Formularz asortymentowo-cenowy

Podobne dokumenty
Formularz asortymentowo-cenowy

FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY

FORMULARZ OFERTOWY. Dane dotyczące Wykonawcy/Wykonawców. Nazwa:... Siedziba:... Województwo:... NIP:. REGON:. Strona internetowa:... Adres ...

Na podstawie art. 38 ust. 4 prawo zamówień publicznych, Zamawiający modyfikuje treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia w taki sposób, że:

FORMULARZ OFERTOWY ] Nazwa:... Adres:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:...

FORMULARZ O F E R T Y

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON...

Formularz ofertowy. w przetargu nieograniczonym na prowadzenie zajęć edukacyjnych dla dzieci i młodzieży w roku szkolnym 2016/2017 w gminie Lichnowy

OFERTA. Dostawę sprzętu komputerowego i oprogramowania. Nr faksu (jeśli wykonawca posiada):

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. na zadanie pn. Sukcesywna dostawa oleju opałowego na potrzeby Gminy Kobiele Wielkie

Przetarg nieograniczony na zakup specjalistycznej aparatury laboratoryjnej Znak sprawy: DZ-2501/233/16/1. Oferta

FORMULARZ OFERTOWY. CENA OFERTOWA NETTO (suma wartości netto z tabeli 1.1) CENA OFERTOWA BRUTTO SŁOWNIE

ZOLiRM.IV/381-1/14 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY ADRES:.

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY. Do: Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomsku Radomsko ul. Leszka Czarnego 22

O F E R T A ( F o r m u l a r z o f e r t o w y ) (nazwa i siedziba Wykonawcy) NIP.. Regon... Nr telefonu../ faksu.. .

FORMULARZ OFERTOWY Pełna nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy: ul... nr... Kod pocztowy... Miejscowość... tel... fax... REGON... NIP...

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

Agencja Rozwoju Nysy Sp. z o.o. Nr umowy RPOP /17-00 z r.

WYJAŚNIENIA DO TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SAMODZIELNY PUBLICZNY WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W SZCZECINIE

ZP WORD 2/samochody/2016 załącznik nr 3 FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY. Do: Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomsku Radomsko ul. Leszka Czarnego 22

FORMULARZ OFERTOWY. Wartość netto:... zł (słownie:...) VAT według stawki... % wynosi:... zł (słownie:...) Wartość brutto:... zł (słownie:...

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

DZP/38/382-35/13 Jastrzębie-Zdrój, r. Do Wykonawców

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

P O W I A T T U R E C K I

FORMULARZ OFERTOWY. Numer a Wykonawcy: A/ Odśnieżanie. B/ Zwalczanie skutków gołoledzi : A/ Odśnieżanie. B/ Zwalczanie skutków gołoledzi :

Wzór formularza oferty ... FORMULARZ OFERTY dla części II Zamówienia... (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) REGON...

Przetarg nieograniczony na Dostawę zestawów opatrunkowych do terapii podciśnieniowej wraz z dzierżawą urządzeń

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

O F E R T A. zwany w dalszej części oferty Wykonawcą

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu.

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

P O W I A T T U R E C K I

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY. Do: Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomsku Radomsko ul. Leszka Czarnego 22

FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY. Nazwa (firma)/imię nazwisko Adres. Adres do korespondencji. Nr telefonu/nr faksu

OFERTA. w sprawie przetargu nieograniczonego na dostawę artykułów biurowych, papieru i materiałów eksploatacyjnych.

FORMULARZ OFERTY. 2. Wykonawca: 1) Nazwa firmy... 2) Adres (kod, miejscowość, województwo, powiat, ulica)...

Załącznik nr 1 do SIWZ

RI Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Ciechanowiec FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 2 do specyfikacji. pieczęć wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY. OFERTA NA CZĘŚĆ NR. (wpisać oznaczenie cyfrowe wybranych części zamówienia)

... Filharmonia Podkarpacka im. Artura Malawskiego w Rzeszowie, ul. Chopina 30, Rzeszów.

FORMULARZ OFERTOWY. Adres:... Województwo:...Powiat:... Tel./Fax.../... REGON:...NIP:... Osoba upoważniona do kontaktów... Adres:...

