Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego data wpływu kompletnego wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR.. 201 nr kolejny wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się ************************************************************************************************************************ Uwaga: przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się zasadami i procedurami udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się ************************************************************************************************************************ Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... nr tel. (z nr kier.)*... proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia...... w łącznej wysokości... zł (słownie...zł co stanowi...% ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia/sprzętu*, pomniejszoną o ewentualne dofinansowania z innych źródeł, a przyznanym dofinansowaniem ze środków Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych * podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku **niepotrzebne skreślić Strona 1
Krótkie uzasadnienie składanego wniosku...... Informacje o Wnioskodawcy I.A. Stopień niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. stopień znaczny/inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i (lub) niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczone przed 1998r. 2. stopień umiarkowany/inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. stopień lekki/inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczone przed 1998r. 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności I. B. Rodzaj niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia I. C. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą X niepełnosprawność Średni miesięczny dochód netto**[zł] stopień rodzaj 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6.. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą( np. żona, mąż, syn, córka) X X X RAZEM I.D. Oświadczenie Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto* przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi......zł. (słownie złotych:...), liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym..... data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika *Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Strona 2
II. Sytuacja zawodowa ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. zatrudniony* /prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca sie w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* /rencista poszukujący pracy* ( zarejestrowany w PUP ) 4. rencista* /emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież, do lat 18 III. Średni dochód miesięczny (netto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. poniżej 500,00 zł 2. 501,00 1000,00 zł 3. 1001,00-1500,00 zł 4. 1501,00-2000,00 zł 5. 2100,00-2500,00 zł 6. powyżej 2500, zł IV. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. na likwidację barier w komunikowaniu się a) nie korzystałem/-am b) korzystałem/-am V. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonych na ten sam cel... Oświadczam, że posiadam 5 % udziału środków własnych na realizację zadania Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidzianej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( t.j. Dz. U. z 2018r. poz. 1600 ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/-am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Ponadto: Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka/podopiecznego będą przetwarzane w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie o art. 6 ust. 1 lit. b i lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE....... data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika Stwierdzono na podstawie w/w oświadczenia, iż wnioskodawca nie ma zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy.... Podpis pracownika PCPR Strona 3
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... miejscowość (dokładny adres)... ulica.... nr domu...nr lokalu... nr kodu... -... poczta...powiat...województwo...... nr tel. (z nr kier.)*...ustanowiony opiekunem** /pełnomocnikiem**... (postanowieniem Sadu Rejonowego z dn.... sygn. Akt** / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego** przez Notariusza... z dn.... repet. nr... ) Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tj. Dz. U. z 2018r poz. 511 ze zm.). 2. Kopie orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie uzasadniające konieczność likwidacji barier w komunikowaniu się. Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Wysokość dofinansowania do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż 15- tokrotne przeciętne wynagrodzenie. Wnioski można składać w każdym czasie. Adnotacje przyjmującego wniosek............ * podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku **niepotrzebne skreślić Strona 4
I. Ocena zasadności wniosku... (data i podpis) II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis) III. Decyzja o braku dofinansowania... (data i podpis) Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, a są zainteresowani ubieganiem się o dofinansowanie w roku przyszłym, muszą ponownie złożyć wniosek. Strona 5
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W PAJĘCZNIE 98-330 Pajęczno ul. 1-go Maja 13/15 tel. (34) 311-10-56, fax.(34)311-10-36 e-mail: pcpr.paj@wp.pl LIKWIDACJA BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ O dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się mogą ubiegać się osoby, które mają trudności w społecznej komunikacji, a zakup danego sprzętu umożliwi przełamanie tej bariery. Realizacja wniosku powinna umożliwić lub w znacznym stopniu ułatwić realizację codziennych kontaktów. PROCEDURA REALIZACJI 1. Druki wniosków na dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się wraz z wymaganymi załącznikami wydawane i przyjmowane są w PCPR w ciągu całego roku; 2. O dofinansowanie mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne w szczególności osoby niewidome, niedowidzące, głuche i głuchonieme, poruszające się na wózku inwalidzkim; 3. Wnioski opiniuje społeczna Komisja wyłoniona z przedstawicieli organizacji, instytucji, dokonując ich oceny; 4. Zakupu wnioskowanego sprzętu można dokonać po podpisaniu umowy Wnioskodawcy ze Starostą. Dokonanie zakupu przed podpisaniem umowy wyklucza możliwość dofinansowania; 5. Dofinansowanie może wynosić maksymalnie do wysokości 95% kosztów realizacji zadania; 6. Rozliczenie do kwoty zawartej w umowie odbywa się na podstawie przedłożonej faktury. WYMAGANE DOKUMENTY 1. Prawidłowo wypełniony wniosek o przyznanie dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON; 2. Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub innego równoważnego orzeczenia, a w przypadku dzieci do 16-go roku życia orzeczenia o niepełnosprawności oryginał do wglądu; 3. Zaświadczenie od lekarza uzasadniające konieczność likwidacji bariery. Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, a są zainteresowani ubieganiem się o dofinansowanie w roku przyszłym, muszą ponownie złożyć wniosek. Zasady dofinansowania likwidacji barier w komunikowaniu się O dofinansowanie może ubiegać się osoba niepełnosprawna, jeżeli: - ma trudności w komunikacji społecznej - nie uzyskała na ten cel dofinansowania w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Wysokość dofinansowania do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż 15-tokrotne przeciętne wynagrodzenie. Wnioski można składać w każdym czasie.
Stempel zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie lekarskie Wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie Imię i nazwisko pacjenta... PESEL Data urodzenia... 1. Rodzaj niepełnosprawności ( jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu):... 2. Szczegółowy opis schorzenia ( lub schorzeń) uzasadniający konieczność likwidacji barier architektonicznych* lub zakupu sprzętu ( barier w komunikowaniu się* i technicznych*):... Prosimy o czytelne ( w języku polskim) wypełnienie zaświadczenia...... data pieczątka i podpis lekarza * niepotrzebne skreślić
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE Nr 119) informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, reprezentowane przez Damiana Makosa Dyrektora z siedzibą przy ul. 1 Maja 13/15, 98-330 Pajęcznie Można się z nami kontaktować: - listownie pod wskazany powyżej adres, - mailowo na adres: pcpr.paj@wp.pl 2. Inspektorem ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie jest Pani Beata Stawiak e-mail inspektora: beatas1974@op.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie art. 6 ust. 1 lit c, art. 9 ust. 2 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku do realizacji ustaw: Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej. Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu przemocy rodzinie. oraz innych ustaw niezbędnych w realizacji zadań. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: uprawnione organy publiczne, podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z instrukcji kancelaryjnej. 6. Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, ich sprostowania, przenoszenia. 7. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących naruszałoby przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości prawnych zrealizowania Pani/Pana żądania. 9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z powyższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.. data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika