Evaluation of salivary glands secretion of patients in the late period after allogenic hematopoietic cell transplantation*

J Stoma 2011, 64, 7: 443-456 2011 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Evaluation of salivary glands secretion of patients in the late period after allogenic hematopoietic cell transplantation* Ocena czynności wydzielniczej gruczołów ślinowych u pacjentów w późnym okresie po allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych* Agnieszka Bogusławska-Kapała 1,3, Barbara Kochańska 1, Agnieszka Piekarska 2, Alicja Cackowska-Lass 1, Julita Barwińska-Płużyńska 1, Agata Żółtowska 1 1 Department of Conservative Dentistry, Medical University of Gdańsk, Head: Prof. B. Kochańska; 2 Department of Hematology and Transplantation, Medical University of Gdańsk, Head: Prof. A. Hellman; 3 Department of Conservative Dentistry MUW, Head: Prof. E. Jodkowska Summary Introduction: One of the most important dental problems emerging soon after allohct is xerostomia. However, the occurrence of this complication at a later stage has not been properly studied. Aim of the study: To evaluate disorders in secretion of stimulated and resting mixed saliva in patients after allohct in relation to the post-transplantation period. Material and methods: The study comprised 46 patients after allohct at 3.5 months to 7 years since the procedure. The rate of secretion of stimulated and resting mixed saliva was assessed according to standards. Results: No statistically significant correlation between stimulated and resting saliva secretion and time after allohct was confirmed. Conclusions: Decreased salivary secretion could be an important problem for patients after allohct. Streszczenie Wprowadzenie: jednym z najistotniejszych problemów stomatologicznych we wczesnym okresie po allohct jest kserostomia. Występowanie tego powikłania w okresie późniejszym zostało do tej pory słabo poznane. Cel pracy: oceniono występowanie zaburzeń wydzielania śliny mieszanej spoczynkowej i stymulowanej u pacjentów po allohct, z uwzględnieniem czasu, jaki upłynął od momentu przeszczepienia. Materiał i metody: badaniem objęto 46 osób, u których czas od allohct wynosił od 3,5 miesiąca do 7 lat. Ślinę mieszaną spoczynkową i stymulowaną pobierano zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami. Wyniki: nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji między szybkością wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej a czasem po allohct. Podsumowanie: zmniejszenie ilości wydzielania śliny może stanowić istotny problemem u pacjentów po allohct. KEYWORDS: allogenic hematopoietic cell transplantation, saliva secretion HASŁA INDEKSOWE: allotransplantacja komórek krwiotwórczych, wydzielanie śliny *Project financed by research funds of Medical University of Gdańsk within the framework of own research conducted by BW/763/AMG and ST-31. *Praca finansowana ze środków badawczych GUMed w ramach badań własnych BW 763/AMG i ST 31. 443

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma Introduction Hematopoietic Cell Transplantation is a method of treating a number of haematological diseases, including proliferative diseases of the hematopoietic system, acquired bone marrow failure syndromes, as well as congenital immunological and metabolic impairments. 1 Every year, about 30 thousand autotransplantations and 17 thousand allotransplantations are performed. According to the data presented by Poltransplant, in Poland, in 2007 alone there were 292 allogeneic hematopoietic cell transplantations. 2 For a long time after transplantation, some qualitative and quantitative disorders of the immune system can be observed in patients who have undergone allohct due to haematological diseases. The regeneration of hematopoietic system after allohct is a slow process. It is assumed that the moment of transplanting hematopoietic cells takes place when neutrophils reach a level of >0.5 G/L (sustained at this level for 48 hours). This occurs between the 10 th and 40 th day from transplantation surgery and blood cells number reaches the level of 20 G/L (sustained for 3 subsequent days), which usually occurs between the 10 th and 90 th day from the surgery. 3 On the other hand, the number of reticulocytes, which is the evidence of erythropoiesis activity, can remain reduced even after 3 months since the transplantation. 4 At the beginning, newly-created red blood cells have characteristics similar to foetal erythrocytes. These characteristics can persist even for a year after the transplantation. 1 The number of erythrocytes, leukocytes and blood platelets returns to normal after about a hundred days postoperatively in most patients after the allogeneic hematopoietic cell transplantation while the qualitative and Wstęp Transplantacja komórek krwiotwórczych (Hematopoietic Cell Transplantation HCT) jest metodą leczenia wielu schorzeń hematologicznych, w tym chorób rozrostowych układu krwiotwórczego, nabytych zespołów niewydolności szpiku oraz wrodzonych defektów immunologicznych i metabolicznych. 1 Corocznie na świecie wykonuje się około 30 tysięcy autotransplantacji i 17 tysięcy allotransplantacji. Według danych Poltransplantu, w Polsce tylko w 2007 roku wykonano 292 allogeniczne przeszczepienia komórek krwiotwórczych. 2 U pacjentów poddanych allohct z powodu schorzeń hematologicznych, przez długi czas po przeszczepieniu obserwuje się zaburzenia jakościowe i ilościowe układu immunologicznego. Regeneracja układu krwiotwórczego po allohct jest procesem przebiegającym powoli. Przyjmuje się, że moment uzyskania wszczepienia komórek krwiotwórczych następuje, gdy neutrofile osiągają poziom >0,5 G/L (utrzymujący się przez dwie kolejne doby). To ma miejsce pomiędzy 10 a 40 dniem od zabiegu transplantacji, zaś liczba płytek krwi osiąga poziom 20 G/L (utrzymujący się przez trzy kolejne doby). To obserwuje się zwykle pomiędzy 10 a 90 dniem od zabiegu. 3 Natomiast liczba retikulocytów, świadcząca o aktywności erytropoezy, może pozostać obniżona nawet po upływie 3 miesięcy od dnia przeszczepienia. 4 Nowo powstałe krwinki czerwone mają początkowo cechy zbliżone do erytrocytów płodowych. Cechy erytropoezy płodowej mogą przetrwać nawet rok po transplantacji. 1 U większości chorych poddanych allogenicznemu przeszczepieniu komórek krwiotwórczych liczba erytrocytów, leukocytów i płytek krwi wraca do normy po upływie około stu dni od zabiegu, natomiast przez długi czas utrzy- 444

