Zgony okołoporodowe i wady wrodzone w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 3, 169-174, 2008 Zgony okołoporodowe i wady wrodzone w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową ANETA MALINOWSKA-POLUBIEC 1, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI 1, AGNIESZKA SOTOWSKA 1, JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK 1, ANETA ŚWIETLIK 1, JUSTYNA TOŁŁOCZKO 2, MARIA KATARZYNA KORNACKA 2 Streszczenie Cukrzyca ciężarnych (GDM) jest związana ze wzrostem ryzyka powikłań przebiegu ciąży i porodu oraz rozwoju płodu i stanu noworodka. Celem pracy była analiza zgonów okołoporodowych i wad wrodzonych u dzieci matek z cukrzycą ciążową. Badaniami objęto 1602 pacjentek z GDM, które pozostawały w latach 2000-2004 pod opieką położniczą II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Warszawie. Zgony przedporodowe wikłały 0,2% ciąż powikłanych cukrzycą ciążową znamiennie rzadziej w porównaniu z pacjentkami u których w przebiegu ciąży wykluczono cukrzycę (0,5%, p < 0,005). Zgony poporodowe noworodków matek z GDM do 7. doby życia występowały z częstością 0,5% w porównaniu z 0,70% u kobiet bez cukrzycy (p < 0,005). Najczęstszą przyczyną zgonów poporodowych dzieci matek z GDM była niewydolność krążeniowo-oddechowa w przebiegu wcześniactwa (50%). Wady wrodzone w grupie dzieci matek z GDM występowały z częstością 3,7%. Najczęstszymi były wady serca (prawie 50%). Wprowadzenie obowiązkowych testów przesiewowych i wczesna diagnostyka cukrzycy w ciąży oraz włączenie specjalistycznej opieki położniczo-diabetologicznej wpływają na znamiennie mniejszą częstość występowania zgonów okołoporodowych płodów w ciąży powikłanej GDM. Słowa kluczowe: cukrzyca ciężarnych, zgony okołoporodowe, wady wrodzone Wstęp Cukrzyca ciężarnych (GDM) jest definiowana jako dowolnego stopnia nietolerancja węglowodanów po raz pierwszy rozpoznana w ciąży. Nierozpoznana, późno rozpoznana lub nieprawidłowo leczona cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko powikłań przebiegu ciąży, porodu oraz rozwoju płodu i stanu noworodka. Do najczęstszych powikłań należą: makrosomia, porody zabiegowe, urazy okołoporodowe, hipoglikemia, hiperbilirubinemia w pierwszych dobach życia noworodka. Do niedawna uważało się, że cukrzyca ciężarnych może zwiększać ryzyko śmiertelności okołoporodowej płodów, częstość tego powikłania była oceniana nawet na 4,4% [1]. W ostatnich 10 latach powstało wiele prac, które dowodzą, że to najpoważniejsze powikłanie nie występuje częściej w ciąży powikłanej GDM niż w populacji ogólnej [2-5]. Teoretycznie cukrzyca ciążowa nie powinna być związana ze wzrostem ryzyka wad wrodzonych u dzieci [6]. Na występowanie wad najbardziej narażone są kobiety z wysoką glikemią w pierwszym trymestrze ciąży [7]. Część z tych pacjentek może mieć zaburzenia gospodarki węglowodanowej już przed ciążą, które zostały przypadkowo rozpoznane w przebiegu ciąży. Odsetek wad wrodzonych w grupie dzieci matek z GDM w zależności od autorów wynosi od 1% do 6,5% [3, 7-12]. Wiele wad w chwili obecnej rozpoznawanych jest już wewnątrzmacicznie, co niejednokrotnie pozwala na poprawienie rokowania u dziecka. Wysoki odsetek wewnątrzmacicznych zgonów