Numer sprawy PCPR..2019 Załącznik Nr 1 do Zasad udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych dla osoby niepełnosprawnej. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej. Dane Wnioskodawcy Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania... Numer telefonu.. Adres e-mail.. PESEL.... Stopień niepełnosprawności (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). Znaczny stopień niepełnosprawności ( pierwsza grupa ) Umiarkowany stopień niepełnosprawności ( druga grupa ) Lekki stopień niepełnosprawności ( trzecia grupa ) Dziecko do 16 lat z orzeczoną niepełnosprawnością Główna dysfunkcja najbardziej utrudniająca funkcjonowanie. (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu i /lub mowy Upośledzenie umysłowe Całościowe zaburzenie rozwoju ( w tym autyzm, zespół Aspergera, itd. ) Epilepsja Inne, jakie: Sytuacja na rynku pracy ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu ). Uczę się/studiuję Pracuję Pracuje i studiuję/ uczę się Jestem bezrobotny/a, zarejestrowany/a w urzędzie pracy Jestem poszukujący/a pracy zarejestrowany/a w urzędzie Jestem nieaktywny/a zawodowo /nie poszukuję pracy
Poziom wykształcenia ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). W przypadku wskazania szkoły ponadgimnazjalnej i studiów licencjackich, proszę podkreślić ukończoną szkołę) Brak wykształcenia ( nie uczęszczał do szkoły ) Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (w tym: liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) Policealne Studia licencjackie (w tym: inżynier, licencjat) Studia magisterskie Studia podyplomowe Studia doktoranckie Inne, jakie : Dochody i liczba członków gospodarstwa domowego. (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) Oświadczam, że: prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje następująca liczba osób.. Razem dochód w gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Średni miesięczny dochód na osobę (kwotę powyżej podzielić przez liczbę osób w gospodarstwie domowym). zł zł Dotychczasowe korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Korzystałam/em: Tak/Nie (niepotrzebne skreślić) Data przyznania dofinansowania Numer zawartej umowy Cel Kwota Stan rozliczenia
Informacja o numerze rachunku bankowego Wnioskodawcy lub wykonawcy. Nazwa Banku:. Numer rachunku bankowego... Dane Przedstawiciela Ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekuna Prawnego lub Pełnomocnika (wypełnić jeżeli dotyczy). Imię i nazwisko. Adres zamieszkania... Numer telefonu.. Adres e- mail.. PESEL Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier architektonicznych.... Jakie efekty przyniesie likwidacja bariery architektonicznej? (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu i podać wyjaśnienie) Większa samodzielność w wykonywaniu czynności życia codziennego Całkowita samodzielność Wnioskodawcy w wykonywaniu czynności życia codziennego Zwiększenie możliwości udziału Wnioskodawcy w życiu społecznym poza miejscem zamieszkania rozumianym jako mieszkanie/dom. Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób likwidacja bariery architektonicznej zwiększy szansę na aktywizację społeczną:... Zwiększenie szans Wnioskodawcy na aktywizację zawodową / na utrzymanie aktywności zawodowej. Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób likwidacja bariery architektonicznej zwiększy szansę na aktywizację zawodową/ na utrzymanie aktywności zawodowej... Inne efekty ( proszę określić jakie ):.....
Koszty likwidacji barier architektonicznych. Informacja Przewidywany koszt realizacji zadania (100 %) Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 95 % przewidywanego całkowitego kosztu zakupu brutto) Deklarowany udział Wnioskodawcy w kosztach przedsięwzięcia (co najmniej 5 % przewidywanego całkowitego kosztu zakupu brutto) Kwota w zł. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania Udokumentowanie informacji o innych źródłach finansowania zadania... Termin rozpoczęcia realizacji zadania:. Przewidywany czas realizacji zadania:.. Oświadczenia:` Uprzedzony odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane we wniosku o dofinansowanie oraz w załącznikach są prawdziwe. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że nie byłam/em w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na dokonanie wizji lokalnej kontroli w miejscu realizacji zadania. Oświadczam, że na stałe zamieszkuję w lokalu, w którym zostaną zlikwidowane bariery architektoniczne. Oświadczam, że zobowiązuje się do udziału w ewaluacji efektów jakie przyniesie wnioskowana likwidacja barier architektonicznych... Data i podpis Wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć : 1. Kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1,art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby o której mowa 62 ust. 3 tej ustawy, kopię orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał wglądu). 2. Dokument potwierdzający tytuł do lokalu (własność lub użytkowanie wieczyste nieruchomości ) lub zgodę właściciela lokalu lub budynku, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje - zgoda właściciela lokalu lub budynku jest wymagana w sytuacji: a. Jeżeli likwidacja bariery nastąpi wewnątrz lokalu lub budynku, którego właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nie jest Wnioskodawca. b. Jeżeli likwidacja bariery dotyczy prac na zewnątrz lokalu w budynku wielorodzinnym, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje (bez względu na tytuł do lokalu). 3. Kopię pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 4. Zaświadczenie od lekarza specjalisty potwierdzające konieczność realizacji zadania (ważne 3 miesiące od daty wystawienia, wystawione czytelnie, załącznik nr 1 do wniosku). 5. W przypadku dzieci kopię aktu urodzenia (oryginał do wglądu). 6. Zaświadczenie ze szkoły / uczelni w przypadku osoby uczącej się.
