Prosimy o wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza najpóźniej dwa tygodnie przed terminem dystrybucji do: LGC Standards Sp. z o.o., ul. Ogrodowa 27/29, Kiełpin, 05-092 Łomianki Tel. 22 751 31 40 Faks 22 751 58 45 E-mail: pl@lgcgroup.com Numer identyfikacyjny: Nr zamówienia (opcjonalnie): Runda Data dystrybucji Termin raportowania COM BTP CGC GSV GBS MRS MRM MPM SPY VRM VRE CDF VGS LG SPN Próbki HPV AFB MTM MTB MY BPS TCH VIR ROT CLMI001 21 sty 15 lut CLMI002 21 sty 01 mar CLMI003 21 sty 29 mar CLMI004 18 mar 12 kwi CLMI005 20 maj 14 cze CLMI006 20 maj 28 cze CLMI007 20 maj 26 lip CLMI008 15 lip 09 sie CLMI009 15 lip 20 wrz CLMI010 16 wrz 11 paź CLMI011 16 wrz 25 paź CLMI012 11 lis 06 gru BCP GIP MEP RSP Próbki należy dostarczyć do: Imię i nazwisko: Dział: Firma: Adres: Miasto: Kod pocztowy: TEL: FAX: E-mail: Informacje o raporcie należy wysłać do: Imię i nazwisko: E-mail*: Płatnik: NIP: Firma: Adres: Miasto: Kod pocztowy: TEL: FAX: E-mail: *Email informujący zostanie wysłany na wskazany adres po opublikowaniu raportu w systemie PORTAL. Szczegółowe informacje dotyczące programu można znaleźć w Opisie programu the CLS. E-mail: ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: www.lgcstandards.com Strona 1 z 5
Prosimy o zaznaczenie zamawianych próbek w tabeli poniżej: Bakteriologia Runda: CLMI001, CLMI004, CLMI005, CLMI008, CLMI010, CLMI012 (6 rund w roku) COM* Kompleksowa bakteriologia Posiew krwi CSF Powiew wymazu z oka/ucha Posiew paciorkowca z grupy B Posiew N. gonorrhoeae Posiew plwociny Posiew kału Wymaz z gardła Mocz liczba kolonii Posiew moczu Posiew wymazu z rany Testowanie podatności 4 x liofilizowany wacik lub liofilizowana tabletka w fiolce (A, B, C i D) *W każdej rundzie zostaną uwzględnione różne typy wymazów (z czterema różnymi typami próbek w każdej rundzie) Runda: CLMI001, CLMI005, CLMI010 (3 rundy w roku) BTP Bordetella pertussis/parapertussis CGC C. trachomatis i N. gonorrhoeae GSV Barwienie metodą Grama Zapalenie pochwy GBS Paciorkowiec z grupy B MRS metodą MRM / wrażliwy na metycylinę MPM Mycoplasma pneumoniae SPY Streptococcus Pharyngeal VRM VRE VRE VRE metodą Bordetella pertussis; Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis; Neisseria gonorrhoeae Bakteryjne zapalenie pochwy; skala Nugenta Paciorkowiec z grupy B metodą ; Mycoplasma pneumoniae Paciorkowiec z grupy A; Paciorkowiec z grupy C/G Enterokoki oporne na wankomycynę Enterokoki oporne na wankomycynę 5 x 1ml płynnej próbki (A, B, C, D i 2 x wirtualne slajdy barwione metodą Grama (A i B) E-mail: ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: www.lgcstandards.com Strona 2 z 5
CDF C. difficile Toksyna/Antygen VGS Barwienie metodą Grama Smuga ginekologiczna LG Antygen Legionella pneumophila SPN Antygen Streptococcus pneumoniae Mikobakteriologia C. difficile Toksyna; C. difficile Antygen Interpretatacja; Leukocyty; Jakość barwienia; Jakość plwociny Antygen Legionella pneumophila Antygen Streptococcus pneumoniae 3 x 1ml płynnej 2 x wirtualne slajdy barwione metodą Grama (A i B) 2 x 0,5ml płynnej 2 x 0,5ml płynnej Rundy: CLMI001, CLMI005, CLMI010 (3 rundy w roku) AFB Rozmaz bakterii kwasoopornych MTM Mycobacterium tuberculosis Rozmaz bakterii kwasoopornych Mycobacterium tuberculosis complex; Oporność na ryfampinę 3 x szkiełka szklane jednootworowe (A, B i C) Rundy: CLMI003, CLMI007, CLMI009 (3 rundy w roku) MTB Mikobakteriologia metodą Mikologia Mikobakteriologia metodą ; Identyfikacja 3 x liofilizowana eza i/ lub płynna próbka (A, B i C) Rundy: CLMI002, CLMI006, CLMI011 (3 rundy w roku) MY Mikologia metodą Parazytologia Mikologia metodą ; Identyfikacja Rundy: CLMI001, CLMI005, CLMI010 (3 rundy w roku) BPS Pasożyty krwi Identyfikacja pasożytów krwi 3 x rozmazy krwi barwione metodą Giemsy (A, B i C); 2 x wirtualne rozmazy krwi barwione metodą Giemsy (D i E-mail: ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: www.lgcstandards.com Strona 3 z 5
