JAK NEONATOLODZY REALIZUJĄ WYTYCZNE DOTYCZĄCE SZCZEPIEŃ WCZEŚNIAKÓW M.K.Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM
STOP-NOP Szczepionki: Stowarzyszenie "Stop Nop" apeluje o to, żeby rodzice mogli nie szczepić dzieci PRAWDA O SZCZEPIENIACH FAKTY CAŁA PRAWDA
GRYPA Miesiąc Liczba przypadków, sezon Liczba przypadków, sezon 2014/2015 2015/2016 Wrzesień 198 675 204 620 Październik 331 576 354 640 Listopad 321 606 345 330 Grudzień 363 806 360 604 Styczeń 314 591 367 319 Luty 590 853 764 054 Marzec 663 571 673 515 Kwiecień 359 358 370 638 RAZEM 3 144 036 3 440 720
ODRA w POLSCE ECDC 2 x więcej
GRUŹLICA
GRUŹLICA
KRZTUSIEĆ
RODZICE NOWORODKÓW URODZONYCH O CZASIE Versus RODZICE NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE
EDUKACJA
IMMUNOLOGIA NOWORODKA Noworodek rodzi się wyposażony we wszystkie elementy układu odpornościowego konieczne do pełnienia funkcji ochronnej, potrzebuje jednak czasu na to, by funkcja ta została podjęta. Jest to związane z przystosowaniem immunologicznym do życia wewnątrzmacicznego, w którym nadmierna odpowiedź zapalna płodu jest zdecydowanie niekorzystna. W okresie przejściowym donoszonego noworodka w dużej mierze chronią przeciwciała odmatczyne oraz aktywne składniki immunologiczne pokarmu matki. Układ immunologiczny wcześniaka wydaje się mieć przed sobą wyjątkowo trudne zadanie musi szybko uruchomić swoje funkcje w okresie naturalnej supresji, w dodatku nie jest wspomagany przez przeciwciała od matki, a tylko w ograniczonym zakresie przez pokarm. Serwatowska-Bargieł A, Kornacka M. K. Peditria Polska 2010
IMMUNOLOGIA NOWORODKA Wcześniaki - transfer IgG przez łożysko ( największy transport IgG przez łożysko > 32 t.c.) Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418
IMMUNOLOGIA NOWORODKA Transfer IgG przez łożysko Żywienie enteralne Mleko matki Odporność wrodzona nieswoista Stosowanie steroidów postnatalnie nie zaburza odpowiedzi immunologicznej Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418
AAP 1992-1998 DZIECI URODZONE PRZEDWCZEŚNIE POWINNY BYĆ SZCZEPIONE ZGODNIE Z WIEKIEM CHRONOLOGICZNYM, NIEZALEŻNIE OD DOJRZAŁOŚCI I URODZENOWEJ MASY CIAŁA
APP Red Book 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases z urodzeniową masą ciała < 2500g: Wcześniaki < 37 t.c.powinny, z niewielkimi wyjątkami otrzymywać wszystkie rekomendowane szczepienia w tym samym czasie ( czyli zgodnie z wiekiem metrykalnym ) co noworodki urodzone o czasie
Krztusiec: Increased risk of reported pertussis and hospitalization associated with pertussis in low birth weight children Diane L. Langkamp, Jeffrey P.A Davis The Journal of Pediatrics 1996;128:654-659 1.Dzieci urodzone z małą masą ciała mają większe ryzyko zachorowania na krztusiec niż noworodki z prawidłową masą ciała (RR 1.86; 95% CI 1.33, 2.38) 2/ Zapalenie płuc i drgawki występują z jednakową częstością w obu grupach, jednak dzieci urodzone z LBW, które zachorowały na krztusiec znacznie częściej były hospitalizowane (RR 1.40; 95% CI 1.11, 1.6)
Immunization strategies to protect preterm infants. C Mary Healy Neoreviews 2010;11: e409-e418 Wg danych CDC w ciągu 15 lat śmiertelność z powodu krztuśca była częstsza u dzieci urodzonych z małą urodzeniowa masą ciała (LBW). :
Perinatal Risk Factors for Hospitalization for Pneumococcal Disease in Childhood: Population-Based Cohort Study Barbara E. Mahon, Vera Ehrenstein i wsp. Pediatrics 2007;119 e804 A stwierdzono zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu choroby pneumokokowej : (sepsa, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych, i inne zakażenia wywoływane przez pneumokoki) u dzieci: - urodzonych przedwcześnie lub z małą masą urodzeniową - z niską punktacją w skali Apgar w 5minucie życia - z wadami wrodzonymi
APP Red Book 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases Wiek ciążowy i masa ciała nie powinny stanowić decydujących kryteriów przy kwalifikacji noworodka do szczepienia. Szczepienia powinny być wykonywane zgodnie z kalendarzem szczepień
Zalecenia polskiej grupy ekspertów. Szczepienia dzieci przedwcześnie urodzonych oraz z małą urodzeniową masą ciała Med. Praktyczna Pediatria 2012:2 26-37 u klinicznie stabilnych wcześniaków wiek płodowy i urodzeniowa masa ciała nie powinny mieć wpływu na rozpoczynanie szczepień DtP, HIB, IPV, WZW B zgodnie z PSO klinicznie stabilne wcześniaki pozostające pod opieką szpitalną do czasu rozpoczęcia szczepień (6-8 tydz życia)powinny otrzymywać pierwsze dawki szczepionki w czasie pobytu w oddziale.
