet ciężarnych. Spośród nich pięćdziesiąt dwie kobiety zmarły. U połowy kobiet wystąpił poród przedwczesny [14]. W 1919 roku opisano 1300 przypadków ciężarnych zakażonych H1N1. U blisko połowy rozwinęło się zapalenie płuc, które było przyczyną zgonu 50% osób. Śmiertelność była znacznie wyższa niż u kobiet niebędących w ciąży. Większość zmarłych kobiet była w trzecim trymestrze ciąży [15]. W roku 1957 na świecie doszło do pandemii wywołanej przez wirus typu A H2N2 wywołujący tzw. grypę azjatycką. Odnotowano 2-3-krotnie większą zachorowalność i śmiertelność wśród kobiet ciężarnych. U kobiet w ciąży znacznie częściej występowały powikłania, z których najczęstszym było bakteryjne zapalenie płuc o ciężkim przebiegu [15-17]. Budowa cząstki wirusowej Wirus ptasiej grypy należy do rodziny Orthomyxoviridae typu A [18, 19]. Genom tego wirusa stanowi osiem połączonych ze sobą segmentów RNA (ang. ribonucleid acid, RNA). Wirusowa osłonka jest dwuwarstwową błoną lipidową, w którą wbudowane są cząstki glikoprotein takie jak: hemaglutyniny (H), neuraminidazy (N). Ogółem wyróżnia się 16 typów hemaglutynin i 9 typów neuraminidaz. Wirus ptasiej grypy zawiera hemaglutyninę 5 typu i neuraminidazę 1 typu. Hemaglutyniny przyłączają się do swoistego receptora na wrażliwej komórce. Neuraminidazy pełnią natomiast bardzo ważną rolę w uwalnianiu wirusa z komórek, gdzie dochodzi do jego replikacji [18-21]. Za unikatowe epidemiologiczne cechy wirusów grypy odpowiedzialne są dwa procesy. Pierwszym z nich jest przesunięcie antygenowe określające niewielkie zmiany antygenowe na skutek zachodzących mutacji punktowych [18, 19]. Zmiany te dotyczą hemaglutyniny i neuraminidazy. Kolejnym procesem jest skok antygenowy oznaczający duże zmiany antygenowe w cząstce wirusa. Przyczyną częstych mutacji wirusa grypy jest złożona ośmiosegmentowa budowa kwasu nukleinowego. Wymianie może ulec nawet cały płaszcz. Skok antygenowy może prowadzić do powstania nowego typu wirusa. Atakuje on przede wszystkim te osoby, które nigdy nie miały z nim kontaktu i nie posiadają przeciwciał odpornościowych [18, 19, 22]. Odpowiedź immunologiczna gospodarza na zakażenie H5N1 W porównaniu z licznymi zakażeniami wśród drobiu, u ludzi obserwujemy relatywnie niski poziom zachorowań na ptasią grypę. Może to wskazywać na trwałe nabywanie swoistej odporności na zakażenie wirusem H5N1 [23]. Wrodzona odpowiedź immunologiczna na wirus H5N1 może mieć wpływ na przebieg choroby. Obserwowano wzrost interleukiny 6, TNF α, interferonu γ, interleukiny 2 u pacjentów między trzecią a ósmą dobą od momentu zakażenia wirusem H5N1 [24]. W 2003 roku wśród pacjentów zakażonych wirusem ptasiej grypy obserwowano wzrost chemokin, interferonu, białka 10, monocytów, czynnika chemotaktycznego białka 1 i monokin indukowanych przez interferon γ [25]. U chorych, którzy zmarli w wyniku zakażenia H5N1, stwierdzono znaczne podwyższenie czynników zapalnych takich jak interleukina 6, interleukina 8, interleukina 1β i monocyty chemotaktyczne białka 1, niż wśród pacjentów, którzy przeżyli. Wśród pacjentów zakażonych wirusem ptasiej grypy, którzy zmarli, poziom interferonu-γ w surowicy był około trzykrotnie wyższy, niż u osób z grupy kontrolnej [23]. Swoista humoralna odpowiedź immunologiczna skierowana przeciwko wirusowi H5N1 pojawiała się w 10-14 dniu od zakażenia [23]. Objawy kliniczne u ludzi zakażonych wirusem H5N1 Objawy występujące u pacjentów zakażonych wirusem ptasiej grypy nie odbiegają znacznie od typowych objawów grypy [23, 25-27]. Kliniczny przebieg zakażenia wirusem H5N1 to między innymi gorączka (38-40EC), dreszcze, bóle mięśniowe, kaszel, ból gardła i głowy [23, 26, 28]. W dalszym przebiegu choroby może dojść do zapalenia płuc będącego wynikiem pierwotnego zakażenia wirusem, bądź wynikającego z nadkażenia bakteryjnego,

