ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA 1

Załącznik nr 1.1 FORMULARZ OFERTOWY (Wykonawca wypełnia niniejszy formularz w zakresie tej Części zamówienia, na którą składa ofertę) Ofertę przetargową składa: Do: Gmina Sulmierzyce 98-338 Sulmierzyce, ul. Urzędowa 1 tel. 044 684 60 56; fax 044 684 60 57 http:// www.sulmierzyce.biuletyn.net Nazwa Wykonawcy:... Adres:... Województwo:... Powiat:... Tel./Fax.... adres e-mail REGON:... NIP:... Osoba upoważniona do kontaktów... Wykonawca jest małym, średnim, dużym przedsiębiorcą (zaznaczyć właściwe) Wszelką korespondencję należy kierować na adres: Nazwa Wykonawcy:... Adres:... Województwo:... Powiat:... 1. Odpowiadając na publiczne ogłoszenie o zamówieniu w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą: Budowa pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce przedkładam(-y) niniejszą ofertę oświadczając, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ). Część 1 zamówienia: 1) Oferuję/oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia zgodnie z opisem zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za wynagrodzenie ryczałtowe w kwocie: netto (bez Vat)... słownie złotych... stawka podatku VAT... % brutto (z Vat)... słownie złotych... 2

w tym: dokumentacja projektowa zł netto (Zamawiający zastrzega, że wartość dokumentacji projektowej nie może być wyższa niż 3,60% wartości całego przedmiotu zamówienia) pozostały zakres zamówienia.. zł netto Baza cenowo-kosztorysowa na podstawie której wykonawca wyliczył wartość robót, cenę oferty: Rbg =... zł, ( wartość roboczogodziny Wykonawcy) Kz od M = %, ( wskaźnik kosztów zakupu materiałów ) Kp od R+S =. % ( wskaźnik kosztów pośrednich ) Zysk od R+S+Kp =.. % 2) Aspekt społeczny Zobowiązujemy się do zatrudnienia przy realizacji zamówienia na umowę o pracę (pełen etat), na cały okres realizacji zamówienia żadnej, jednej, dwóch (zaznaczyć właściwe) osób bezrobotnych. 3) Aspekt środowiskowy Zobowiązujemy się do stosowania na budowie systemu mycia kół i podwozi pojazdów TAK, NIE począwszy od dnia rozpoczęcia Robót, o którym mowa w 3 ust. 3 pkt. 2 umowy. 4) Doświadczenie osób skierowanych do realizacji zamówienia należy wypełnić załącznik nr 1.2 5) Długość okresu gwarancji: Oferuję/oferujemy długość okresu gwarancji wynoszącą 5 lat, 6 lat, 7 lat (zaznaczyć właściwe) 3

Część 2 zamówienia: 1) Oferuję/oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia zgodnie z opisem zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za wynagrodzenie ryczałtowe w kwocie: netto (bez Vat)... słownie złotych... stawka podatku VAT... % brutto (z Vat)... słownie złotych... 2) Wysokość nasadzanych drzew i krzewów: Oferuję/oferujemy wykonanie nasadzeń drzew i krzewów o wysokości o 40cm, 30 cm, 20 cm, 10 cm 0 cm (zaznaczyć właściwe) wyższej od minimalnej wysokości nasadzeń wskazanej w spisie nasadzeń. 2. Informujemy, że wybór naszej oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego na podstawie ustawy z dnia11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.); Uwaga: jeżeli wybór oferty będzie prowadzić na podstawie ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.) do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty wykaz zawierający nazwę (rodzaj) towaru, usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz ich wartość bez kwoty podatku. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załączonymi do niej dokumentami, uzyskaliśmy wszelkie informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania oferty. 4. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5. Zobowiązujemy się zrealizować zamówienie w terminach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 6. Oświadczamy, że projekt umowy (Rozdział IV SIWZ) został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Wadium dla Części 1 zamówienia w kwocie 150.000,00 PLN (słownie: sto pięćdziesiąt tysięcy złotych 00/100) zostało wniesione w formie... 8. Jeżeli nasza oferta zostanie wybrana w Części 1 zamówienia, zobowiązujemy się do wniesienia przed podpisaniem umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy zgodnie z warunkami ustalonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4

9. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej (jeżeli dotyczy): Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon... faks... 10. Niniejsza oferta przetargowa zawiera następujące oświadczenia i załączniki : 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7......., dnia...... Podpis Wykonawcy lub osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 1 1 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 5

Załącznik nr 1.2 dokument składany wraz z ofertą Kryterium doświadczenie osób skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia (D) ocenie poddane zostanie doświadczenie osób skierowanych do realizacji zamówienia, o których dodatkowo stanowi Wykaz określony w załączniku nr 4. Oświadczam/y, że projektant branży konstrukcyjno - budowlanej, skierowany do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert wykonał jeden, więcej niż jeden (zaznaczyć właściwe) projekt pasywnego budynku przedszkola lub szkoły o kubaturze powyżej 5 tys m 3. Oświadczam/y, że projektant branży sanitarnej, skierowany do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert wykonał jeden, więcej niż jeden (zaznaczyć właściwe) projekt instalacji i urządzeń cieplnych dla pasywnego budynku przedszkola lub szkoły o kubaturze powyżej 5 tys m3. Oświadczam/y, że projektant branży elektrycznej, skierowany do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert wykonał jeden, więcej niż jeden (zaznaczyć właściwe) projekt instalacji elektrycznych dla pasywnego budynku przedszkola lub szkoły o kubaturze powyżej 5 tys m 3 Oświadczam/y, że kierownik budowy, skierowany do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert pełnił funkcję kierownika budowy na jednej, więcej niż jednej (zaznaczyć właściwe) inwestycji/ach z których każda obejmowała budowę budynku o kubaturze powyżej 5 tys m 3 i wartości co najmniej 6.000.000,00 zł brutto. Oświadczam/y, że kierownik robót branży instalacyjnej, skierowany do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert pełnił funkcję kierownika robót branży instalacyjnej na jednej, więcej niż jednej (zaznaczyć właściwe) inwestycji/ach z których każda obejmowała wykonanie instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych dla budynku o kubaturze powyżej 5 tys m 3 i wartości co najmniej 6.000.000,00 zł brutto. Oświadczam/y, że kierownik robót branży elektrycznej, skierowany do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert pełnił funkcję kierownika robót branży elektrycznej na jednej, więcej niż jednej (zaznaczyć właściwe) inwestycji/ach z których każda obejmowała wykonanie instalacji elektrycznych dla budynku o kubaturze powyżej 5 tys m 3 i wartości co najmniej 6.000.000,00 zł brutto. 6

Imię i Nazwisko osoby skierowanej przez Wykonawcę do realizacji przedmiotowego zamówienia Funkcja pełniona w trakcie realizacji inwestycji np. projektant branży konstrukcyjno budowlanej, kierownik budowy itp. wraz z informacją dotyczącą okresu pełnienia funkcji Data rozpoczęcia tj. zawarcia umowy lub przekazania placu budowy (dd/mm/rrrr) Data zakończenia tj. podpisania protokołu odbioru końcowego (dd/mm/rrrrr) Nazwa zadania oraz zakres w tym informacja na temat kubatury obiektu Podmiot, dla którego realizowane było zadanie Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że w/w osoby skierowane do realizacji przedmiotowego zamówienia posiadają wymagane doświadczenie w szczególności referencje, protokoły odbioru robót budowlanych, z których wynikać będzie jednoznacznie spełnienie przez wskazane osoby wymagań określonych przez Zamawiającego w ilości. szt...., dnia...... wykonawcy Załącznik nr 2 składany na wezwanie Zamawiającego przez wykonawcę, którego oferta zostanie oceniona jako najkorzystniejsza 7

(pieczęć Wykonawcy) WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Budowa pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce oświadczamy, że wykonaliśmy następujące usługi: Lp. Przedmiot usługi Wartość robót brutto w PLN Data wykonania Początek [dd/mm/rrrrr] Zakończenie [dd/mm/rrrr] Podmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane 1. 2. Uwaga: Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody określające czy te usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów oświadczenie wykonawcy;..., dnia...... wykonawcy 2 Załącznik nr 3 dla części 1 zamówienia składany na wezwanie Zamawiającego przez wykonawcę, którego oferta zostanie oceniona jako najkorzystniejsza 2 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 8

(pieczęć Wykonawcy) WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Budowa pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce oświadczamy, że wykonaliśmy następujące roboty budowlane: Lp. Rodzaj robót budowlanych Wartość robót brutto w PLN Data wykonania Początek [dd/mm/rrrrr] Zakończenie [dd/mm/rrrr] Miejsce wykonania Podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane 1. 2. Uwaga: Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody określające, czy roboty te zostały wykonane należycie, w szczególności czy zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone...., dnia...... wykonawcy 3 Załącznik nr 4 dla części 1 zamówienia składany na wezwanie Zamawiającego przez wykonawcę, którego oferta zostanie oceniona jako najkorzystniejsza 3 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 9

(pieczęć Wykonawcy) WYKAZ OSÓB, SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Budowa pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce oświadczamy, że do realizacji przedmiotowego zamówienia publicznego skierujemy następujące osoby odpowiedzialne za świadczenie usług, kierowanie robotami budowlanymi posiadające kwalifikacje zawodowe, określone w Rozdziale I pkt. 5.1 SIWZ: Lp. Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności- przewidziana funkcja Opis uprawnień i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia Informacja o podstawie dysponowania tymi osobami 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8...., dnia...... wykonawcy 4 4 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 10

Załącznik nr 5 składany na wezwanie Zamawiającego przez wykonawcę, którego oferta zostanie oceniona jako najkorzystniejsza (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCEGO OBROTU W OBSZARZE OBJĘTYM ZAMÓWIENIEM Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Budowa pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce Oświadczamy, że obrót Wykonawcy w obszarze objętym zamówieniem, za okres ostatnich 3 lat obrotowych, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wynosi: Rok:., wysokość obrotu...zł Rok:..., wysokość obrotu..zł Rok:, wysokość obrotu. zł..., dnia...... wykonawcy 5 5 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 11

Załącznik nr 6 (pieczęć Wykonawcy) WSKAZANIE CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM i PODANIE PRZEZ WYKONAWCĘ FIRM PODWYKONAWCÓW Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Budowa pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce Oświadczam, iż poniższe części zamówienia zamierzam powierzyć następującym podwykonawcom: 1. Nazwa części zamówienia. Nazwa podwykonawcy. 2. Nazwa części zamówienia. Nazwa podwykonawcy. 3...., dnia...... wykonawcy 6 6 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 12

Załącznik nr 7 (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI, LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 24 UST. 1 PKT 23 Pzp (podstawa art. 24 ust. 11 Pzp) Po zapoznaniu się z informacją podaną przez zamawiającego na stronie internetowej www.sulmierzyce.biuletyn.net z otwarcia ofert w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn: Budowa pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce 1.* Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r., poz. 184,1618 i 1634 zm.) z poniższymi wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu: Lp. Nazwa podmiotu..., dnia...... Miejscowość Podpis Wykonawcy lub osoby (osób) Wykonawcy 7 2.* Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r., poz. 184,1618 i 1634 zm.) z wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu...., dnia...... Miejscowość wykonawcy 4 * Należy wypełnić pkt 1 albo pkt 2. W przypadku złożenia oświadczenia o treści z pkt 1 Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 7 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 13