Wartość (brutto z VAT) w zł. Cena jednostkowa za 1 ((op., fiol., brutto (z VAT) w zł. szt., 500 ml, 1 µg) netto (bez VAT)

O F E R T A. zwany w dalszej części oferty Wykonawcą

OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO POD NAZWĄ: Ścieżka łączy Spisz

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa:... Siedziba:... Nr telefonu/faksu:... Adres poczty elektronicznej:...

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

FORMULARZ OFERTY. dot. zadania 1-10 ŚWIADCZENIE USŁUG SZKOLENIOWYCH ORAZ OPIEKI MERYTORYCZNEJ DLA GRUP NAUCZYCIELI (ZADANIA 1 11) Adres

FORMULARZ OFERTY. 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy:... NIP... REGON... Nr telefonu... Nr fax... Nr w KRS lub ewidencji działalności gospodarczej

OFERTA. Rozbiórka byłego Przedszkola Nr 1 w Żywcu

ZMIANA treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

dla rozwoju Województwa Świętokrzyskiego Płatne ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY OFERTA

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

Numer sprawy: 65 /2017 Załącznik nr 2 do ogłoszenia. W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z zapisami

OFERTA. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego. Zamawiający:

FORMULARZ OFERTY. Tak / Nie * Zadanie częściowe nr. Cena oferty

Wzór formularza oferty (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) REGON...

Załącznik nr 1 do siwz ZP 27/2015/BZ. Rzeszowska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. ul. Szopena 51, Rzeszów OFERTA

Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:...

FORMULARZ OFERTOWY. W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego pn:

Przebudowa drogi gminnej nr 539 (Rudka)

Nr postępowania: ZS4.PN Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY. Zespół Szkół Nr 4 w Tomaszowie Lubelskim ul.

Do wszystkich zainteresowanych

FORMULARZ OFERTOWY. Do Zamawiającego: Świętokrzyski Ośrodek Doradztwa Rolniczego w Modliszewicach ul. Piotrkowska 30 Modliszewice Końskie

ZSS102.ZP PN załącznik nr 1 FORMULARZ CENOWY

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Przebudowa budynku kotłowni oraz budowa sieci ciepłowniczej na oczyszczalni ścieków w Krotoszynie

20x12,5x3cm; Samoprzylepna folia okluzyjna do mocowania i uszczelniania opatrunku o wymiarach 30 x 20 cm (2 szt.);

Zakup i dostawa oleju opałowego lekkiego do budynku Grodziska Owidz w Owidzu

OFERTA PRZETARGOWA. Zamawiający : Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Opolu. Ofertę przetargową składa: Nazwa i adres wykonawcy :

,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek Powiatu Człuchowskiego w okresie od r. do r.

Formularz ofertowy wraz z załącznikiem stanowiącym formularz cenowy

OFERTA. przetarg nieograniczony :

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie

FORMULARZ OFERTOWY. Dane Wykonawcy: Nazwa: Siedziba: Strona internetowa: Numer telefonu: 0 (**) Numer faksu: 0 (**) Numer REGON:

FORMULARZ OFERTOWY. Dane Wykonawcy: Nazwa: Siedziba: Strona internetowa: Numer telefonu: 0 (**) Numer faksu: 0 (**) Numer REGON:

FORMULARZ OFERTA. Nazwa (firma)..., Siedziba..., Nr telefonu/nr faksu..., Adres..., Adres do korespondencji..., Nr NIP... Nr REGON..., ...

1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy Zarejestrowany adres Wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet:

FORMULARZ OFERTY.... dnia... (pieczęć firmowa wykonawcy) O F E R T A

Załącznik nr 2 do SIWZ

FORMULARZ OFERTY. działający w imieniu i na rzecz Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie*: (nazwa i siedziba Wykonawcy/Pieczęć firmowa)

RYBNIK, UL. KOŚCIUSZKI 17 tel.: , , fax: e mail:


FORMULARZ OFERTY. 1. Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

FORMULARZ OFERTOWY. W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego pn:

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

Nr sprawy POT Strona 1 z 6 FORMULARZ OFERTY


FORMULARZ OFERTY. Niżej podpisani... (nazwa i siedziba Wykonawcy) NIP.. Regon. Nr telefonu../ faksu.