2011, 64, 7 Saliva secretion quantitative disorders of cellular and humoral immunity are retained for a long time. 5 There are 3 phases of the immune system reconstitution after allohct. The first phase, called preengraftment, usually lasts up to 30 days after giving transplantation graft to the patient, and is primarily characterized by agranulocytosis and phagocytosis disorders. During the postengraftment phase, which lasts up to a hundred days after the surgery, reconstruction of cytotoxic functions and phagocytosis capabilities takes place, unless an acute form of Graft vs. Host Disease (GvHD) develops. However, adaptive immune system deficiency remains during this period. The last phase, which begins after one hundred days since allohct, gradually leads to the complete regeneration of the immune system. It is believed, however, that it takes place, after 1 2 years at the earliest from the date of transplantation. 5,6 The immune system regeneration takes longer especially in those patients who were given transplantation graft not completely consistent with their HLA system, as well as in patients with GvHD. 5 In spite of the significant progress which has been made in allohct treatment, using this method is still connected with the occurrence of many complications, some of which may lead to the recipient s death. Depending on the time in which they occur, they are divided into early complications (up to a hundred days postoperatively) and late complications, taking place after a hundred days since allohct. 1,7,8 The early complications are closely related to direct toxic influence of a conditioning therapy, i.e. preparation proceedings before the transplantation (e.g. nausea, vomiting, mucositis, salivary glands injury and, in consequence, saliva secretion disorders). The early complications may also result from bone marrow aplasia (infections, bleeding) or the mują się zaburzenia jakościowe i ilościowe odporności komórkowej i humoralnej. 5 Rekonstytucja układu immunologicznego po allohct przebiega w trzech etapach. Faza pierwsza ( przed wszczepieniem ang. preengrafment), trwająca zazwyczaj do 30 dni od podania materiału przeszczepowego, charakteryzuje się przede wszystkim agranulocytozą i zaburzeniami fagocytozy. W kolejnej fazie ( po wszczepieniu ang. postengrafment) trwającej do setnej doby od zabiegu, dochodzi do odtworzenia funkcji cytotoksycznych oraz zdolności do fagocytozy, o ile nie rozwinie się ostra postać GvHD (agvhd ang. acute Graft vs. Host Disease). Natomiast w okresie tym utrzymują się niedobory swoistej odporności. W ostatniej fazie, obejmującej czas powyżej setnej doby od allohct, stopniowo dochodzi do pełnej odnowy układu immunologicznego, co jednak ma miejsce najwcześniej po 1-2 latach od transplantacji. 5,6 Regeneracja układu odpornościowego przebiega wolniej u pacjentów, którym podano materiał przeszczepowy niecałkowicie zgodny w układzie HLA, a także u osób z GvHD. 5 Pomimo znacznego postępu, jaki dokonał się w leczeniu za pomocą allohct, stosowanie tej metody nadal wiąże się z występowaniem licznych powikłań, z których część może prowadzić do śmierci biorcy. W zależności od okresu występowania, powikłania te można podzielić na wczesne (w ciągu stu dni po zabiegu) oraz powikłania późne, występujące po upływie stu dni od allohct. 1,7,8 Powikłania wczesne związane są przede wszystkim z bezpośrednim, toksycznym oddziaływaniem terapii kondycjonującej, czyli postępowania przygotowującego do przeszczepienia (np. nudności, wymioty, zapalenie błon śluzowych, uszkodzenie gruczołów ślinowych i związane z tym zaburzenia wydzielania śliny), a także mogą wynikać z aplazji szpiku kostnego (infekcje, krwawienia) oraz ostrej postaci GvHD. 445

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma Celem pracy była ocena występowania zaburzeń wydzielania śliny mieszanej spoczynacute form of GvHD. A chronic form of GvHD (cgvhd), opportunistic infections, recurrence of the main disease, late complications after chemo- or radiotherapy (infertility, neoplasms), as well as graft rejection may occur after a hundred days postoperatively, and they are classified as late complications. 1,7,8 The problem of oral cavity complications in the period directly after allohct has been studied thoroughly and reported in literature. 