płodów w ciąży powikłanej cukrzycą do niedawna stanowił jeden z ważniejszych problemów. Wczesne rozpoznanie i prawidłowe leczenie cukrzycy ciążowej powoduje, że częstość zgonów wewnątrzmacicznych i wad wrodzonych nie powinna być obecnie większa niż w ogólnej populacji [4, 6]. Cel pracy Celem pracy była analiza zgonów okołoporodowych i wad wrodzonych u dzieci kobiet z ciążą powikłaną cukrzycą ciążową. Materiał i metodyka Badaniami objęto 1602 pacjentek z cukrzycą ciążową, pozostających w okresie od września 2000 do grudnia 2004 (4 lata i 4 miesiące) pod opieką położniczą II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Warszawie. Cukrzycę ciążową rozpoznawano na podstawie wyniku testu przesiewowego i(lub) diagnostycznego, zgodnie z zaleceniami Komitetu Ekspertów z 1994 r. oraz ich modyfikacją w 2004 r. Testy obciążenia glukozą wykonywano pomiędzy 24. a 28. t.c. lub w pierwszej połowie ciąży w przypadku obecności czynników ryzyka zaburzeń gospodarki węglowodanowej, a w razie konieczności powtarzano w 32. tygodniu. Od chwili rozpoczęcia opieki położniczej każda pacjentka z rozpoznaną cukrzycą w ciąży była poinformowana o konieczności stosowania diety z ograniczeniem węglowodanów prostych i przechodziła szkolenie w zakresie prawidłowej diety. Zalecano dietę o wartości energetycznej 25-30 kcal/kg należnej masy ciała w I i 35 kcal w II i III trymestrze oraz następującym składzie: 50-60% węglowodanów (przy ograniczeniu cukrów prostych), 10-20% białka (1g/kg masy ciała) i 30% tłuszczu, z dostateczną ilością witamin i składników mineralnych. Zalecano spożywanie diety zgodnie z następującym schematem dobowego składu diety: śniadanie 4-5 WW, II 1 II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie 2 Klinika Neonatologii Akademii Medycznej w Warszawie

170 A. Malinowska-Polubiec, K. Czajkowski, A. Sotowska et al. śniadanie 2-3 WW, obiad 5 WW, podwieczorek 2-3 WW, i kolacja 3-4 WW, II kolacja 1-2 WW [13, 14]. Każdej kobiecie udostępniano do użytku domowego glukometr celem samokontroli glikemii na czczo oraz w jedną godzinę po posiłkach głównych. Wyrywkowo kontrolowano dane z dzienniczka pacjentek z zapisami pamięci glukometrów. Za prawidłowe wyrównanie cukrzycy w ciąży uznawano stężenie glukozy na czczo poniżej 95 mg/dl oraz po posiłkach poniżej 140 mg/dl. Jeżeli glikemia przekraczała wymienione wartości zalecano włączenie insulinoterapii. W leczeniu stosowano jedynie insuliny ludzkie w schemacie: insulina krótkodziałająca 3 razy na dobę przed posiłkami głównymi i (lub) długodziałająca 1 raz o godzinie 22.00. Dawki modyfikowano na podstawie wartości glikemii, uzyskanych z samokontroli. Wizyty kontrolne w ciąży w Poradni Specjalistycznej zalecano z częstością raz na trzy tygodnie w I trymestrze ciąży, w II trymestrze raz na 2-3 tygodnie, w III trymestrze raz na 2 tygodnie a po 36 Hbd raz na tydzień lub częściej, jeżeli wymagał tego stan pacjentki. W czasie każdej wizyty kontrolowano masę ciała oraz wartość ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku nadciśnienia tętniczego zalecano codzienną samokontrolę ciśnienia 4 razy na dobę i leczenie zgodnie z istniejącymi rekomendacjami. Celem intensywnego nadzoru nad płodem pacjentkom