Mięśniaki macicy - czy potrafią nas jeszcze zaskoczyć? Wywiad z prof. dr hab. med. Włodzimierzem Sawickim Wywiad z prof. dr hab. med. Włodzimierzem Sawickim "Należy pamiętać, że nie wszystkie mięśniaki musimy leczyć. Czasem warto mieć świadomość, że istnieją i mieć pacjentkę pod obserwacją." dr hab. med. Krzysztof Cendrowski :Jak często stwierdza się mięśniaki macicy? Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia mięśniaków macicy? prof. dr hab. med. Włodzimierz Sawicki: Mięśniaki macicy są niezłośliwymi nowotworami mięśnia macicy, zbudowanymi z mięśni gładkich i tkanki łącznej. Należy pamiętać o tym, gdyż proporcje tych składników mają znaczenie podczas badania USG, przy różnicowaniu guza stwierdzanego w obrębie trzonu macicy. Mięśniaki są to często występujące guzy - szacuje się, że stanowią 95 procent wszystkich łagodnych nowotworów mięśnia macicy. Są jednym z najczęstszych przyczyn operacji w ginekologii. Zazwyczaj występują w wieku rozrodczym, a ujawniają się zdecydowanie z największą częstością po 35 roku życia. Blisko 80 procent wszystkich mięśniaków stwierdza się między 35 a 55 rokiem życia. Istnieją jednak wyjątki i można je czasem spotkać u bardzo młodych pacjentek. Ogólnie można przyjąć, że mięśniaki wykrywa się u 30 procent kobiet, często przy okazji badania kontrolnego Może to stanowić przykrą niespodziankę dla pacjentki, gdyż nawet guz dużych rozmiarów może nie dawać żadnych objawów klinicznych (z drugiej zaś strony nierzadko nawet małe mięśniaki, w zależności od ich charakteru i umiejscowienia mogą manifestować nasilone objawy kliniczne). Następne pytanie, jakie chcielibyśmy zadać Panu profesorowi, to jaka metoda jest najlepsza w diagnostyce mięśniaków macicy? Nie należy zapominać o tym, że nadal podstawową metodą diagnostyczną w ginekologii pozostaje wywiad i badanie ginekologiczne. Na podstawie wywiadu i objawów, które pacjentka zgłasza, możemy się już w dużej części zorientować co do natury problemu. Mianowicie objawami charakterystycznymi dla mięśniaków macicy mogą być: uczucie ucisku w obrębie podbrzusza, częste oddawanie moczu, obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe, krwawienia międzymiesiączkowe. Kolejnym etapem jest badanie ginekologiczne. Mięśniaki przekraczające rozmiary 2-3 centymetrów bardzo często powiększają macicę. Kolejną charakterystyczną cechą jest nierówna macica, a w przypadku gdy mięśniaki są duże, ograniczenie jej ruchomości. Oczywiście mowa tutaj o typowych objawach, bo mogą się zdarzać mięśniaki szyjkowe, czy rosnące międzywięzadłowo. Te, zarówno w badaniu ginekologicznym jak i w danych z wywiadu, mogą być trudne do określenia. Z tego względu ogromną rolę odgrywają techniki obrazowe. Najmniej inwazyjną, i w najmniejszym stopniu obciążającą pacjentkę, wreszcie najtańszą i dająca się powtarzać jest ultrasonografia. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
Podstawową techniką jest obrazowanie przez powłoki brzuszne. Znacznie dokładniejsza jest ultrasonografia przezpochwowa z wykorzystaniem przetworników o dużej częstotliwości, dających dokładny obraz, co pozwala różnicować rodzaj guzów, określać niezwykle dokładnie ich topografię i liczbę. Ultrasonografia przezpochwowa pozwala wykryć już bardzo małe zmiany, nawet te rzędu jednego centymetra. Na tej podstawie możemy również określić lokalizację mięśniaków, to czy rosną podśluzówkowo, podsurowicówkowo, śródściennie, czy też są mięśniakami uszypułowanymi, rosnącymi szyjkowo bądź międzywiązadłowo. Liczba mięśniaków, ich rozmiar i lokalizacjawszystko to jest istotne z punktu widzenia metody leczenia. Elementy te mają duży aspekt praktyczny i pozwalają na prawidłową kwalifikację pacjentki do