Dt przyjęci wniosku: Podpis przyjmującego:.... Wniosek o przyjęcie dzieck do oddziłu przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstwowej nr 5 im. Mikołj Kopernik w Rdomsku n rok szkolny 2019/2020 n z w i s k o I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dne wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) k n d y d t imię kndyd t dt urodzeni PESEL seri i numer pszport u (w przypd ku brku nr PESEL) lub inny dokume nt dres zmieszkni kndydt dres zmeldo wni kndyd t (dotyczy tylko dzieci 6- letnich) imię nzwisk o miejsco wość z kodem ulic, nr domu i Mtk II. DANE OSOBOWE RODZICÓW Ojciec Adres zmieszkni rodziców
mieszk ni dres poczty elektron icznej (o ile posidj ą) Numery telefonó w rodzicó w kndyd t Dne kontktowe III. PREFEROWANE PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁY PRZEDSZKOLNE w przypdku złożeni wniosku do innych plcówek (mksymlnie trzy plcówki z uwzględnieniem dnego przedszkol/oddziłu przedszkolnego) nleży wpisć numery przedszkoli/szkół, do których złożono wnioski w kolejności od njbrdziej do njmniej preferownego. WE WSZYSTKICH ZŁOŻONYCH WNIOSKACH KOLEJNOŚĆ PREFEROWANYCH PRZEDSZKOLI LUB ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ MUSI BYĆ TAKA SAMA Pierwszy wybór Publiczne Przedszkole nr... / Publiczn Szkoł Podstwow nr.... ulic Drugi wybór Publiczne Przedszkole nr... / Publiczn Szkoł Podstwow nr.... ulic Trzeci wybór Publiczne Przedszkole nr... / Publiczn Szkoł Podstwow nr.... ulic IV. DANE DOTYCZĄCE POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU / ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM Podstw progrmow relizown jest od godz....7:00... do godz..12:00... Deklrowny pobyt dzieck w przedszkolu / oddzile przedszkolnym Liczb godzin pond podstwę progrmową.: od godz.... do godz....... Deklrowne posiłki: ILOŚĆ... śnidnie obid podwieczorek
V. INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU Zgodnie z ustwą z dni 14 grudni 2016 r Prwo Oświtowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59 ze zm.) w pierwszej kolejności do przedszkol/oddziłu przedszkolnego zorgnizownego w publicznej szkole podstwowe w Rdomsku przyjmowne są dzieci zmieszkłe n obszrze mist Rdomsko. W przypdku większej liczby kndydtów z mist niż liczb dostępnych miejsc przeprowdzone zostnie postępownie rekrutcyjne według kryteriów (przy kżdym kryterium proszę zznczyć włściwy kwdrt): DOŁĄCZONE DOKUMENTY dziecko z rodziny wielodzietnej (co njmniej troje dzieci) oświdczenie o wielodzietności rodziny dziecko posid orzeczenie o niepełnosprwności orzeczenie o potrzebie ksztłceni specjlnego wydne ze względu n niepełnosprwność, orzeczenie o niepełnosprwności lub o stopniu niepełnosprwności 1 dziecko mtki lub ojc, posidjącego orzeczenie o niepełnosprwności wpisć kogo dotyczy orzeczenie o niepełnosprwności lub o stopniu niepełnosprwności lub orzeczenie równowżne w rozumieniu przepisów ustwy z dni 27 sierpni 1997 r. o rehbilitcji zwodowej i społecznej orz ztrudniniu osób niepełnosprwnych (Dz. U. z 2016 r. Nr 2046 ze zm.) 1 dziecko obojg rodziców, posidjących orzeczenie o niepełnosprwności orzeczenie o niepełnosprwności lub o stopniu niepełnosprwności lub orzeczenie równowżne w rozumieniu przepisów ustwy z dni 27 sierpni 1997 r. o rehbilitcji zwodowej i społecznej orz ztrudniniu osób niepełnosprwnych (Dz. U. z 2016 r. Nr 2046 ze zm.) 1 dziecko, którego rodzeństwo posid orzeczenie o niepełnosprwności wpisć kogo dotyczy orzeczenie o niepełnosprwności lub o stopniu niepełnosprwności lub orzeczenie równowżne w rozumieniu przepisów ustwy z dni 27 sierpni 1997 r. o rehbilitcji zwodowej i społecznej orz ztrudniniu osób niepełnosprwnych (Dz. U. Z 2016 r. Nr 2046 ze zm.) 1 dziecko smotnie wychowywne przez mtkę lub ojc prwomocny wyrok sądu rodzinnego orzekjący rozwód lub seprcję lub kt zgonu orz oświdczenie wychowywniu dzieck orz niewychowywniu żdnego dzieck wspólnie z jego rodzicem 1 o smotnym dziecko objęte pieczą zstępczą dokument poświdczjący objęcie dzieck pieczą zstępczą zgodnie z ustwą z dni 9 czerwc 2011 r. o wspierniu rodziny i systemie pieczy zstępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697 ze zm.) 1 Powyższe kryteri mją jednkową wrtość i wynoszą 1 punkt. 1 Dokumenty i orzeczeni wymienione w pkt. V nleży złożyć w oryginle, notrilnie poświdczonej kopii lbo w postci urzędowo poświdczonego zgodnie z rt. 76 1 Kodeksu postępowni dministrcyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, lub w postci kopii poświdczonej z zgodność z oryginłem przez rodzic/prwnego opiekun kndydt, wówczs oryginł dokumentu jest przedkłdny dyrektorowi plcówki do wglądu. Kryteri dodtkowe (przy kżdym kryterium proszę zznczyć włściwy kwdrt) Dziecko rodziców, którzy prcują/studiują w systemie dziennym: w przypdku jednego prcującego/studiującego rodzic w przypdku dwojg prcujących/studiujących rodziców 5 punktów 10 punktów dziecko, którego rodzeństwo uczęszcz i będzie w roku, n który przeprowdzon jest rekrutcj, uczęszcz do dnego przedszkol/szkoły 5 punktów dziecko zmieszkujące w odległości do 3 km od plcówki 5 punktów zdeklrownie przez rodziców korzystni przez dziecko z oferty przedszkol z kżdą rozpoczętą godzinę pond podstwę progrmową 1 punkt VI. Oświdczeni dotyczące treści wniosku i ochrony dnych osobowych