9-13 However, there are few longterm, comprehensive clinical trials which would evaluate oral cavity status in adult patients who are in the late phase after allohct (more than a hundred days). The authors, who have examined the oral cavity of patients in peritransplant period, point out that one of the most frequently observed complications is salivary glands injury and associated saliva secretion disorders with accompanying intensive clinical symptoms which seriously deteriorate the patients quality of life. 10,12,14 The severity of xerostomia in peritransplant period raises a question whether saliva secretion disorders persist in the later period, and moreover, what their dynamics is and what influence they have on the oral cavity status and well-being of patients from this specific group. A detailed analysis of the complex problem of xerostomia which takes into consideration its incidence and dynamics would allow determining main directions of prevention and management, aiming at improving the quality of life for this gradually increasing group of patients after allohct. Aim of the study The aim of this study was to evaluate disorders in secretion of stimulated and resting mixed saliva in patients after allohct in relation to the duration of the post-transplantation period. Powyżej setnej doby od przeszczepienia można spodziewać się wystąpienia przewlekłej postaci GvHD (cgvhd ang. chronic Graft vs. Host Disease), infekcji oportunistycznych, nawrotu choroby zasadniczej, powikłań późnych po chemio/radioterapii (niepłodność, nowotwory), odrzucenia przeszczepu. 1,7,8 Jak wynika z piśmiennictwa, problem występowania powikłań ze strony jamy ustnej w okresie bezpośrednio po allohct został dość dobrze poznany. 9-13 Niewiele jest natomiast długofalowych, kompleksowych badań klinicznych, oceniających stan jamy ustnej dorosłych pacjentów, będących w fazie późniejszej po allohct (powyżej setnej doby). Autorzy badający stan zdrowia jamy ustnej u pacjentów w okresie okołoprzeszczepowym zwracają uwagę, że jednym z częściej obserwowanych powikłań, jest uszkodzenie gruczołów ślinowych i związane z tym zaburzenie wydzielania śliny, wraz z towarzyszącymi, nasilonymi objawami klinicznymi, które istotnie obniżają jakość życia tych chorych. 10,12,14 Znaczne zaawansowanie problemu suchości jamy ustnej w okresie okołotransplantacyjnym rodzi pytanie, czy zaburzenia wydzielania śliny utrzymują się również w okresie późniejszym, a także, jaka jest ich dynamika oraz jaki wpływ mają one na stan zdrowia jamy ustnej i samopoczucie tej specyficznej grupy pacjentów. Szczegółowa analiza wieloaspektowego problemu suchości jamy ustnej, uwzględniająca jego frekwencję oraz dynamikę, pozwoliłaby m.in. na określenie głównych kierunków postępowania profilaktyczno-leczniczego, mającego na celu poprawę w tym zakresie jakości życia stale powiększającej się grupy pacjentów po allohct. Cel pracy 446

2011, 64, 7 Saliva secretion Material and methods The study comprised 46 patients (17 females and 29 males) aged 19 to 54 years (x+38.3, SD=10.5), after allohct at 3.5 months to 7 years postoperatively who received treatment at the Department and Clinic of Hematology and Transplantation in Medical University of Gdańsk and UCK (University Clinical Centre). The consent of the Bioethics Committee was obtained: N o NKEBN/886/2004. The trials were conducted in accordance with the recommendations of the Helsinki Convention. The patients were divided into three groups depending on the time that had passed since the transplantation, which made it possible to take into account the gradual process of hematopoietic system reconstruction after allohct and its possible effect on oral cavity processes. 1,4,6 Group I consisted of patients who received transplantation between 3.5 and 10 months earlier (i.e. in the phase of significant immaturity of the hematopoietic system). Group II was composed of 14 patients between 12 and 24 months after transplantation (i.e. in the phase of gradual stabilization of the hematopoietic system). Group III consisted of 12 patients in the period after 24 months from the date of transplantation (i.e. in the phase of full maturity of the hematopoietic system). The control group comprised 27 generally healthy individuals who were randomly selected according to their age and gender who gave their consent to participate in clinical trials and to have their saliva samples taken (Table 1). Stimulated and resting mixed saliva was taken from all patients before noon who, for two hours before taking saliva samples, refrained from eating, tooth brushing, smoking, chewing gum, and also drinking, provided their general condition and level of oral dryness enabled it. 15 For resting saliva, the patient accumulated kowej i stymulowanej pacjentów po allohct, z uwzględnieniem czasu, jaki upłynął od momentu przeszczepienia. Materiał i metody Badaniem objęto 46 osób (17 kobiet i 29 mężczyzn), w wieku od 19 do 54 lat ( = 38,3, SD=10,5), od 3,5 miesiąca do 7 lat po allohct, będących pacjentami Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz UCK. Na wykonanie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetyki GUM nr NKEBN/886/2004. Badania wykonano zgodnie z zaleceniami Konwencji Helsińskiej. Pacjentów podzielono na trzy grupy w zależności od czasu, jaki upłynął od zabiegu przeszczepienia, uwzględniając w ten sposób stopniowy proces rekonstytucji układu krwiotwórczego po allohct i jego ewentualny wpływ na procesy zachodzące w jamie ustnej. 1,4,6 I grupę stanowiło 20 osób będących od 3,5 do 10 miesięcy po transplantacji (tzn. w fazie znacznej niedojrzałości układu krwiotwórczego). II grupa obejmowała 14 pacjentów będących od 12 do 24 miesięcy po transplantacji (tj. w fazie postępującej stabilizacji układu krwiotwórczego). III Grupę stanowiło 12 osób będących powyżej 24 miesięcy od transplantacji (tj. w okresie osiągniętej pełnej dojrzałości układu krwiotwórczego). Grupa kontrolna składała się z 27 ogólnie zdrowych osób, losowo wybranych według wieku i płci, które wyraziły zgodę na wykonanie badania klinicznego i pobranie śliny (Tab. 1). Od każdego pacjenta pobierano ślinę mieszaną spoczynkową i stymulowaną, w godzinach przedpołudniowych, przy czym przez 2 godziny poprzedzające zbieranie materiału pacjent powstrzymywał się od jedzenia, szczotkowania zębów, palenia papierosów, żucia gumy, a także od spożywania płynów, o ile 447