leczenia, a także określenie wstępnego rokowania. Wiadomo jest, że podstawową metodą leczenia jest leczenie operacyjne, czy znane są Panu Profesorowi skuteczne nieoperacyjne sposoby leczenia mięśniaków macicy? Czy terapia farmakologiczna przed przystąpieniem do zabiegu jest korzystna? Należy pamiętać, że nie wszystkie mięśniaki muszą być leczone. Czasem wystarczy,,tylko" pamiętać że istnieją i mieć pacjentkę pod ścisłą obserwacją. Uważa się, że jedyną w pełni skuteczną metodą leczenia jest operacja. Pod pojęciem operacji nie należy rozumieć usunięcia macicy bądź trzony macicy jak to się potocznie rozumie. Skuteczne leczenie to operacyjne wyłuszczenie mięśniaków, z pozostawieniem trzonu macicy. Oczywiście istnieją próby zastosowania innych metod mających na celu zmniejszenie masy mięśniaka, takie jak metody farmakologiczne (hormonoterapia, selektywne blokowanie funkcji przysadki mózgowej) j czy też embolizacja tętnic macicznych. Są to metody marginalne, które nie weszły jak dotychczas do arsenału pełnoprawnych technik leczenia tej patologii. Jeśli chodzi o postępowanie hormonalne w leczeniu mięśniaków, wykorzystywane jest czasami podczas przygotowania do operacji, po to by zmniejszyć ukrwienie guza i przez to osiągnąć lepszy efekt zabiegu. Metody embolizacji wiążą się z dużą liczbą powikłań, i nie do końca są rozstrzygnięte sposoby kwalifikacji do tego zabiegu. Podnoszą się również głosy mówiące o dużym ryzyku powikłań, łącznie z ciężką sepsą i zgonami. Obecnie ta metoda wydaje się być w odwrocie, aczkolwiek można o niej pamiętać. Które techniki chirurgiczne są najlepsze? Obecnie najskuteczniejszą metodą leczenia chirurgicznego jest wyłuszczenie mięśniaka sposobem Martina. Technika ta pozwala to wyłuszczyć nawet dużą liczbę mięśniaków z trzonu macicy, a później odtworzyć kształt i funkcję tego narządu. A więc jest to metoda polecana pacjentkom chcącym zachować zdolność rozrodu. Oczywiście w wieku pomenopauzalnym czy okołomenopauzalnym u pacjentek silnie manifestujących objawy, operacja powinna polegać na wycięciu macicy, ponieważ mięśniaki mają tendencję (nawet po prawidłowym wyłuszczeniu) do odrastania. W tym miejscu nie należy zapominać o możliwości zezłośliwienia mięśniaków. Zagrożenie to dotyczyć może szczególnie kobiet po menopauzie, w przypadku mięśniaków szybko rosnących, wykazujących bogate unaczynienie. Reasumując, jeśli metoda leczenia to tylko operacyjna, a pozostałe jedynie jako przygotowanie do operacji. Ale nie zapominajmy o tym, co już powiedziałem- nie wszystkie mięśniaki muszą być leczone. Jest to ta grupa mięśniaków niewielkiego kalibru, która nie daje objawów. Dodatkowo często spotyka się u pacjentek w wieku pomenopauzalnym, że mięśniaki mają tendencje do ograniczenia swojego wzrostu, uleganiu mikrozwapnieniom. W tych przypadkach nie ma wskazań do natychmiastowej interwencji zabiegowej. Regularna, okresowa kontrola ultrasonograficzna jest adekwatnym postępowaniem. Jeśli chodzi o płodność kobiety i coraz częściej stosowane techniki wspomaganego rozrodu, jakie jest zdanie Pana Profesora, czy mięśniaki mają na nie wpływ? 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