Zakażenie wirusem H5N1 podczas ciąży 17 z objawami narastającej duszności [23, 25, 26]. W badaniu radiologicznym płuc widoczne są obustronne śródmiąższowe nacieki. W badaniu morfologicznym stwierdzić można limfocytopenię i małopłytkowość [25-27]. Śmiertelność wśród pacjentów najczęściej jest wynikiem narastającej niewydolności oddechowej, hipoksji, niewydolności wielonarządowej lub wstrząsu [25-27]. Do tej pory nie ma wystarczających dowodów na to, iż wirus przenosi się z człowieka na człowieka. Odnotowany został jednakże przypadek sugerujący prawdopodobieństwo takiej transmisji u trojga członków rodziny w Tajlandii [27, 29]. Dziecko, które trafiło do szpitala z objawami duszności, kaszlem, gorączką 38,5EC, zmarło w wyniku ciężkiej niewydolności oddechowej. U matki dziewczynki wystąpiły objawy choroby w postaci gorączki, bólów głowy trzy dni po kontakcie z chorym dzieckiem. Dwa tygodnie później matka poddana została hospitalizacji z powodu zapalenia płuc i ciężkiej niewydolności oddechowej. Kobieta zmarła w trzeciej dobie. Z zakażonym wirusem H5N1 ptactwem, jak również z chorą dziewczynką, miała także kontakt krewna dziecka. Czternaście dni od wystąpienia pierwszych objawów u dziecka, u kobiety pojawiła się gorączka i bóle mięśniowe. Wdrożono leczenie Oseltamiwirem. Pomimo narastającej duszności i hipoksji stan kobiety poprawił się. Została ona wypisana do domu w trzecim tygodniu hospitalizacji. Badanie na obecność wirusa H5N1 wykonane metodą RT-PCR (ang. reverse transcriptase polimerase chain reaction, RT-PCR) u matki i ciotki wykazywało obecność materiału genetycznego wirusa [27, 29]. Ptasia grypa w ciąży Na początku 2008 roku na stronach Światowej Organizacji Zdrowia była dostępna informacja dotycząca 6 kobiet ciężarnych zakażonych wirusem H5N1. Śmiertelność wśród tej grupy chorych wynosiła 100% [30]. Na przełomie lutego i marca 2010 roku odnotowano kolejne dwa przypadki zakażenia wirusem H5N1 u kobiet ciężarnych w Egipcie. Mimo zastosowanego leczenia obie kobiety zmarły [8]. W 2007 roku opublikowano pracę, w której autorzy opisują przebieg zakażenia wirusem H5N1 u jednej z ciężarnych kobiet [29]. Kobieta miała w czwartym miesiącu ciąży bezpośredni kontakt z zakażonym drobiem. Objawy choroby pojawiły się u niej po 10 dniach od tego wydarzenia. Pierwszym symptomem była podwyższona temperatura ciała do 38,8EC, tachykardia, kaszel, duszność [29, 31]. Ciężarna została przyjęta do szpitala w Tongling, gdzie wdrożono antybiotykoterapię i sterydoterapię. Zastosowano również terapię płynową. Leczenie przeciwwirusowe nie zostało jednak wdrożone [29]. Pobraną od pacjentki wydzielinę z jamy nosowo-gardłowej przebadano w kierunku obecności wirusa H5N1. Badanie wykonane metodą RT-PCR wskazywało na obecność RNA wirusa w materiale uzyskanym od pacjentki. Kobieta w trzeciej dobie hospitalizacji zmarła [29, 31]. W przeprowadzonym badaniu sekcyjnym płodu i popłodu wykryto znaczną liczbę komórek zakażonych wirusem, obecnym w tkankach płodu, w kosmówce, w pępowinie i w cytotrofoblaście. Nie stwierdzono natomiast obecności komórek zakażonych wirusem ptasiej grypy w syncytiotrofoblaście [29]. Przeprowadzone badania sekcyjne wskazują na transmisję wirusa na drodze przezłożyskowej [29]. Stosując metodę hybrydyzacji in situ dowiedziono obecności zakażonych komórek w płucach, mózgu i wątrobie płodu. Antygeny wirusowe wykryto również w limfocytach. Może to wskazywać, iż zakażenie wirusem H5N1 nie jest tylko chorobą układu oddechowego [29]. Stwierdzenie to jednakże sprzeczne jest z powszechnie znaną definicją grypy, jako bardzo zakaźnej choroby układu oddechowego, przebiegającej z gorączką, bólami głowy, mięśni oraz osłabieniem [32]. Brak informacji dotyczących przenoszenia wirusa H5N1 z mlekiem matki ma związek z wysoką śmiertelnością ciężarnych kobiet. Do dnia dzisiejszego nie znajdujemy innych opisów zachorowań u kobiet ciężarnych w dostępnym piśmiennictwie. Leczenie i prewencja W przebiegu zakażenia wirusem H5N1 stosuje się leki antywirusowe, tj. Oseltamiwir, znany jako Tamiflu i Zanamiwir (Relenza). Są to leki z grupy inhibitorów neuraminidazy, działające na wirusy grypy typu A i B. Blokując enzym na powierzchni komórki, uniemożliwiają wirusowi dalsze rozprzestrzenianie się w organizmie. Mają one wpływ na skrócenie czasu choroby i nasilenia objawów oraz wystąpienie ewentualnych powikłań [19, 32-34]. Preparaty te stosowane są w leczeniu zakażenia, jak również w jego zapobieganiu. Oseltamiwir należy podawać w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów, aby jego działanie było skuteczne. Lek należy podawać w jednej dawce dwa razy dziennie przez 5 dni. W działaniu profilaktycznym lek stosowany jest do 48 godzin od momentu kontaktu z zakażoną osobą lub zwierzęciem, w jednej dawce raz na dobę przez 10 dni [19, 35, 36]. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach wykazano, że Oseltamiwir i Zanamiwir przechodzą przez łożysko, jak również obecne są w mleku matki [19, 20]. Ilość leku, jaka przedostaje się do mleka matki, jest kilkukrotnie niższa od zalecanej dawki pediatrycznej w leczeniu grypy u noworodków [37-40]. Szczepienia są jedną z form profilaktyki w walce z zakażeniem wirusem grypy. W grupach podwyższonego ryzyka, tj. u pacjentów z obturacyjnymi chorobami płuc czy z chorobami serca oraz u pacjentów w podeszłym wieku zalecane są szczepienia przeciwko sezonowej grypie. Szczepienia stosowane w okresie ciąży nie stanowią zagrożenia dla matki i płodu. Ciężarne powinny być szczepione w drugim lub trzecim trymestrze ciąży, gdyż w pierwszym trymestrze szczepionka może mieć działanie teratogenne [18, 41]. W skład jej wchodzą dwa typy inaktywo-

18 K. Księżakowska, M. Gruszka, J. Wilczyński, D. Nowakowska wanego wirusa grypy (H1N1 i H2N3) oraz typ B. Nie ma szczepionki, która byłaby skuteczna przeciwko ptasiej grypie. Szczepionki przeciwko grypie sezonowej nie chronią przed zakażeniem wirusem H5N1. Obecnie trwają badania nad skutecznością szczepionki zawierającej wirus H5N1 [18, 42]. Zapobieganie zakażeniu ptasiej grypy polega na unikaniu podróży do regionów o zwiększonym występowaniem wirusa H5N1. Jeśli podróże te są nieuniknione, należy przestrzegać kilku ważnych zasad. Należy unikać kontaktu z zakażonym drobiem. Pokarmy przygotowywane z jajek lub drobiu należy spożywać dobrze ugotowane. Stosowanie masek ochronnych podczas kontaktu z chorym ptactwem nie daje zadowalających wyników. Wielkość porów w maskach ma rozmiar około 300-500 nm, a wirus ptasiej grypy jest wielkości 100 nm [43-45]. Wnioski Pomimo niewielkiej liczby obserwacji wśród kobiet ciężarnych. W świetle obecnej wiedzy można przypuszczać, iż dochodzi do zakażenia płodu na drodze transmisji przezłożyskowej [29]. Obecnie nie dysponujemy informacjami o wpływie zakażenia wirusem H5N1 na przebieg ciąży. Ze względu na brak danych trudno jest również ocenić okołoporodowe zakażenie płodu. Do tej pory nie ma odnotowanych przypadków świadczących o obecności wirusa ptasiej grypy w mleku matek zakażonych. Rekomendowanym leczeniem zakażeń wirusem H5N1 są preparaty antywirusowe z grupy inhibitorów neuraminidazy [20, 34-36]. Terapeutyczne stosowanie inhibitorów neuraminidazy u kobiet ciężarnych przeważa nad potencjalnym teratogennym ryzykiem dla płodu [39, 40, 46]. W profilaktyce zakażeń znaczącą rolę odgrywa przestrzeganie zasad higieny i unikanie kontaktu z zakażonym przez wirus H5N1 ptactwem. Piśmiennictwo [1] Webster R.G., Bean W.J., Gorman O.T. i wsp. (1992) Evolution and ecology of influenza A viruses. Microbiol. Rev. 56: 152-179. [2] Oner A.F., Bay A., Arslan S. i wsp. (2006) Avian influenza A (H5N1) infection in eastern Turkey in 2006. N. Engl. J. Med. 355: 2179-2185. [3] Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. (2006) Emerging infections and pregnancy. Emerg. Infect. Dis. 12: 1638-1643. [4] Goodnight W.H., Soper D.E. (2005) Pneumonia in pregnancy. Crit. Care. Med. 33: 390-397. [5] Perroncito E. (1878) Epizoozia tifoide nei gallinacei. Annali. Accad. Agri. Torino. 