zalecano codzienną ocenę ruchów płodu oraz wykonywanie niestresowych testów KTG nie rzadziej niż raz w tygodniu od 34. t.c. W grupie kobiet z cukrzycą ciężarnych w czasie badania USG w okolicy 20. t.c. wykonywano skrining budowy serca płodu. W przypadku nieprawidłowego wyniku kierowano pacjentkę na echokardiografię płodową. Każda z pacjentek była hospitalizowana na kilka dni przed przewidywanym terminem porodu. W trakcie hospitalizacji wykonywano biofizyczną ocenę stanu płodu (USG z oceną profilu biofizycznego i przepływów, niestresowy test, liczenie ruchów płodu, amnioskopię, oksytocynowy test stresowy). Indukcję porodu planowano w zależności od oceny stanu płodu, nie później jednak niż w TP. Wyniki W opisywanym okresie 4 lat i 4 miesięcy w II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii odbyło się 13 358 porodów, w tym w ciąży powikłanej GDM 1602, PGDM 112 oraz 11644 w grupie kobiet, u których nie rozpoznano cukrzycy (DM) w przebiegu ciąży (tabela 1). Wśród pacjentek z ciążą powikłaną cukrzycą ciążową 51 było w ciąży mnogiej: 48 w ciąży bliźniaczej i 3 trojaczej. W grupie 1602 kobiet z cukrzycą ciążową ciąża powikłana wewnątrzmacicznym zgonem płodu wystąpiła u 3 (0,2%) pacjentek. Taki wynik daje znamiennie mniejszą częstość występowania zgonów przedporodowych w porównaniu z wynikiem 0,5% (54 pacjentki) w grupie 11 644 kobiet w ciąży niepowikłanej cukrzycą (tabela 2). Tabela 1. Liczba porodów i dzieci urodzonych w okresie od września 2000 do grudnia 2004 GDM PGDM Bez cukrzycy Łącznie Liczba porodów 1602 112 11 644 13 358 Liczba ciąż bliźniaczych 48 0 326 374 Liczba ciąż trojaczych 3 0 8 11 Liczba ciąż czworaczych 0 0 1 1 Liczba dzieci żywo i martwo urodzonych 1656 112 11 989 13 757 Liczba dzieci żywo urodzonych 1652 106 11 932 13 690 Liczba dzieci martwo urodzonych 3 6 56 66 Przyczyną jednego zgonu przedporodowego płodu było całkowite przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego w 30. t.c. u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym. W pozostałych dwóch przypadkach wewnątrzmacicznych zgonów płodów (w 25. i 28. t.c.) nie udało się ustalić przyczyny. Tabela 2. Zgony przedporodowe w grupie kobiet z GDM GDM Bez cukrzycy p Zgony przedporodowe 3 (0,18%) 54 (0,46%) p < 0,0005 Zgony poporodowe do 7. doby życia dzieci matek z GDM występowały z częstością 0,4% ciąż (u 6 pacjentek). W dwóch przypadkach doszło do zgonu obydwu bliźniaków w ciążach niedonoszonych (26 i 32 tygodnie). W opisywanym okresie zmarło 8 (0,5%) dzieci matek z ciążą powikłaną GDM (tabela 3). Tabela 3. Zgony poporodowe do 7. doby życia w zależności od urodzeniowej masy ciała noworodka Zgony poporodowe Zgony dzieci do 7. doby życia GDM Bez cukrzycy $ 500 g > 1000 g 59 $ 1000 g > 1500 g 2 9 $ 1500 g > 2000 g 2 5 $ 2000 g > 2500 g 7 $ 2500 g 4 4 p 8 84 p < 0,0005 Odsetek zgonów poporodowych do 7. doby życia w grupie kobiet, u których nie rozpoznano w przebiegu ciąży cukrzycy, wynosił 0,70%. Była to różnica znamienna statystycznie. Żadna z matek dzieci, które zmarły do 7. doby życia nie była leczona insuliną w przebiegu ciąży. Cukrzyca była prawidłowo wyrównana w czasie stosowania jedynie diety z ograniczeniem węglowodanów prostych.