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma it in the mouth for two minutes, and next spat it out into a calibrated test tube of a Corning type. This activity was repeated three times, which gave the total time of taking saliva equal to 6 minutes. The total volume of collected saliva was divided by 6, which gave the amount of saliva secreted during one minute (ml/min). 15 Stimulated saliva was obtained after a patient chewed a paraffin cube for six minutes. After one minute of stimulation the patients were supposed to swallow the stimulated saliva, and next, during five minutes of chewing, to spit out saliva into the test tube of a Corning type as it was accumulating. The amount of saliva secreted in one minute was calculated on the basis of the total volume of collected stimulated saliva. 15 The following tests were used in the statistical analysis: the non-parametric Mann-Whitney U test, the chi-square test for qualitative variables and Spearman rank correlation. The assumed significance level was p<0.05. Results Stimulated and resting saliva secretion rate is presented in Table 2 as related to the time after allohct. The average resting saliva secretion rate in the group of patients after transplantation was 0.25±0.18 ml/min). The resting saliva pozwalał na to stan ogólny chorego oraz stopień nasilenia uczucia suchości jamy ustnej. 15 Zbieranie śliny spoczynkowej polegało na jej gromadzeniu w ustach przez okres 2 minut, a następnie odpluwaniu do kalibrowanej probówki typu Corning. Czynność tę powtarzano trzykrotnie, uzyskując łączny czas pobierania równy 6 minut. Całkowitą objętość zebranej śliny spoczynkowej dzielono następnie przez 6, otrzymując ilość śliny wydzielonej w ciągu jednej minuty (ml/min). 15 Pobudzanie wydzielania śliny stymulowanej uzyskiwano poprzez żucie przez pacjenta kostki parafiny w czasie sześciu minut. Pierwszą partię śliny, wydzieloną po jednej minucie stymulacji, chory połykał, kolejne porcje śliny odpluwał w trakcie pięciu minut żucia do probówki typu Corning. Z całkowitej objętości uzyskanej śliny stymulowanej obliczano ilość wydzielonej śliny w ciągu jednej minuty. 15 W analizie statystycznej zastosowano test nieparametryczny U Manna-Whitneya, test niezależności chi-kwadrat dla zmiennych niemierzalnych oraz analizę korelacji Spearmana. Za poziom istotności przyjęto p<0,05. Wyniki Zebrano średnie wyniki wydzielania śliny mieszanej spoczynkowej i stymulowanej, z T a b l e 1. Distribution of patients depending on time that has passed since allohct Group Number of patients Time after allohct [months] Age of patients [years] N scope (SD) Me scope (SD) Me I 20 3.5-10 5.9 (2.3) 6 22-54 41.6 (10.4) 46 II 14 12-24 19.1 (3.2) 18.5 21-46 31.4 (7.7) 30 III 12 27-84 40.8 (7.1) 36 19-54 41.0 (10.5) 43 TOTAL 46 3.5-84 19.0 (6.7) 17.5 19-54 38.3 (10.5) 38 448

2011, 64, 7 Saliva secretion uwzględnieniem czasu po allohct (Tab. 2). Średnia szybkość wydzielania śliny spoczynkowej w grupie osób po transplantacji wynosiła 0,25 ml/min (SD=0,18). W I grupie oraz w II grupie szybkość wydzielania śliny spoczynkowej była podobna i wynosiła kolejno: 0,22 ml/min (SD=0,14) i 0,25 ml/min (SD=0,15). W III grupie odnotowano wyższą średnią szybkość wydzielania śliny spoczynkowej (0,30 ml/min, SD=0,26), jednak obserwowana różnica nie była znamienna statystycznie. Nie stwierdzono także istotnej statystycznie korelacji pomiędzy szybkością wydzielania śliny spoczynkowej a czasem, jaki upłynął od momentu przeszczepienia. Średnia szybkość wydzielania śliny stymulowanej w grupie osób po transplantacji wynosiła 0,75 ml/min (SD=0,51). Osoby znajdujące się w I i II grupie miały podobną szybkość wydzielania śliny stymulowanej (0,72 ml/min, SD=0,45 i 0,75 ml/min, SD=0,54). Natomiast średnia szybkość wydzielania śliny stymulowanej była nieznacznie wyższa u osób będących w III grusecretion rate in Group I and Group II was similar, and amounted to: 0.22±0.14 ml/min and 0.25±0.15 ml/min, respectively. In Group III the average resting saliva secretion rate was higher (0.30±0.26 ml/min), however, the observed difference was not statistically significant. No statistically significant correlation between the resting saliva secretion rate and the posttransplantation period was found. The average stimulated saliva secretion rate in the group of patients after transplantation was 0.75±0.51 ml/min. Patients from Group I and II had a similar rate of stimulated saliva secretion (0.72±0.45 ml/min and 0.75±0.54 ml/min) whereas the stimulated saliva secretion rate in patients from Group III was slightly higher (0.80±0.61 ml/min). The observed difference was not statistically significant. No correlation between the stimulated saliva secretion and post-transplantation period was found. Table 3 presents the distribution of examined patients in relation to mixed resting and stimulated saliva secretion rate T a b l e 2. Resting and stimulated mixed saliva secretion rate with regard to time after allohct and in comparison with the control group Examined group Number of patients n Time after allohct Months resting [ml/min] Saliva secretion rate stimulated [ml/min] (SD) Me scope (SD) Me scope Group I 20 3.5 10 0.22 (0.14) 0.2 0.04 0.58 0.72 (0.45) 0.6 0.15 1.6 Group II 14 12 24 0.25 (0.15) 0.3 0.05 0.63 0.75 (0.54) 0.7 0.14 1.7 Group III 12 27 84 0.30 (0.26) 0.3 0.00 0.83 0.80 (0.61) 0.5 0.0 1.8 Total 46 3.5 84 0.25 (0.18) a 0.3 0.00 0.83 0.74 (0.51) b 0.6 0.0 1.8 Control group Correlation between saliva secretion rate and time after allohct, tested by Spearman rank correlation 27-0.41 (0.22) a 0.3 0.08 0.95 1.29 (0.46) b 1.1 0.55 2.4 r= - 0.092; p=0.542 (negligible correlation) r= - 0.012; p=0.542 (negligible correlation) 449