Oczywiście, że mają one wpływ i najczęściej wpływ ten jest niekorzystny. Ale jak już wspomniano wcześniej z uwagi na fakt, że mięśniaki są najczęstszym nowotworem, a spektrum zarówno wielkości, lokalizacji jak i objawów klinicznych jest ogromne, to nie ma jednoznacznych metod oceny i postępowania. Generalnie pacjentki z mięśniakami mające problemy z zajściem bądź też donoszeniem ciąży powinny być operowane. Bowiem nawet nieduże, 1-2 centymetrowe rosnące do jamy macicy mięśniaki podśluzówkowe, mogą zmieniać na tyle stan błony śluzowej, że nie może dojść do implantacji jaja płodowego i powodować kolejno po sobie następujące poronienia. Mogą również zamykać ujścia jajowodów, uniemożliwiając zapłodnienie. Mięśniaki takie powinny być leczone, np. drogą resekcji histeroskopowej. Grupa tych pacjentek, zachodząca w ciążę po tego typu operacjach ciągle się powiększa. Duże mięśniaki, śródścienne czy podsurowicówkowe ograniczając zdolność rozciągania się mięśnia macicy i zaburzając rozwój jaja płodowego mogą być przyczyną poronień albo powikłań w drugiej połowie ciąży. Z kolei w zaawansowanej ciąży mogą być przyczyną odklejenia łożyska, łożyska przodującego, czyli ciężkich, groźnych dla życia ciężarnej powikłań. Oczywiście mięśniaki takie powinny być operowane. Z drugiej strony, zdarza się, że nawet duże mięśniaki, uszypułowanie, lub rosnące podsurowicówkowo pozwalają na rozwój ciąży, nie dając żadnych objawów. Z tego powodu czasami pacjentka o istnieniu tej patologii dowiaduje się podczas cięcia cesarskiego, mimo iż guz jest pokaźnych rozmiarów. Reasumując, mięśniaki mogą stanowić problem w rozrodzie, mogą być przyczyną niepłodności, i takie mięśniaki powinny być odpowiednio leczone. Wcześniej Pan profesor mówił, że nie wszystkie mięśniaki należy leczyć, co można poradzić kobietom z bezobjawowymi mięśniakami macicy, jeśli wykryte przypadkowo? Jeżeli są wykryte przypadkowo, to z jednej strony nasze postępowanie musimy opierać na objawach, z drugiej zaś na obrazie ultrasonograficznym. Obraz ten pozwala, jak już wspomniałem, określić liczbę, wielkość i lokalizację mięśniaków. Pozwala również na dokonanie wstępnej selekcji na te, które mogą stanowić zagrożenie nowotworowe i na te, które sugerują łagodny rozrost. Wszystkie te guzy wykazujące w dopplerowskim badaniu ultrasonograficznym bogate unaczynienie, obszary martwicy, bądź szybko wzrastają należy bezwzględnie i niezwłocznie operować. W przypadku pacjentek nie planujących ciążę, z pojedynczymi mięśniakami nie dającymi objawów, gdy ich wielkość nie przekracza 2-3 centymetrów,, postępowaniem z wyboru może być obserwacja w odstępach 3-6 miesięcznych. To stanowi podstawę dalszego postępowania. Istnieje wreszcie trzecia grupa pacjentek -w wieku pomenopauzalnym. Najczęściej występują u nich małe, uwapnione, pozbawione unaczynienia mięśniaki, nie dające objawów klinicznych. Tu również nie ma wskazań do interwencji chirurgicznej, a jedynie do okresowej, ścisłej obserwacji ultrasonograficznej. Należy tutaj podkreślić, że w każdym przypadku decyzja o operacji powinna być podjęta wspólnie z pacjentką. Lekarz powinien wyczerpująco przedstawić chorej możliwości leczenia, typ i zakres operacji, i to ona powinna mieć decydujący głos. Dla pacjentki często ogromnym zaskoczeniem jest fakt, gdy podczas rutynowego badania ginekologicznego dowiaduje się, że wkrótce powinna się poddać operacji. Dlatego to od niej należy podjęcie ostatecznej decyzji. Jest to niezwykle ważne, bowiem najczęściej zabieg taki wiąże się z wycięciem narządu rodnego. Pacjentkę należy umiejętnie o tym wszystkim poinformować, przedstawić korzyści, zagrożenia i alternatywy leczenia. Zastrzegam jeszcze, że mówimy tutaj o mięśniakach, o tym, że lekarz na podstawie wywiadu i badań nie podejrzewa zmiany złośliwej. W takiej sytuacji ta informacja powinna być inna, powinna ukierunkować pacjentkę tak, by zdecydowała się niezwłocznie poddać koniecznej operacji. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