* wszystkie dne zwrte we wniosku są prwdziwe i jestem świdom/y odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni, * niezwłocznie powidomię dyrektor przedszkol/szkoły o zminie dnych zwrtych we wniosku, Dt i podpis mtki Dt i podpis ojc KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z relizcją wymogów Rozporządzeni Prlmentu Europejskiego i Rdy (UE) 2016/679 z dni 27 kwietni 2016 r. w sprwie ochrony osób fizycznych w związku z przetwrzniem dnych osobowych i w sprwie swobodnego przepływu tkich dnych orz uchyleni dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie dnych RODO ), informujemy, że: 1) dministrtorem Pni/Pn dnych osobowych jest Publiczn Szkoł Podstwow nr 5 im. Mikołj Kopernik z siedzibą ul. Nrutowicz 207, 97-500 Rdomsko, tel. 44 6826392 dres emil: dyrektorpsp5@rdomsko.pl reprezentowne przez Dyrektor Szkoły; 2) z inspektorem ochrony dnych Jrosłwem Olszowym możn się skontktowć pisząc n dres emil: iod2@rdomsko.pl; 3) dne osobowe będą przetwrzne n podstwie: rt. 6 ust. 1 lit. c orz 9 ust. 2 lit. g RODO tj. rt. 150 ustwy z dni 14 grudni 2016r. Prwo oświtowe, Uchwły Nr XXXVI/260/17 Rdy Miejskiej w Rdomsku z dni 3 mrc 2017 r. w sprwie określeni kryteriów rekrutcji do publicznych przedszkoli, dl których orgnem prowdzącym jest Gmin Misto rdomsko, określeni liczby punktów z kżde z tych kryteriów orz dokumentów niezbędnych do ich potwierdzeni, Uchwł Nr L/442/14 Rdy Miejskiej w Rdomsku z dni 10 mrc 2014r. w sprwie ustleni plnu sieci orz grnic obwodów publicznych szkół podstwowych prowdzonych przez Misto Rdomsko. w celu relizcji procesu rekrutcji dzieck do oddziłu przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstwowej nr 5 w Rdomsku, ul. Nrutowicz 207 w Rdomsku. 4) w związku z przetwrzniem Pni/Pn dnych w celch wskznych w pkt 3, dne osobowe mogą być udostępnine innym odbiorcom lub ktegoriom odbiorców dnych osobowych. Odbiorcmi dnych osobowych mogą być tylko podmioty uprwnione do odbioru dnych. 5) Pni/Pn dne osobowe będą przechowywne przez okres niezbędny do relizcji celów określonych w pkt 3, po tym czsie przez okres orz w zkresie wymgnym przez przepisy powszechnie obowiązującego prw. 6) m Pni/Pn prwo do: n podstwie rt. 15 RODO prwo dostępu do udostępnionych przezeń dnych osobowych; n podstwie rt. 16 RODO prwo do sprostowni udostępnionych przezeń dnych osobowych; n podstwie rt. 18 RODO prwo żądni od dministrtor ogrniczeni przetwrzni dnych osobowych z zstrzeżeniem przypdków, o których mow w rt. 18 ust. 2 RODO; 7) m Pni/Pn prwo do wniesieni skrgi do orgnu ndzorczego - Prezes Urzędu Ochrony Dnych Osobowych w rzie uznni, że przetwrznie dnych osobowych dotyczących dzieck nrusz RODO; 8) Podnie przez Pnią/Pn dnych osobowych jest obowiązkowe, w sytucji gdy przesłnkę przetwrzni dnych osobowych stnowi przepis prw lub zwrt między stronmi umow.
9) dministrtor nie zmierz przekzywć Pni/Pn dnych do pństw trzeciego ni do orgnizcji międzynrodowych; 10) w oprciu o Pni/Pn dne osobowe Administrtor nie będzie podejmowł wobec Pni/Pn zutomtyzownych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowni. Rdomsko, dn....... (czytelny podpis mtki kndydt/prwnego opiekun)... (czytelny podpis ojc kndydt/prwnego opiekun) Decyzj Komisji rekrutcyjnej o zkwlifikowniu / niezkwlifikowniu dzieck Komisj n posiedzeniu w dniu... zkwlifikowł / nie zkwlifikowł ww. dziecko do Publicznego Przedszkol nr... w Rdomsku / oddziłu przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstwowej nr... w Rdomsku. Uzsdnienie odmowy zkwlifikowni podpis przewodniczącego komisji podpis członk komisji podpis członk komisji Rdomsko, dni. podpis członk komisji Decyzj Komisji rekrutcyjnej o przyjęciu / odmowie przyjęci dzieck Komisj n posiedzeniu w dniu... przyjęł / nie przyjęł ww. dziecko do Publicznego Przedszkol nr... w Rdomsku / oddziłu przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstwowej nr 5 w Rdomsku n... godzin dziennie tj. od godz:... do godz:... od dni...... Uzsdnienie odmowy przyjęci
podpis przewodniczącego komisji podpis członk komisji podpis członk komisji Rdomsko, dni. podpis członk komisji