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma in relation to time that passed since allohct. The percentage of patients with resting saliva secretion disorders (xerostomia and oligosialia) was statistically significantly higher among patients after transplantation in comparison with the percentage of patients with proper resting saliva secretion (63.1% and 36.9%, respectively). The analysis of the percentage of subjects suffering from decreased resting saliva secretion who were divided according to three different post- allohct periods, led to the conclusion that in Group I 14 of the examined patients suffered from this type of disorders whereas in Groups II and III the number of these subjects was lower and amounted to 8 and 7, respectively. The secretion of stimulated saliva below 0.7 ml/min was observed in 25 patients after allohct. However, the number of people in Groups I, II and III with proper and diminished stimulated saliva secretion was not significantly different. Analysis of results and discussion The results of own studies reveal that the impairment of saliva secretion can be a pie (0,80 ml/min, SD=0,61). Obserwowana różnica nie była znamienna statystycznie. Nie stwierdzono także korelacji pomiędzy wydzielaniem śliny stymulowanej a czasem, jaki upłynął od transplantacji. W Tab. 3 zestawiono podział badanych osób ze względu na szybkość wydzielania śliny mieszanej spoczynkowej i stymulowanej, z uwzględnieniem czasu po allohct. Wśród pacjentów po transplantacji odsetek osób z zaburzeniami wydzielania śliny spoczynkowej (kserostomia i oligosialia) był istotnie statystycznie wyższy w porównaniu z odsetkiem pacjentów z prawidłowym wydzielaniem śliny spoczynkowej. Analizując odsetek osób z obniżonym wydzielaniem śliny spoczynkowej, w trzech grupach utworzonych w zależności od czasu po allohct stwierdzono, że w Grupie I zaburzenia tego rodzaju miało 14 badanych. Natomiast w Grupach II i III liczba tych osób była niższa i wynosiła kolejno 8 oraz 7 pacjentów. Wydzielanie śliny stymulowanej na poziomie poniżej 0,7 ml/min miało 25 pacjentów badanych po allohct. W poszczególnych grupach liczba osób z prawidłowym i obniżonym wydzielaniem śliny stymulowanej nie różniła się istotnie. T a b l e 3. Distribution of the examined patients with regard to resting and stimulated mixed saliva secretion rate, including time after allohct and in comparison with the control group resting Saliva secretion rate stimulated 0.3 ml/min (norm) < 0.3 ml/min (below norm) 0.7 ml/min (norm) < 0.7 ml/min (below norm Group I(N=20) Number of patients after allohct Group II (N=14) Group III (N=12) Total (N=46) Control group (N=27) 6 a 6 5 17 b 17 14 a 8 7 29 b 10 9 8 4 21 26 11 6 8 25 1 Difference significance evaluated by the chi-square test *p<0.05 a-a, b-b. 450

2011, 64, 7 Saliva secretion Wyniki badań własnych wskazują, że upośledzenie czynności gruczołów ślinowych może stanowić istotny problemem w grupie pacjentów będących w późniejszym okresie po allohct. Zmniejszone wydzielanie śliny spoczynkowej poniżej wartości uznawanych za prawidłowe obserwowano aż u 29 pacjentów oraz śliny stymulowanej u 25 badanych po transplantacji. Wydaje się, że można mówić o pewnej tendencji do poprawy wydzielania śliny w miarę upływu czasu po przeszczepie, aczkolwiek w badanej grupie nie uzyskano wyników, które jednoznacznie potwierdzałyby tę obserwację. Zauważono, że od 3,5 do 10 miesięcy po allohct (I grupa) największy i istotny statystycznie odsetek stanowili pacjenci z obniżonym wydzielaniem śliny spoczynkowej, czyli kserostomią i oligosialią (14 pacjentów), natomiast w okresie powyżej 24 miesięcy od przeszczepienia (III grupa) liczba osób z obniżonym i prawidłowym wydzielaniem śliny spoczynkowej nie różniła się znacząco. Istotnym spostrzeżeniem był brak korelacji pomiędzy szybkością wydzielania śliny spoczynkowej oraz stymulowanej a czasem, który upłynął od zabiegu. Brak takiej zależności może wskazywać na głębokość zaburzeń sekrecji śliny u poszczególnych osób po transplantacji. Wprawdzie szybkość wydzielania śliny wykazywała tendencję do poprawy w miarę upływu czasu po transplantacji, co stwierdzono w badaniach własnych, a także wskazywały na to doniesienia innych autorów, jednak wydaje się, że proces przywracania czynności ślinianek po allohct postępuje powoli i, co ważne, nie dotyczy wszystkich pacjentów. 16,19 Zwraca to uwagę na indywidualny charakter uszkodzenia ślinianek w trakcie leczenia i wskazuje równocześnie na kosignificant problem in the group of patients in longer periods after allohct. Diminished resting saliva secretion below the level recognised as proper, was observed in as many as 29 patients, and diminished stimulated saliva secretion in 25 patients after transplantation. There seems to be a tendency for saliva secretion to improve with time, however, in the examined group no results to support this observation were obtained unequivocally. Yet, it was noticed that in the period between 3.5 and 10 months after allohct (Group I) patients with diminished resting saliva secretion, i.e. suffering from xerostomia and oligosialia, constituted the highest and statistically significant percentage (14 patients). On the other hand, in the period of 24 months since transplantation (Group III) the percentage of people with diminished and proper resting saliva secretion was not significantly different. The observation of great importance was a lack of correlation between resting and stimulated saliva secretion rate and the time that had passed since the surgery. The lack of such a relationship may indicate the severity of the saliva secretion disorders in individuals after transplantation. Salivation rate tended to improve with time after transplantation, which was observed in this research and in other authors reports; however, the process of reconstructing glands functions after allohct is slow and, more importantly, does not concern all patients. 16,19 This observation points to an individual character of glands impairments during the therapy and, at the same time, it shows the necessity of individual evaluation of saliva secretion for each patient after allohct. It also seems necessary to examine salivation rate (sialometry) periodically, even in these patients who have no complaints in this matter. It would allow doctors to obtain objective and valuable information concerning Omówienie wyników i dyskusja 451