21: 87-126. [6] Centers of Disease Control. (1998) Isolated of avian influenza A (H5N1) viruses from humans- Hung Kong, May-December 1997. JAMA. 279: 263-265. [7] Webster R.G., Govorkova E. (2006) H5N1 influenza continuing evolution and spread. N. Engl. J. Med. 355: 2179-2177. [8] Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego dotyczący aktualnej sytuacji epidemiologicznej grypy ptaków na świecie. Dostępny: http://www.pis.gov.pl/?dep=694 [9] www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_ table_2009_11_27/en/index.html [10] www.who.int/csr/disease/avian_influenza/timeline_5_de c_07.pdf [11] www.wikipedia.pl [12] Rozporządzenie nr. 60/2007 Wojewody Mazowieckiego z dnia 1 grudnia 2007r. w sprawie zwalczania wysoce zjadliwej grypy ptaków. [13] Garcia-Sastre A., Whitley R.J. (2006) Lessons learned from reconstructing the 1918 influenza pandemic. J. Infect. Dis. 194: 127-32. [14] Woolston W.J., Conley D.O. (1918) Epidemic pneumonia (Spanish Influenza) in pregnancy: effect in one hundred and one cases. JAMA. 17: 1898-1899. [15] Harris J.W. (1919) Influenza occurring in pregnant women: a statistical study of thirteen hundred and fifty cases. JAMA. 72: 978-980. [16] Greenberg M., Jacobziner H., Pakter J. i wsp.(1958) Maternal mortality in the epidemic of Asian influenza, New York City, 1957. Am. J. Obstet. Gynecol. 76: 897-902. [17] Freeman D.W., Barno A. (1959) Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 78: 1172-1175. [18] Virella G. (2000) Wirusy RNA III: ortomyksowirusy. [W:] Mikrobiologia i choroby zakaźne. (red.) Virella G, (red. tł.) Heczko P.B. Urban & Partner, Wrocław: 339-348. [19] Wilkinson D.J., Buttery J.P., Andersen C.C. (2006) Influenza in the neonatal intensive care unit. J. Perinatol. 26: 772-776. [20] Gubareva L.V., Kaiser L., Hayden F.G. (2003) Influenza virus neuraminidaseinhibitors. Lancet. 355: 827-835. [21] Salyers A.A., Whitt D.D. (2003) Wirusy komórek ssaczych. W: Mikrobiologia. Różnorodność, chorobotwórczość i środowisko, red. Salyers A.A., Whitt D.D.; red. tł. Markiewicz Z. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa: 207-210. [22] Salyers A.A., Whitt D.D. (2003) Płuca, narząd ważny, lecz wrażliwy. [W:] Mikrobiologia. Różnorodność, chorobotwórczość i środowisko. (red.) Salyers A.A., Whitt D.D., (red. tł.) Markiewicz Z. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 332-333. [23] Beigel J.H., Farrar J., Han A.M. i wsp. (2005) Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N. Engl. J. Med. 353: 1374-1385. [24] To K.F., Chan P.K., Chan F. i wsp. (2001) Pathology of fatal human infection associated with avian influenza A H5N1 virus. J. Med. Virol. 63: 242-246. [25] Peiris J.S., Yu W.C., Leung C.W. i wsp. (2004) Reemergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease. Lancet. 363: 617-619. [26] Yuen K.Y., Chan P.K., Peiris M. i wsp. (1998) Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet. 351: 467-471. [27] Ungchusak K., Auewarakul P., Dowell S.F. i wsp. (2005) Probable person-to-person transmission of avian influenza A (H5N1). N. Engl. J. Med. 352: 333-340. [28] Hui D.S. (2008) Review of clinical symptoms and spectrum in humans with influenza A/H5N1 infection. Respirology. 13: 10-13. [29] Gu J., Xie Z., Gao Z.i wsp. (2007) H5N1 infection of the respiratory tract and beyond: a molecular pathology study. Lancet. 370: 1137-1145. [30] Irving W.L., James D.K., Stephenson T. i wsp. (2000) Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study. Br. J. Obst. Gynaecol. 107: 1282-1289. [31] Shu Y., Yu H., Li D. (2006) Lenthal avian influenza A (H5N1) infection in a pregnant woman in Anhui province, China. N. Engl. J. Med. 354: 1421-22.