, < 28 t.c. odpowiedź poszczepienna SZCZEPIENIA WCZEŚNIAKÓW aktualne zalecenia Pomimo, że odpowiedź u noworodków < 1500g i < 28 t.c. jest mniejsza niż u noworodków donoszonych to nawet u dzieci leczonych kortykosterydami-bpd jest wystarczająca do zapobiegania zachorowaniu
SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIEŃ Odpowiedź na szczepienie zależy od; Odpowiedź na szczepienia zależy od wieku i dojrzałości stanu ogólnego rodzaju i składu szczepionki stosownego leczenia Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418 Esposito S i wsp. Vaccines and preterm neonates: why, when, and with what. Early Human development. 2009 ; 85: S43
PROGRAM SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH 2013 W Polsce nie stworzono odrębnego systemu szczepień dla dzieci urodzonych przedwcześnie ale w 2013 roku w załącznikach do Programu Szczepień Ochronnych pojawiała się wzmianka wskazująca na zasadność wczesnego rozpoczęcia szczepień u wcześniaków.
PROGRAM SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH 2013
KOGO SZCZEPIMY?
NOWORODKI URODZONE PRZEDWCZEŚNIE 23-27t.c EP 28-31 VP 32-33 MP 34-35-36 LP 37-42 TERM
SZCZEPIENIA NA ODDZIALE NOWORODKOWYM ZGODA NA SZCZEPIENIA? SZCZEPIENIE W OBECNOŚCI RODZICÓW 48-72 godz. obserwacja
SZCZEPIENIA ZGODNIE Z WIEKIEM CHRONOLOGICZNYM - na oddziale noworodkowym KILKA DNI PRZED WYPISEM-obserwacja powikłań WZW B, DTPa-HBV-IPV-HIB, PCV PROFILAKTYKA RSV
ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B Schemat szczepień 0,1,2,12 Immunoglobulina anty B < 2000g Immunoglobulina gdy matka HBs + Odstępy 4tyg, 6 tyg 3 i 4 nie wcześniej niż w 24 tyg i co najmniej 16 tyg po pierwszej dawce
PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIEŃ BCG noworodki z masą ciała < 2000 g. wrodzone zespoły niedoboru odporności: - wady stożka tętniczego ( odejścia naczyń: TOF, TGA, CAT- wspólny pień tętniczy ) nabyte niedobory odporności w tym zakażenie lub podejrzenie zakażenia HIV ciąża Red Book 2009: 701
SZCZEPIENIA NA ODDZIALE NOWORODKOWYM Kilka dni przed wypisem-monitorowanie Obserwacja powikłań WZW B, DTPa-HBV-IPV-HIB, PCV
DOŚWIADCZENIA WŁASNE A więc kiedy zaczęliśmy
W STRONĘ LEPSZEJ OCHRONY Szczepienie przeciw pneumokokom jest obowiązkowe od 1 stycznia 2017 roku 2008 rok. Szczepionkę przeciwko pneumokokom dostaną w pierwszym roku życia m. in. wcześniaki cierpiące na dysplazję oskrzelowo - płucną. 2013 rok; Obowiązkowe i bezpłatne szczepienie przeciw pneumokokom obejmowały wcześniaki urodzone przed 37. tygodniem życia i dzieci z masą urodzeniową poniżej 2500 g.
Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka,, Anna Sonczyk-Zapała, Krystyna Bober-Olesińska Pediatria Polska 2012 ;87: 540 544 W okresie od kwietnia 2011 do marca 2012 leczyliśmy 103 noworodki o dojrzałości poniżej 32 t.c. Z tej grupy szczepieniom poddano 47 dzieci w tym 46 przeciwko pneumokokom i 34 szczepionkami DTaP i HIB. Zaszczepione noworodki stanowiły 45,63% wszystkich noworodków urodzonych przed 32 t.c. Średnia masa ciała zaszczepionych dzieci wyniosła 979,56g (zakres mas ciała 520 do 1600 g). Dzieci urodzone między 24 a 26 tygodniem ciąży mogły być zaszczepione średnio w 12-14 tygodniu życia ( 175-88 dzień życia), a dzieci o dojrzałości 27-29 tygodni ciąży średnio w 7-9 tygodniu życia ( 69-50 dzień życia). Dzieci urodzone między 30-32 tygodniem ciąży otrzymały szczepienia średnio w 6-7 tygodniu życia (47-39 dzień życia).