Mówił Pan Profesor wcześniej, że mięśniaki mają niekorzystny wpływ na płodność kobiety, no ale może zdarzyć się sytuacja, że kobieta zajdzie w ciążę z współistniejącymi mięśniakami. Jakie jest wtedy postępowanie w ciąży, przy porodzie, jeśli cięcie - to jakie postępowanie w trakcie cięcia? Podkreślam, że choć mięśniaki są najczęstszą choroba, nie oznacza to jednak, że istnieją opracowane metody i schematy postępowania w każdej sytuacji. Wynika to z ogromnej różnorodności mięśniaków, która niekiedy może zaskakiwać. Ciąża ze współistniejącymi mięśniakami powinna być traktowana jako ciąża wysokiego ryzyka, nawet wtedy kiedy nie ma objawów jej zagrożenia. Pacjentka powinna być objęta ścisłą opieką, często stosować należy leki rozkurczowe, nierzadko w pierwszym trymestrze ciąży połączone z podawaniem progestagenów. Oczywiście tak jak u każdej pacjentki, u której ciąża jest zagrożona łatwiej niż u innych powinniśmy się decydować na wydanie zwolnienia lekarskiego. Należy również zwrócić uwagę na fakt, że u tych pacjentek często istnieją wcześniejsze straty ciąży, co już samo w sobie jest obciążeniem. Reasumując, prowadzenie takiej ciąży może być trudne. W pierwszych 4-5 miesiącach na pierwszy plan wysuwają się zagrożenia poronieniem. Po 30 tygodniu, mięśniaki mogą być przyczyną porodów przedwczesnych, odklejania się łożyska, bądź łożyska przodującego. Nierzadko taka pacjentka musi być hospitalizowana wielokrotnie, a czasem i przez całą ciążę. Co do porodu, postępowanie nasze zależy od tego jak jest zlokalizowany mięśniak, czy istnieją towarzyszące objawy. Jeżeli mięśniak nie powoduje nieprawidłowych położeń płodu (często występuje poprzeczne, skośne, miednicowe, stópkowe), nie zmienia anatomii dróg rodnych, taki poród może się odbyć drogami natury, Przy samym porodzie może dojść jednak do trudności z urodzeniem łożyska, do większego krwawienia w wyniku atonii maicy. Wynika to z mniejszej zdolności do obkurczania się zmienionego mięśnia macicy. A zatem powinien to być poród największej troski. Jeżeli zaś mięśniaki już podczas przebiegu ciąży powodują nieprawidłowe położenia, krwawienia, przedwczesne odklejenie łożyska, to oczywiście taka pacjentka powinna być rozwiązana cięciem cesarskim. W zależności od lokalizacji i wielkości mięśniaków część z nich może być jednoczasowo, śródoperacyjnie wyłuszczona. Powiedzieliśmy się już pacjentkami młodym, w wieku rozrodczym, jeśli jeszcze Pan profesor zechciał powiedzieć, co poradzić kobietom po menopauzie z mięśniakami macicy, a szczególnie stosującymi hormonalną terapię zastępczą...czy powinny ją stosować czy raczej nie? Generalnie nie ma przeciwwskazań do stosowania HTZ u pacjentek w wieku pomenopauzalnym z mięśniakami macicy. Taka kobieta musi mieć oczywiście regularnie wykonywane badania ultrasonograficzne- myślę, że takim bezpiecznym okresem pomiędzy poszczególnymi badaniami jest pół roku. Jeżeli więc brak jest objawów niepokojących, to tego typu terapia może być prowadzona. Należy pamiętać, że zgodnie z najnowszymi trendami, taka terapia powinna być prowadzona w oparciu o możliwie najniższą dawkę zapewniającą dobre samopoczucie pacjentki, powinna być,,skrojona" na jej potrzeby. Jeżeli się nam to uda, i mamy możliwość kontroli pacjentki, która z nami współpracuje, to możemy sobie na to pozwolić. Należy pamiętać, że tutaj również, podobnie jak przy leczeniu mięśniaków, to pacjentka decyduje o rozpoczęciu terapii hormonalnej. Jest to swoisty konsensus, lekarz przedstawia fakty natomiast decyzję podejmuje pacjentka. Oczywiście wiele zależy od umiejętnego przedstawienia informacji, od doświadczenia i temperamentu lekarza. Bardzo dziękuję za rozmowę 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
Przeprowadził dr hab. med. Krzysztof Cendrowski, adiunkt Kliniki Położnictwa i Ginekologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie Wysłuchał Kamil Zalewski 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5