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma the occurrence of possible gland function disorders. Moreover, it would facilitate the evaluation of the dynamics of progression or regression of such changes. While evaluating saliva secretion in patients after allohct, dental practitioners should also bear in mind a number of other factors that could adversely affect the salivary glands functions in this specific group of patients. According to the data in literature, these factors, among others, include: viral infections, especially HSV, EBV or CMV type 20 to which patients after allohct often succumb. 1,21 The effects of drugs taken, especially immunosuppressive agents, must be taken into consideration as well. According to reports in literature, patients who were given chemotherapy, suffer from diminished saliva secretion and have symptoms of oral dryness. 22,23 As Chaushu et al. 16 suggested this may also result from reducing mouth receptors excitability in these patients. Other drugs administered for patients after allohct, such as antidepressants, antihistamines, antihypertensive agents or steroids can reduce salivation rate. 24 Factors, which usually affect saliva secretion in generally healthy patients, such as the time of day when the examination is performed, season of the year, diet, gender, insufficient mastication functions, using removable dental prostheses or some mental factors (e.g. resulting from long-term stressful situations) can also be of importance. 15,20,26-29 The results of own research concerning salivation rate and the incidence of disorders presented above are comparable to data published in academic literature. 17,21,30 Heimdahl et al. 24 observed significantly decreased salivation rate in patients one year after transplantation in comparison with healthy individuals. They reported decreased resting saliva secretion in 63% of patients after allohct, 21% of whom suffered from xerostomia, and this result is very nieczność indywidualnej oceny sekrecji śliny w przypadku każdego pacjenta po allohct. Wydaje się niezbędne wykonywanie cyklicznych badań szybkości wydzielania śliny (sialometria), nawet u tych pacjentów po allohct, którzy nie zgłaszają skarg w tym zakresie. Pozwoliłoby to lekarzowi na uzyskanie obiektywnych, cennych informacji dotyczących występowania ewentualnych zaburzeń w czynności ślinianek oraz ułatwiłoby określenie dynamiki rozwoju bądź cofania się tych zmian. Oceniając sekrecję śliny u pacjentów po allohct, stomatolog powinien pamiętać również o istnieniu wielu innych czynników mogących wpływać niekorzystnie na czynność gruczołów ślinowych w tej grupie chorych. Jak sugerują dane z piśmiennictwa, do czynników tych należą m.in. infekcje wirusowe, szczególnie typu HSV, EBV lub CMV, 20 na które często zapadają pacjenci po allohct. 1,21 Należy brać pod uwagę także działanie przyjmowanych leków, w tym przede wszystkim środków immunosupresyjnych. Z dostępnego piśmiennictwa wiadomo, że u osób poddanych chemioterapii, dochodzi do spadku wydzielania śliny i wystąpienia objawów suchości jamy ustnej, 22,23 co jak sugerują Chaushu i wsp., 16 może wynikać między innymi ze zmniejszenia pobudliwości receptorów jamy ustnej u tych osób. Również inne leki przyjmowane przez pacjentów po allohct takie, jak antydepresanty, leki antyhistaminowe, hipotensyjne czy sterydy, mogą powodować obniżenie szybkości wydzielania śliny. 24 Rolę odgrywać mogą również te same czynniki, które wpływają na sekrecję śliny u osób ogólnie zdrowych, m.in. pora dnia, w której wykonuje się badanie, pora roku, dieta, płeć, upośledzona czynność żucia, użytkowanie ruchomych uzupełnień protetycznych oraz czynniki psychiczne (np. wynikające z długotrwale utrzymującej się sytuacji stresowej). 15,20,26-29 452

2011, 64, 7 Saliva secretion similar to the one obtained in our study. As far as stimulated saliva was concerned, Heimdahl et al. 21 observed its decreased secretion in 63% patients after allohct, 42% of whom had secretion at the xerostomia level. The improvement of saliva secretion with time after allohct, which was confirmed in our research, was also observed by other authors. 17,21,30 In their opinion, however, in spite of this improvement in relation to time directly after transplantation, saliva secretion at a later stage was still significantly worse than in healthy persons, even after more than ten months since transplantation. While evaluating stimulated saliva secretion rate in 22 patients between 76 and 745 days after HSCT, Izutsu et al. 30 concluded that it was 40% lower than in healthy individuals, confirming our research. Dens et al. 17 examined a group of 20 patients around the hundredth day after allohct and concluded that stimulated saliva secretion was significantly impaired directly after transplantation. It was improving with time, nevertheless about 4 months after transplantation it was still decreased by 42% in relation to saliva secretion in healthy individuals. Results similar to the ones presented by Dens et al. 17 were obtained in this study after performing additional analysis of stimulated saliva secretion rate in seven patients between 3.5 and 4 months after transplantation. Chaushu and al. 16 observed much higher stimulated saliva secretion in patients 6 months postoperatively in comparison with values observed directly after transplantation surgery. In their opinion, stimulated saliva secretion reached the level similar to the appropriate one, nevertheless salivation rate was still decreased in comparison with secretion observed in the same patients before allohct, which, according to these authors, can suggest irreversible Przedstawione powyżej wyniki badań własnych dotyczących szybkości wydzielania śliny i frekwencji zaburzeń, są porównywalne z danymi opublikowanymi w piśmiennictwie. 