Liczba leczonych i zaszczepionych noworodków 30 27 25 20 19 15 13 10 5 8 7 5 5 7 7 8 9 6 6 7 5 5 4 0 2 1 0 23 tc 24 tc 25 tc 26 tc 27 tc 28 tc 29 tc 30 tc 31 tc 32 tc łącznie noworodków zaszczepiono
Masa ciała zaszczepionych noworodków 10 9 9 8 8 7 6 5 5 5 5 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 0 <599 g 600-699 g 700-799 g 800-899 g 900-999 g 1000-1099 g 1100-1199 g 1200-1299 g 1300-1399 g 1400-1499 g >=1500 g
0 7 5 7 6 6 5 5 4 2 0 7 5 7 6 6 5 5 3 2 0 6 5 3 5 4 3 2 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 23 tc 24 tc 25 tc 26 tc 27 tc 28 tc 29 tc 30 tc 31 tc 32 tc zaszczepiono P/ciw pneumokokom P/ciw DTPa Liczba zaszczepionych noworodków i rodzaj szczepionki
Doba podania szczepienia 11 10 10 9 9 9 7 6 6 6 5 5 5 4 4 3 3 2 1 1 <=50 d.ż. 51-59 d.ż. 61-69 d.ż. 70-79 d.ż. 80-89 d.ż. 90-99 d.ż. >=100-1 P/ciw pneumokokom DTPa/ HiB
PROGRAM SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH 2013
Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418 S43 BEZPIECZEŃSTWO SZCZEPIEŃ Często trudno jest ocenić, czy obserwowane klinicznie odchylenia rzeczywiście są związane z niepożądanymi odczynami poszczepiennym
WYNIKI 1. Rozpoczęcie szczepień u dzieci o dojrzałości 32 t.c. na oddziale noworodkowym, kilka dni przed wypisem,w znaczący sposób wpływa na terminowe wykonywanie kolejnych szczepień i umożliwia monitorowanie dziecka przez okres 48-72 godziny po zaszczepieniu 2. Dzieci o dojrzałości poniżej 26 t.c. z uwagi na późne osiągnięcie stabilizacji klinicznej mogą być zaszczepione szczepionkami DTP-a HBV-IPV-HIB i PCV średnio w 12 tygodniu życia 3. Dzieci urodzone w 30-32 t.c mogą uzyskać szczepienia w wieku chronologicznym 4. Szczepienia u noworodków urodzonych przedwcześnie są bezpieczne i nie są związane ze zwiększoną liczbą niepożądanych objawów poszczepiennych
2015 122926 2016 61527 61399 23-28 6/7 t.c. 206 849 29 6/7-33 6/7 29 6/7-33 6/7 23-28 6/7 PCV t.c. 219 875 2149 208 180 388
2015 122926 2016 61527 61399 23-28 6/7 t.c. 29 6/7-33 6/7 29 6/7-33 6/7 23-28 6/7 t.c. 206 849 219 875 2149 166 174 340 DTPa-HBV-IPV-HIB DTPa-IPV-HIB,
TERMIN SZCZEPIEŃ wg WIEKU POSTKONCEPCYJNEGO 70 60 50 40 30 20 10 0 PVC DTPa-IPV-HIB 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
OBJAWY NIEPOŻĄDANE 1.NIEPOKÓJ 2.BEZDECHY 3.DESATURACJE 4.OBRZĘK
OBJAWY NIEPOŻĄDANE Bezdechy, bradykardia, desaturacja częstość opisywana w różnych badaniach klinicznych waha się od 0-47%. najczęściej występują w ciągu 72 godzin od szczepienia z największym natężeniem między 12 a 24 godziną Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418 Maroszyńska I. Wcześniactwo i mała urodzeniowa masa ciała wskazanie czy przeciwwskazanie do szczepień. Standardy Med. Pediatria 2009;6
SZCZEPIENIA WCZEŚNIAKÓW aktualne zalecenia Gorączka i odczyny miejscowe nie występują częściej niż u noworodków donoszonych z wyjątkiem zwiększonej częstości występowania odczynów miejscowych po podaniu skoniugowanej szczepionki przeciw pneumokokom Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418
ANALIZA TERMINOWOŚCI WYKONYWANYCH SZCZEPEIŃ DTPa i PCV 104 1 szczepienie podczas hospitalizacji 1008g-27t.c.-80 dni czas hospitalizacji 49-1 szczepienie w POZ 1418g-30t.c-53 dni czas hospitalizacji
TERMINOWOŚĆ WYKONYWANIA SZCZEPIEŃ DTaP 120 100 97 80 60 40 68 72 49 PO WYPISIE 20 0 1 Szcz-dni 2 Szcz-dni Grupa 1 Grupa 2
TERMINOWOŚĆ WYKONYWANIA SZCZEPIEŃ PCV 140 120 117 100 94 80 60 71 61 Po wypisie 40 20 0 1 Szcz dni 2 Szcz 1 Grupa 2 Grupa
CZY WARTO SZCZEPIĆ WCZEŚNIAKI PRZED WYPISEM
Tka Ta k
JAK NEONATOLDZY REALIZUJĄ WYTYCZNE DOTYCZĄCE SZCZEPIEŃ WCZEŚNIAKÓW? ŹLE
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