Zgony okołoporodowe i wady wrodzone w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową 171 Średni wiek w tej grupie 28,8 lat (23-34 r.ż.). 50% z tych kobiet rodziła po raz pierwszy. Żadna z kobiet nie prezentowała obciążeń w wywiadzie położniczym. Średni wiek ciążowy, w którym rozpoznano cukrzycę wynosił 30 tygodni (26-37. t.c.). Średni tydzień porodu wynosił 35,8 (30-38. t.c.). Udział procentowy porodów przedwczesnych w tej grupie 33%. Średnia urodzeniowa masa ciała noworodków wynosiła 2151,3 g (1310-3810 g). Przyczyny zgonów dzieci przedstawia tabela 4. Tabela 4. Przyczyny zgonów poporodowych dzieci matek z GDM Przyczyna zgonu noworodka do 7. doby życia n = 8 Niewydolność krążeniowo-oddechowa w przebiegu wcześniactwa Niewydolność krążeniowo-oddechowa w ciąży donoszonej Hipoplazja lewego serca Uogólnione zakażenie Zespół Di George a * dwie pary bliźniąt 4* (50%) Tabela 5. Wady wrodzone u dzieci matek z GDM Wada n* = 61 Wady serca 32 (48,5%) Przełożenie wielkich pni tętniczych + VSD + odejście obu naczyń z prawej komory 1 Przełożenie wielkich pni tętniczych + wspólna komora 1 Zespół Fallota 1 Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy + ASD 2 Hipoplazja lewego serca 1 ASD** 10 VSD*** 12 VSD + ASD 1 Guz serca 2 Niedomykalność zastawek dwudzielnej i trójdzielnej 1 Wady OUN 2 (3%) Przepuklina mózgowo-rdzeniowa 1 Otwarta przepuklina mózgowo-rdzeniowa + wodogłowie 1 Wady układu kostnego 8 (12,1%) Stopa końsko-szpotawa 6 Brak przedramienia i ręki 1 Syndaktylia obustronna III i IV palca (ręka) 1 Inne wady 24 (36,4%) Zarośnięcie odbytu 3 Spodziectwo 2 Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego > 5mm 2 Zastawka cewki tylnej + wodonercze 1 Rozszczep wargi górnej 1 Rozszczep podniebienia 4 Wnętrostwo 1 Brak jednej nerki 3 Wielotorbielowatość nerek 1 Zespół Di George a 1 Trisomia 21 5 Łączna liczba wad 66 Wady złożone 5 (8%) Zespół Fallota + zarośnięty odbyt 1 ASD + trisomia 21 1 ASD+ wspólny kanał przedsionkowo-komorowy + trisomia 21 2 Brak jednej nerki + ASD 1 Zespół Di George a 1 n* liczba dzieci urodzonych z wadami wrodzonymi; **VSD otwór w przegrodzie międzykomorowej; ***ASD otwór w przegrodzie m-przedsionkowej

172 A. Malinowska-Polubiec, K. Czajkowski, A. Sotowska et al. W omawianym okresie w grupie 61 (3,7%) dzieci żywo urodzonych matek z ciążą powikłaną cukrzyca ciążową rozpoznano obecność wady wrodzonej. Najczęściej występowały wady serca prawie 50%. Pięcioro (8,2%) dzieci miało wady złożone (tabela 5). Dyskusja Cukrzyca ciężarnych wikła w Polsce około 4-5%. Dzięki wprowadzonym od 1994 r. obowiązkowym badaniom przesiewowym w kierunku rozpoznawania cukrzycy ciążowej, coraz więcej kobiet jest objętych specjalistyczną opieką położniczo-ginekologiczną. W piśmiennictwie, jako najczęstsze powikłania GDM wymieniane są: makrosomia płodu i poród zabiegowy. Wysoki odsetek wewnątrzmacicznych zgonów płodów w ciąży powikłanej cukrzycą do niedawna stanowił jeden z ważniejszych problemów. W obserwacjach Pettit i wsp. [1] z 1980 r. śmiertelność okołoporodowa płodów wynosiła 4,4% w grupie kobiet z glikemią w granicach 160-199 mg/dl w drugiej godzinie testu diagnostycznego. W przypadku gdy stężenia glukozy w teście nie przekraczały 120 mg/dl odsetek ten wynosił 0,5. Stephen i wsp. [11] w 1985 r. ocenili śmiertelność okołoporodową płodów na 2,8% w porównaniu z 1,3% w grupie kontrolnej. Rozszerzenie opieki