17,21,30 Heimdahl i wsp. 21 obserwowali znacząco niższą szybkość wydzielania śliny u pacjentów po roku od transplantacji, w porównaniu z osobami zdrowymi. Jak podają, obniżone wydzielanie śliny spoczynkowej występowało u 63% pacjentów po allohct, w tym kserostomię stwierdzili u 21%, co stanowiło wynik bardzo zbliżony do uzyskanego w tej pracy. W przypadku śliny stymulowanej, Heimdahl i wsp. 21 obserwowali obniżenie jej wydzielania u 63% osób po transplantacji, przy czym u 42% z tych pacjentów sekrecja utrzymywała się na poziomie kserostomii. Stwierdzona przez nas tendencja do poprawy sekrecji śliny w miarę upływu czasu po allohct, została zauważona także przez innych autorów. 17,21,30 Jednak ich zdaniem, mimo poprawy wydzielania w stosunku do okresu bezpośrednio po transplantacji, sekrecja śliny pacjentów w późniejszym okresie po tym zabiegu była nadal znacząco gorsza niż u osób zdrowych, i to nawet po upływie kilkunastu miesięcy od przeszczepienia. Podobnie jak obserwowano w naszych badaniach, również Izutsu i wsp. 30, oceniając szybkość wydzielania śliny stymulowanej u 22 pacjentów będących od 76 do 745 dni od HSCT stwierdzili, że była ona o 40% niższa niż u osób zdrowych. Dens i wsp. 17, badając grupę 20 chorych będących w okresie bezpośrednio oraz około setnej doby po allohct, stwierdzili, że wydzielanie śliny stymulowanej było znacznie upośledzone bezpośrednio po transplantacji. Poprawiało się ono w miarę upływu czasu, jednak około czwartego miesiąca po przeszczepieniu nadal pozostawało o 42% obniżone w stosunku do wydzielania śliny przez osoby zdrowe. Podobne wyniki jak Dens i wsp. 17 uzyskano 453

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma damage to parotid glands. This suggestion is also confirmed by histopathological studies conducted by some authors. 23 After evaluating the material obtained from sublingual glands biopsy in patients after up to three years after transplantation, Alborghetti et al. 24 stated that complete recovery after pathological changes in glandular tissue takes place only in some patients. On the other hand, Lindahl et al. 31 claimed that pathological changes in glandular tissue after transplantation resolve in a significant number of patients within two years after surgery. Conclusions 1. Decreased resting saliva secretion, below 0.3 ml/min, was observed in 29 patients after allohct, whereas decreased stimulated saliva secretion, below 0.7 ml/min, was observed in 25 patients. 2. The correlation between resting and stimulated saliva secretion rate and time after allohct was statistically insignificant, however, some improvement of saliva secretion with time after the surgery was observed. w naszej pracy, gdy zanalizowano szybkości wydzielania śliny stymulowanej siedmiu osób będących od 3,5 do 4 miesiąca po transplantacji. Chaushu i wsp. 16 stwierdzili znacznie wyższą szybkość wydzielania śliny stymulowanej przez pacjentów będących 6 miesięcy po przeszczepieniu, w porównaniu do wartości obserwowanych bezpośrednio po transplantacji. Jak podają, wydzielanie śliny stymulowanej osiągnęło w tym okresie poziom zbliżony do prawidłowego, jednak szybkość wydzielania była nadal obniżona w porównaniu do sekrecji obserwowanej u tych samych osób przed zabiegiem allohct, co zdaniem autorów może sugerować nieodwracalne uszkodzenie ślinianek przyusznych. Sugestię tę potwierdzają również badania histopatologiczne wykonane przez niektórych autorów. 24 Alborghetti i wsp., 24 na podstawie oceny materiałów uzyskanych z biopsji ślinianek pacjentów będących do trzech lat po transplantacji stwierdzili, że zmiany patologiczne obejmujące tkankę gruczołową tylko u części osób ulegają całkowitemu wyleczeniu w tym okresie. Natomiast Lindahl i wsp. 31 stwierdzili, że zmiany histopatologiczne w gruczołach ślinowych występujące u osób po transplantacji, cofają się u znaczącej liczby tych badanych już do drugiego roku po zabiegu. Wnioski 1. U 29 pacjentów będących w późniejszym okresie po allohct, stwierdzono obniżenie wydzielania śliny spoczynkowej poniżej 0,3 ml/min, a u 25 badanych wydzielanie śliny stymulowanej poniżej 0,7 ml/min. 2. Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji między szybkością wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej a czasem po allohct, aczkolwiek zaobserwowano pewną tendencję do poprawy sekrecji śliny w miarę upływu czasu po tym zabiegu. 454