. (Imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, data) KLAUZULA INFORMACYJNA Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu, reprezentowane przez Dyrektora, ul. Laskowa 4A, 05-600 Grójec, telefon kontaktowy: 48 664-28-30. 2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Panem Łukaszem Kalinowskim pod adresem e-mail: lukasz.kalinowski@cbi24.pl. 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. 4. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych; cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. czytelny podpis
Karta weryfikacji formalnej wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej. Wypełnia pracownik instytucji: Czy wniosek został podpisany przez osobę uprawnioną? Czy wnioskowana kwota dofinansowania mieści się w dopuszczalnym limicie procentowym i kwotowym? Tak Nie Adnotacje osoby sprawdzającej Czy Wnioskodawca zadeklarował minimalny udział własny? Wynik weryfikacji: Wniosek poprawny Wniosek niekompletny, wymaga uzupełnienia Wniosek odrzucony (proszę wpisać dowód odrzucenia wniosku ): Tak Wniosek pozostawiony bez rozpatrzenia w związku z nie uzupełnieniem wniosku w wyznaczonym terminie. Data Podpis Pracownika PCPR
Informacje zebrane podczas wizji lokalnej 1. Informacja nt. warunków mieszkaniowych Charakterystyka Dom jednorodzinny Dom jednorodzinny komunalny Dom wielorodzinny prywatny Dom wielorodzinny spółdzielczy Własność Budynek parterowy Budynek piętrowy Mieszkanie na ( podać kondygnację ) Powierzchnia w m 2 Przybliżony wiek budynku lub rok budowy budynku Liczba pokoi Z kuchnią Z łazienką Z WC Łazienka z wanną Łazienka z prysznicem W mieszkaniu jest instalacja wody zimnej W mieszkaniu jest instalacja wody ciepłej W mieszkaniu jest kanalizacja W mieszkaniu jest centralne ogrzewanie W mieszkaniu jest gaz W mieszkaniu jest prąd Inne istotne informacje o warunkach mieszkaniowych Zaznaczenie 2. Trudności Wnioskodawcy w poruszaniu się i ocena celowości likwidacji barier architektonicznych Opis trudności Wnioskodawcy w poruszaniu się i ocena stopnia w jakim planowany zakres prac zmniejszy lub usunie te trudności 3. Potencjalny wpływ likwidacji barier architektonicznych na aktywizację społecznozawodową Wnioskodawcy Opis sytuacji społeczno zawodowej Wnioskodawcy i ocena potencjalnego wpływu likwidacji barier architektonicznych na aktywizację społeczną i zawodową
Rozliczenie zadania dotyczącego likwidacji barier architektonicznych. Wniosek o wypłatę dofinansowania: Imię i nazwisko PESEL :... Numer umowy:. Kwota zakupu:. Do wniosku załącza się dowód zakupu (fakturę, rachunek, itp.) Wynik weryfikacji wniosku o wypłatę dofinansowania ( wypełnia organ ): Lp. Zakres wykonanych prac (materiały, robocizna, dostawa) Kwota zakupu brutto w zł Numer dowodu zakupu (Fa Vat) RAZEM: Kwota dofinansowania (zgodnie z umową) Kwota do sfinansowania ze środków własnych (zgodnie z umową) Do wniosku o wypłatę dofinansowania załącza się dowody zakupu (Fa Vat). Czy łączna kwota zakupu jest zgodna z umową? Czy zakres wykonanych prac jest zgodny z umową? Czy termin realizacji prac jest zgodny z umową? Czy do wniosku załączono dowody zakupu? Tak Nie Adnotacja Do wypłaty:. Uzasadnienie nie wypłacenia pełnej kwoty dofinansowania ( jeśli dotyczy ): Data.. Podpis Pracownika PCPR