Zakażenie wirusem H5N1 podczas ciąży 19 [32] Olszyńska-Krowicka M. (2003) Zakażenia wywołane przez RNA wirusy. [W:] Choroby zakaźne i pasożytnicze. (red.) Dziubek Z. PZWL, Warszawa: 225-231. [33] Matheson N.J., Symmons-Abrahams M., Sheikh A. i wsp. (2003) Influenza in children. Cohrane Database Syst. Rev. (3): CD002744. [34] Cooper N.J., Sutton A.J., Abrams K.R. i wsp. (2003) Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 326: 1235. [35] Munoz F.M. (2003) Influenza virus infection in infancy and early childhood. Pediatr. Respir. Rev. 4: 99-104. [36] Meissner H.C. (2001) Antiviral drugs for prophylaxis and treatment of influenza. Pediatr. Infect. Dis. J. 20: 1165-1167. [37] Centers for Disease Control and Pevention. Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. www.cdc.gov/h1n1flu/ clinicia_ pregnant.htm [38] Centers for Disease Control and Prevention. Considerations regarding novel H1N1 flu virus in obstetric settings. Available at: http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/obstetric.htm. accessed 2009 [39] Tanaka T., Nakajima K., Murashima A. i wsp. (2009) Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A(H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ. 18: 55-58. [40] Wentges van Holthe N., van Eijkeren M., van der Laan J.W. (2008) Oseltamiwir and breastfeeding. Int. J. Infect. 12: 451. [41] Miller K.E. (2006) Is influenza vaccination safe for pregnant women. Am. Fam. Physician. 73: 703. [42] Poland G.A. (2006) Vaccines against avian influenza a race against time. N. Engl. J. Med. 354: 1411-1413. [43] Wiwanitkit V. (2006) N-95 face mask for prevention of bird flu virus: an appraisal of nanostructure and implication for infectious control. Lung Disease. 184: 373-374. [44] www.users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/biologypages/i/i nfluenza.html [45] Qian Y., Willeke K., Grinshpun S.A. i wsp. (1997) Performance of N95 respirators: reaerosolization of bacteria and solid particles. Am. Ind.Hyg. Assoc. J. 58: 870-880. [46] Freud B., Gravenstein S., Elliott M. i wsp. (1999) Zanamivir: a review of clinical safety. Druf. Saf. 21: 267-281. J Dorota Nowakowska Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź e-mail: dnowakowska@yahoo.com Infection with H5N1 virus in pregnancy Avian flu is a highly contagious animals' infection, caused by the H5N1 virus. Avian influenza s viruses belongs to Orthomyxoviridae family, type A. Genome of virus consists of eight connected, ribonucleic acid's segments. The first transmission of virus from poultry to people was reported in Hong Kong in May 1997. According to WHO 444 cases of H5N1 virus infection have been confirmed since 2003. Out of this group 262 people died. In comparison to other infections in poultry, we observe relatively low rate of human infections. At the beginning of 2008 information about 6 pregnant women infected by H5N1 virus was released and available on WHO website. All woman died. In 2007 a paper was published describing a case of H5N1 infection in pregnant women. She had a direct contact with infected poultry in 4 th month of pregnancy. Symptoms of diseases as fever, cough, dyspnoea appeared after 10 days from that event. The patient died at the 3 th day of hospitalization. During autopsy of the fetus and afterbirth many infected with virus cells were detected. Examination indicated transmission of the virus through placenta. Nowadays there is not enough information about the H5N1 virus transmission by breast feeding. In the course of H5N1 virus infection Oseltamivir and Zanamivir are used for anti-viral treatment. In prevention of H5N1 infection should follow the basic hygiene rules, avoid a contact with infected poultry. Effective vaccine for avian influenza does not exist so far. Seasonal flu vaccinations do not protect against the H5N1 virus infection. Key words: H1N1 virus, pregnancy, pregnant women