2011, 64, 7 Saliva secretion References 1. Arminge J O: Przeszczepianie szpiku kostnego. Red. A S Fauci w: Interna Harrisona, t. I, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2000, pp. 1076-1085. 2. Pietrzykowska A, Dudkiewicz M, Adamiak K: Rejestr pacjentów oczekujących na przeszczepienie alogeniczne i rejestr alogenicznych przeszczepień komórek krwiotwórczych. Poltransplant 2008; 1: 47-49. 3. Champlin R E, Schmitz N, Horowitz M M, Chapuis B, Cornelissen J, Gale R P, Goldman J M, Loberiza Jr F R, Hertenstein B, Klein J P, Zhang M J, Ringden O, Tomany S, Rowlings P A, Van Hoef M E H M, Gratwohl A: Blood stem cells compared with bone marrow as a source of hematopoietic cells for allogenic transplantation. Blood 2000; 95: 3702-3708. 4. Giraud P, Thuret I, Reviron D, Chambost H, Brunet C, Novakovitch G, Farnarier C: Immune reconstitution and outcome after unrelated cord blond transplantation: a single paediatric institution experience. Bone Marrow Transplant 2000; 25: 53-57. 5. Rizzo J D, Wingard J R, Tichelli A, Lee S J, van Lint M T, Burns L J, Davies S M, Ferrara J L M, Socie G: Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation: joint recommendations of the European Group for Blood and Marrow Transplant Research, and the American Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT/CIBMTR/ASBMT). Bone Marrow Transplantation 2006; 37: 249- -261. 6. Piekarska A: Wpływ rekonstytucji immunologicznej na kształtowanie się odporności przeciwzakaźnej u chorych po przeszczepieniach allogenicznych komórek macierzystych hematopoezy. Praca na stopień doktora nauk medycznych, Klinika Hematologii Akademii Medycznej w Gdańsku, 2008. 7. Antin J H: Long-Term Care after hematopoietic-cell transplantation in adults. N Engl J Med 2002; 1: 36-42. 8. Dykewicz C A: Preventing opportunistic infections in bone marrow transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999; 1: 40-48. 9. Eisen D, Essel J, Broun E R: Oral cavity complications of bone marrow transplantation. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 1997; 16: 265-272. 10. Epstein J B, Hancock P J, Nantel S: Oral candidiasis in hematopoietic cell transplantation patients: An autcome-based analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 154-163. 11. Grzegorczyk-Jaźwińska A, Karakulska- Prystypiuk E, Górska R, Dwilewicz-Trojaczek J, Kozak I: Stan błony śluzowej i przyzębia u pacjentów przed i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Nowa Stomatol 2003; 23: 37-43. 12. Maxymiw W G, Wood R E: The role of dentistry in patients undergoing bone marrow transplantation. Br Dent J 1989; 167: 229- -234. 13. Raber-Durlacher J E, Abraham-Inpijn L, van Leeuwen E F, Lustig K H M E, van Wilkenhoff A J: The prevention of oral complications in bone-marrow transplantations by means of oral hygiene and dental intervention. Neth J Med 1989; 34: 98-108. 14. Cheng K K F, Molassiotis A, Chang A M, Wai W C, Cheung S S: Evaluation of an oral care protocol intervention in the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis in paediatric cancer patients. Eur J Cancer 2001; 37: 2056-2063. 15. Kochańska B, Borowska-Afeltowicz E: Stężenie fosforanów nieorganicznych w ślinie mieszanej w zależności od warunków fizjologicznych. Czas Stomatol 1989; XLII, 3: 167-170. 16. Chaushu G, Itzkovitz B, Chaushu S, Yefenof E, Slavin S, Or R, Garfunkel A A: A longitudinal follow-up of salivary secretion in bone marrow transplant patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 164-169. 17. Dens F, Boogaerts M, Boute P, Declerck D, 455

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma Demuynck H, Vinckier F: Caries-related salivary microorganisms and salivary flow rate in bone marrow recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81: 38- -43. 18. Izutsu K T, Menard T W, Schubert M M, Ensign W Y, Sullivan K, Truelove E L, Thomas E D: Graft versus host disease-related secretory immunoglobulin A deficiency in bone marrow transplant recipients. Laborat Invest 1985; 52, 3: 293-297. 19. Heimdahl A: Prevention and management of oral infections in cancer patients. Support Care Cancer 1999; 7: 224-228. 20. Dahllöf G, Bägesund M, Remberger M, Ringden O: Risk factors for salivary dysfunction in children 1 year after bone marrow transplantation. Oral Oncology 1997; 13: 327-331. 21. Heimdahl A: Oral condition of patients with leukemia and severe aplastic anemia. Followup 1 year after bone marrow transplantation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 60: 498-504. 22. Jankowska-Antczak E, Wojtowicz A, Wyzgał J, Pączek L: Objawy kserostomii u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi po przeszczepieniach nerki. Dent Med Prob. 2004; 41: 23-27. 23. Main B E, Calman K C, Ferguson M M: The effects of cytotoxic therapy on saliva and oral flora. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58: 545-548. 24. Alborgetti M R, Correa M E P, Adam R L, Metze K, Coracin F L, de Souza C A, Cintra M L: Late effects of chronic graft-vs.-host disease in minor salivary glands. J Oral Pathol Med 1998; 34, 8: 486-493. 25. Kavanagh D A, O Mullane D M, Smeeton N: Variation of salivary flow rate in adolescents. Arch Oral Biol 1998; 43: 347-352. 26. Lingsröm P, Moynihan P: Nutrition, Saliva, and Oral Health. Nutrition, 2003; 19: 567- -569. 27. Sreebny L M: Recognition and treatment of salivary induced conditions. Int Dent J 1989; 39: 197-204. 28. Eliasson L, Birkhed D, Österberg T, Carlen A: Minor salivary gland secretion rates and immunoglobulin A in adults and the elderly. Eur J Oral Sci 2006; 114: 494-499. 29. Porter S R, Scully C, Path F R C, Sci F M, Hegarty A M: An update of the etiology and management of xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 28-46. 30. Izutsu K T, Sullivan K M, Schubert M M, Truelove E L, Shulman H M, Sale G E, Morton T H, Rice J C, Witherspoon R P, Storb R, Thomas E D: Disordered salivary immunoglobulin secretion and sodium transport in human chronic graft-versus-host disease. Transplant 1983; 35: 441-446. 31. Lindahl G, Lönnquist B, Hedfors E: Lymphpcytic infiltration and HLA-DR expression of salivary glands in bone marrow transplant recipients: a prospective study. Cli Exp Immunol 1988; 72: 267-273. Address: 80-208 Gdańsk, ul. E. Orzeszkowej 18 Tel./fax: 58 3492102 e-mail: kizszamg@gumed.edu.pl Paper received 9 June 2011 Accepted 12 September 2011 456