położniczej o dodatkowe biofizyczne metody monitorowania dobrostanu płodu, jak matczyna ocena ruchów płodu, zapisy kardiotokograficzne przed terminem porodu, ocena profilu biofizycznego oraz przepływów w USG pozwoliły na zmniejszenie odsetka wewnątrzmacicznych zgonów płodu w ciążach powikłanych cukrzycą [15]. Wczesne rozpoznanie i prawidłowe leczenie cukrzycy powoduje, że częstość zgonów wewnątrzmacicznych nie jest obecnie większa niż w ogólnej populacji [5, 16]. Bartha i wsp. [2] przedstawili w swojej pracy z 2003 roku 1,7% częstość występowania zgonów okołoporodowych w grupie 424 kobiet z cukrzycą ciążową. Niepowodzenia te zdarzały się nieznamiennie częściej w grupie kobiet z cukrzycą rozpoznaną we wczesnej ciąży w porównaniu z pacjentkami, u których cukrzyca został rozpoznana pomiędzy 24. i 28. t.c. Berkowitz i wsp. [3] nie zaobserwowali różnic w częstości występowania zgonów okołoporodowych dzieci w grupie kobiet z GDM i bez stwierdzanych zaburzeń gospodarki cukrowej. Yang i wsp. [17] przedstawili nieznamienną różnicę, odpowiednio 2% vs 0,6%. Abdelgadir M. i wsp. [18] stwierdzili w grupie 19 kobiet z GDM 1,5% obumarć wewnątrzmacicznych. Podobne dane (1,6%) przedstawili Shoham i wsp. [19]. W przedstawianej pracy z naszego ośrodka najpoważniejsze niepowodzenia położnicze zgony okołoporodowe wikłały łącznie 0,7% porodów. Zarówno wewnątrzmaciczne obumarcia płodów (0,2%), jak i zgony poporodowe dzieci do 7. doby życia (0,5%) zdarzały się znamiennie rzadziej w porównaniu do grupy kobiet, u których nie rozpoznano cukrzycy w przebiegu ciąży (odpowiednio 0,5% i 0,75%). W piśmiennictwie częstość występowania wewnątrzmacicznych zgonów płodów w krajach rozwiniętych wynosi 0,15-1,4% [20-23]. Kahn i wsp. [26] analizując przebieg 11 061 599 ciąż pojedynczych, 297 622 ciąż bliźniaczych i 15 375 ciąż trojaczych w okresie 1995-1998 określili prospektywne ryzyko śmierci płodu odpowiednio na: 0,4%, 2,4%, 5,3%. Wzrasta ono znacznie w trzecim trymestrze, a dokładnie: dla ciąży pojedynczej w 43. tygodniu, dla ciąży bliźniaczej w 39. tygodniu i w 36. tygodniu dla ciąży trojaczej. Autorzy tłumaczyli taki stan rzeczy niewydolnością maciczno-łożyskową. Inni autorzy [24, 25] potwierdzili zależność wzrostu ryzyka zgonu przedporodowego od zaawansowania ciąży. Mniejszą częstość występowania wewnątrzmacicznych zgonów płodów w ciąży powikłanej GDM można tłumaczyć intensywnym nadzorem nad płodem, który jest wdrażany w chwili zgłoszenia się pacjentki do poradni specjalistycznej. Dodatkowym czynnikiem jest również indukcja porodu w okolicy terminu porodu w ciąży powikłanej GDM. Pacjentki rzadko rodzą po ukończonym 41. tygodniu ciąży. Na uwagę zasługuje fakt, że w wielu przypadkach nie udaje się ustalić przyczyny zgonu płodu. W naszym materiale liczba zgonów z nieokreślonej przyczyny dotyczyła dwóch z trzech przypadków. Podobne wyniki (niewyjaśniona przyczyna zgonu wewnątrzmacicznego w prawie 60% przypadków) znajdujemy w badaniach szkockich [27]. W badaniach amerykańskich [28] w 27% wewnątrzmacicznych zgonów płodów etiologia jest nieznana, w badaniach australijskich [29] wartość ta wynosi 31%, a w norweskich 43% [30]. Wczesne poporodowe zgony noworodków (do 7. doby życia) są w piśmiennictwie oceniane na 0,5-1,5% [24]. W większości są związane z wcześniactwem [24], nie zaś z obecnością wad wrodzonych. W przedstawianym przez nas materiale zgony