TCH Trichomonas vaginalis Wirusologia Trichomonas vaginalis 3 x 2ml płynnej HPV Wirus brodawczaka ludzkiego VIR Wirusologia układu oddechowego ROT Antygen rotawirusa Multipleks molekularny HPV; HPV genotypowanie Antygen RSV; Antygen grypy A; Antygen grypy B; Antygen grypy A lub B; Antygen adenowirusowy Antygen rotawirusa 5 x 1ml roztwór konserwujący z komórkami zawierającymi HPV (A, B, C, D i 4 x 1ml płynnej próbki (A, B, C i D) 3 x 1ml płynnej BCP Panel patogenów krwi (multipleks) GIP Panel patogenów przewodu pokarmowego (multipleks) MEP Panel zakażeń ośrodkowego układu nerwowego (multipleks) RSP Panel zakażeń układu oddechowego (multipleks) Identyfikacja drożdży Geny oporności Identyfikacja pasożytów Identyfikacja drożdży (A, B, C, D i (A, B, C, D i (A, B, C, D i (A, B, C, D i Próbki dodatkowe Poniżej należy wpisać zamawiane dodatkowe próbki. E-mail: ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: www.lgcstandards.com Strona 4 z 5
Uwaga: W celu uzyskania informacji o cenach prosimy o kontakt z LGC Standards Sp. z o.o. Faktura za uczestnictwo zostanie wystawiona i wysłana pocztą po każdej dystrybucji próbek. Próbki do badań są dostarczane do laboratorium zazwyczaj dwa/trzy dni po terminie dystrybucji wskazanym w harmonogramie. W przypadku zgłoszenia do programu i nie wzięcia w nim udziału (bez wcześniejszego powiadomienia LGC Standards Sp. z o.o.), koszty nie zostaną zwrócone. LGC Standards zastrzega sobie prawo do nie wysłania próbek lub raportu z wcześniejszych rund w przypadku nie dokonania płatności zgodnie z warunkami wskazanymi na fakturze. LGC Standards nie gwarantuje liczby laboratoriów, które nadeślą wyniki dla poszczególnych parametrów analizowanych w każdej rundzie. Uwaga: podane wyżej ceny dotyczą raportowania wyników oraz otrzymania raportów w formie elektronicznej, za pomocą internetowego systemu raportowania wyników PORTAL. W przypadku, gdy wybrana zostanie niestandardowa forma raportowania wyników, naliczone zostaną dodatkowe koszty. Szczegółowe informacje można uzyskać w LGC Standards. Niniejsze próbki nie są obecnie objęte zakresem akredytacji LGC Standards. Ceny mogą ulec zmianie bez wcześniejszego powiadomienia. Raporty z programów oraz strona internetowa do raportowania wyników są dostępne w języku angielskim. Podpisanie niniejszego formularza potwierdza akceptację Ogólnych Warunków Sprzedaży stosowanych przez LGC Standards Sp. z o.o. Ponadto, w przypadku badania próbek zawierających mikroorganizmy sklasyfikowane na poziomie bezpieczeństwa BSL 1 lub BSL 2, Klient potwierdza stosowanie się do odpowiednich przepisów dotyczących wykorzystania takich materiałów. Obecni klienci Jeśli chcesz zmienić swoje preferencje marketingowe, odwiedź nasze centrum preferencji lub skontaktuj się z pl@lgcgroup.com Nowi klienci Firma LGC chciałaby kontaktować się z Tobą e-mailowo, telefonicznie lub za pomocą poczty i przekazywać Ci informacje o swoich produktach, usługach i powiązanych dziedzinach badań. LGC nie przekazuje Twoich danych kontaktowych stronom trzecim. Możesz zrezygnować z subskrypcji w dowolnym momencie. Tak, wyrażam zgodę na kontakt w sprawie produktów, usług i badań LGC Nie, obecnie nie potrzebuję informacji marketingowych na temat produktów i usług LGC Podpis Data E-mail: ptcustomerservices@lgcgroup.com, WWW: www.lgcstandards.com Strona 5 z 5