poporodowe miały miejsce w 0,5% żywo urodzonych dzieci matek z GDM i w 0,7% w grupie dzieci matek, u których nie obserwowano cukrzycy. Przyczyną 50% zgonów poporodowych dzieci matek z GDM była niewydolność krążeniowo-oddechowa w przebiegu wcześniactwa. Stephen i wsp. zaprezentowali odsetek wad wrodzonych w grupie dzieci matek z GDM na 6,4 w porównaniu z dziećmi matek z grupy kontrolnej 7,9 [11]. Schaefer i wsp. [7] ocenili częstość występowania wad wrodzonych na 5,3%. Wady duże stanowiły 2,9% grupy dzieci matek z GDM w porównaniu z 2% wad dużych u noworodków matek z grupy kontrolnej. Zdecydowana większość wad dotyczyła układu sercowo-naczyniowego. Autorzy zwracają uwagę na dodatnią korelację między hiperglikemią na czczo > 120 mg/dl w pierwszym trymestrze ciąży a częstością występowania wad wrodzonych u dzieci. Im wyższa była glikemia na czczo, tym

Zgony okołoporodowe i wady wrodzone w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową 173 większe zaznaczało się ryzyko występowania wad i dla wartości > 260 mg/dl sięgało 30%. Kobiety z wysoką glikemią w pierwszym trymestrze wymagają szczególnej uwagi oraz rozszerzonej diagnostyki ultrasonograficznej w kierunku wad płodu [12]. Podobnych obserwacji dokonali Sheffield i wsp. [12] wśród 2277 pacjentek z GDM. Wady wrodzone występowały z częstością 1,5% w grupie kobiet z wykluczoną cukrzycą w ciąży, 1,2% w grupie kobiet z GDM i z prawidłową glikemią na czczo oraz 4,8% u kobiet z GDM i z hiperglikemią na czczo. Najczęściej wady dotyczyły OUN. Autorzy podkreślają, że występowanie u matek z GDM hiperglikemii na czczo trzykrotnie zwiększa ryzyko wad u dzieci. Sugerują, iż część z tych kobiet mogła mieć zaburzenia gospodarki węglowodanowej przed ciążą. Savona-Ventura i wsp. [9] w pracy z 2003 r., oceniając 241 kobiet z cukrzycą, podali 1,7% częstość występowania wad wrodzonych u dzieci tych matek. Jednocześnie autorzy rozpoznali 3,7% wad wrodzonych u dzieci matek bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Savona-Ventura i wsp. [10] również w pracy z 2004 nie stwierdzili różnic w częstości występowania wad wrodzonych u dzieci matek z GDM (4,5%) i w grupie kontrolnej (4,5%). Najczęściej wymieniali wady serca, zarówno w grupie matek z GDM (65%), jak i w grupie kobiet z prawidłową gospodarką węglowodanową (55%). Wśród innych wad występowały wady układu kostno-mięśniowego (6%), nieprawidłowości chromosomalne (6%) i wady przewodu pokarmowego (6%). Podobnie Gruendhammer i wsp. [8] i Berkowitz i wsp. [3] nie potwierdzili różnicy w częstości występowania wad wrodzonych u dzieci matek z GDM i matek bez stwierdzonych zaburzeń w gospodarce węglowodanowej, odpowiednio 6,6% vs 5,5%, 4,2% vs 3,7%. W naszych badaniach wady wrodzone wystąpiły u 3,7% noworodków. Prawie połowa wad dotyczyła układu sercowo-naczyniowego i część z nich wymagała dalszej obserwacji celem ostatecznego rozpoznania. Duża rozpoznawalność wad serca wiązała się ze ścisłym nadzorem pediatrycznym oraz wczesnym wykonywaniem echokardiografii płodowej. Podobną częstość (5,7%) występowania wad podali Áberg i wsp. (A3), analizując przebieg 8688 ciąż powikłanych GDM. Odsetek ten nie różnił się znacząco od udziału procentowego wad w populacji ogólnej. Najczęściej wady dotyczyły serca, przewodu pokarmowego i kręgosłupa. Wnioski Prowadzenie obowiązkowych testów przesiewowych i wczesna diagnostyka cukrzycy w ciąży oraz włączenie specjalistycznej opieki położniczo-diabetologicznej pozwalają na zmniejszenie częstości występowania zgonów okołoporodowych w przebiegu cukrzycy ciążowej. Piśmiennictwo [1] Pettit D.J., Knowler W.C, Baird H.R. i wsp. Gestational Diabetes: infant and maternal complications of pregnancy in relation to third trimester glucose tolerance in Pima Indians. Diabetes Care 3: 458-64. [2] Bartha J.L., Martinez-Del-Fresno P., Comino-Delgado R. (2003) Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-related complications. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 109: 41-44. [3] Berkowitz G.S., Roman S.H., Lapinski R., Alvarez M. (1992) Maternal characteristics, neonatal outcome, and the time of diagnosis of gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol. 167: 976-82. [4] Walkinshaw S.A. (2002) Gestational Diabetes Mellitus. Current Obstetrics and Gynaecology 12: 346-53. [5] Xiong X., Saunders L.D., Wang F.L., Demianczuk N.N. (2001) Gestational diabetes mellitus: prevalence, risk factors, maternal and infant outcomes. International Journal of Gynecology and Obstetrics 75: 221-228. [6] Metzger B.E., Coustan D.R. (1998) Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21, suppl. 2, B161-8. [7] Schaefer U.M., Songster G., Xiang A. i wsp. (1997) Congenital Malformations in offspring of women with hypergycemia first detected during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 1665-71. [8] Gruendhammer M., Bka C., Lechleitner M. (2003) The number of abnormal plasma glucose values in the oral glucose tolerance test and the feto-maternal outcome of pregnancy. European Journal of Obstetrics and Gynecology 108: 131-136. [9] Savona-Ventura C., Ellul A., Chircop M. (2003) The outcome of pregnancies in Malta. International Journal of Gynecology and Obstetrics 82: 217-218. [10] Savona-Ventura C., Gatt M. (2004) Embryonal risks in gestational diabetes mellitus. Early Human Development 79: 59-63. [11] Stephen J.S., Frederick A.C., Connell L.S. i wsp. (1985) Incidence, Maternal Characteristics and Perinatal Outcome. Diabetes 34, suppl 2: 13-16. [12] Sheffield J.S., Butler-Koster E.L., Casey B.M. et al. (2002) Maternal Diabetes Mellitus and Infant Malformations. Obstet. Gynecol. 100: 925-930. [13] Rekomendacje. (1996) Diabetologia Polska 3, suppl. 1: 8. [14] Słomko Z., Słomko-Jóźwiak M. (1995) Cukrzyca u kobiet w wieku rozrodczym oraz cukrzyca ciążowa w Deklaracji St. Vincent. Gin. Pol. 66,3: 125. [15] Kjos S.L., Buchanan T.A. (1990) Gestational Diabetes Mellitus. The New England Journal of Medicine 341, 23: 1749-56. [16] Metzger B.E., Coustan D.R. (1998) Summary and Recommendations of the IV International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 21, suppl. 2, B161-8. [17] Yang X., Hsu-Hage G., Zhang H. et al. (2002) Women With Impaired Glucose Tolerance During Pregnancy Have Significantly Poor Pregnancy Outcomes. Diabetes Care 25: 1619-1624. [18] Abdelgadir M., Elbagir M., Eltom A. et al. (2003) Factors affecting perinatal morbidity and mortality in pregnancies complicated by diabetes mellitus in Sudan. Diabetes Research and Clinic Practice 60: 41-47. [19] Shoham I., Wiznitzer A., Silberstein T. et al. (2001) Gestational diabetes complicated by hydramnios was not associated with increased risk of perinatal morbidity and mortality. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 100: 46-49.

174 A. Malinowska-Polubiec, K. Czajkowski, A. Sotowska et al. [20] Stephansson O., Dickman P.W., Cnattingius S. (2003) The influence of interpregnancy interval on the subsequent risk of stillbirth and early neonatal death. Obstetrics and Gynecology 102: 101-8. [21] Barfield W.D., Tomashek K.M., Flowers L.M., Iyasu S. (2002) Contribution of late fetal death to perinatal mortality rates, 1995-1998. Semin. Perinatology 26: 17-24. [22] Surkan P.J., Stephansson O., Dickman P., Cnattingius S. (2004) Previous preterm and small-for-gestational-age births and the subsequent risk of stillbirth. New England Journal of Medicine 350: 777-85. [23] Horn L.C., Langner A., P., Wittekind C., Faber R. (2004) Identification of causes of intrauterine death during 310 consecutive autopsies. European Journal Obstetrics and Gyneacology and Reproductive Biology 113: 134-138. [24] Smith G.C.S. (2005) Estimating risk of perinatal death. American Journal of Obstetrics and Gynecology 192: 17-22. [25] Frøen J.F., Arnestad M., Frey K. et al. (2001) Risk factors for sudden intrauterine unexplain death: Epidemiologic characteristics of singleton case in Oslo, Norway, 1986-1995. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 184, 694-702. [26] Kahn B., Lumey L.H., Zybert P. A. et al. (2003) Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstetrics and Gynecology 102: 685-92. [27] Ong S., Danielian P. (2000) Unexplained stillbirth: are they preventable? Internal Journal of Gynecology and Obstetrics. 69: 159-61. [28] Huang D.Y., Usher R.H., Kramer M.S. et al. (2000) Determinants of unexplained antepartum fetal death. Obstetrics and Gynecology 95: 215-21. [29] Dodd J.M., Robinson J.S., Crowther C.A., Chan A. (2003) Stillbirth and neonatal outcomes in South Australia, 1991-2000. American Journal of Obstetrics and Gynecology 189: 1731-6. [30] Rasmussen S., Albrechtsen S., Irgens L.M.et al. (2003) Risk factors for unexplained antepartum fetal death in Norway 1967-1998. Early Human Dev. 71: 39-52. J Aneta Malinowska-Polubiec II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademia Medyczna w Warszawie 00-315 Warszawa, ul. Karowa 2 Intrauterine death and congenital malformation in patient with gestational diabetes mellitus Objectives: The aim of the study was to assess frequency of intrauterine death and congenital malformation in gestational diabetic women. Materials and methods: The study covered 1602 patients with gestational diabetes mellitus. All women had been taken care of II Department of Obstetrics and Gynecology Warsaw Medical University in 2000-2004 years. Results: Intrauterine death occurred in 0.2% of cases, whereas neonatal death 0.5%. Incidence of stillbirths and neonatal death in the group of women without diabetes mellitus occurred appropriately 0.5% and 0.75% and were significantly higher. The most frequent reason of neonatal death was prematurity (50%). Congenital defects were found in 3.7% of all offspring. The most frequent congenital malformation was heart defect 1,9% of newborns (almost half of all congenital defects). Conclusions: Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and specialists obstetric surveillance prevent of pregnancy perinatal mortality. Key words: gestational diabetes mellitus, intrauterine death and congenital malformation