Transkrypt:

Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 Dane dotyczące Wykonawcy/Wykonawców Nazwa:... Siedziba:... Województwo:... NIP:. REGON:. Strona internetowa:... Adres e-mail:... Numer telefonu... Numer faksu:... KRS/CEIDG Osoba / osoby do kontaktów Zamawiającym... Dane do przesyłania korespondencji*: Adres e-mail*:... Numer telefonu*:... Numer faksu*:... *W przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawców.

Zobowiązania Wykonawcy 1. W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na zakup zestawów do trudno gojących się ran (VAC) wraz z dzierżawę aparatu w okresie 12 miesięcy dla Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę ofertową netto zł słownie:....złotych) brutto...zł. słownie:......złotych) w wymienionych niżej zadaniach zgodnie z załączonym formularzem ofertowo- cenowym : Zadanie 1 Lp. Nazwa przedmiotu zamówienia Opis Nr katalogowy j. m ilość Cena jedn. netto VAT Wartość ogólna netto Wartość ogólna brutto 1 Zestaw opatrunkowy do x75x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru czarnego, (PE), o otwartych porach, duża zastosowanie powinno wspomagać tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych, dren o przekroju pięciootworowym z samoprzylepna do opatrunku 50 2 Zestaw opatrunkowy do 18x12,5x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru czarnego, (PE), o otwartych porach, duża zastosowanie powinno wspomagać tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych, dren o przekroju pięciootworowym z szt 0

samoprzylepna do opatrunku 2 szt. 3 Zestaw opatrunkowy do 25,6x15x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru czarnego, (PE), o otwartych porach, duża zastosowanie powinno wspomagać tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych, dren o przekroju pięciootwotowym z samoprzylepna do opatrunku 2 szt. 4 Zbiornik z żelem 00 ml Jednorazowy zbiornik do urządzenia, o pojemności 00 ml, do gromadzenia wydzieliny z rany, z bakteriobójczym żelem, z hydrofobowym filtrem z węglem aktywnym, filtrem antybakteryjnym, drenem o przekroju pięciootworowyn, zaciskiem do drenu i złączem do podłączenia drenu szt 40 5 Zbiornik z żelem 500 ml Jednorazowy zbiornik do urządzenia, o pojemności 500 ml, do gromadzenia wydzieliny z rany, z bakteriobójczym żelem, z hydrofobowym filtrem z węglem aktywnym, filtrem antybakteryjnym, drenem o przekroju pięciootworowyn, zaciskiem do drenu i złączem do podłączenia drenu 20 6 Zbiornik z żelem ACTI VAC 300 ml Jednorazowy zbiornik do urządzenia, o pojemności 300 ml, do gromadzenia wydzieliny z rany, z bakteriobójczym żelem, z dwoma

hydrofobowymi filtrami z węglem aktywnym, filtrem antybakteryjnym, drenem o przekroju pięciootworowyn, zaciskiem do drenu i złączem do podłączenia drenu 7 Zestaw opatrunkowy do ze srebrem x7,5x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru szarego, (PE), zawierający metaliczne srebro, o otwartych porach, ma dużą wspomaga tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych. Jony srebra zmniejszają Gram-ujemne i Gram-dodatnie bakterie i przyczynia się do zmniejszenia infekcji w ranach, dren o przekroju pięciootworowym z samoprzylepna do opatrunku 8 Zestaw opatrunkowy do ze srebrem 18x12,5x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru szarego, (PE), zawierający metaliczne srebro, o otwartych porach, ma dużą wspomaga tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych. Jony srebra zmniejszają Gram-ujemne i Gram-dodatnie bakterie i przyczynia się do zmniejszenia infekcji w ranach, dren o przekroju pięciootworowym z samoprzylepna do opatrunku 2 szt. 20

9 Zestaw opatrunkowy do ze srebrem 25,6x15x3,2 cm Jałowy opatrunek, koloru szarego, (PE), zawierający metaliczne srebro, o otwartych porach, ma dużą wspomaga tworzenie tkanki ziarninowej, stosowany w ranach zakażonych. Jony srebra zmniejszają Gram-ujemne i Gram-dodatnie bakterie i przyczynia się do zmniejszenia infekcji w ranach, dren o przekroju pięciootworowym z samoprzylepna do opatrunku 2 szt. Zestaw opatrunkowy do x7,5x1 cm Jałowy opatrunek, koloru białego, wykonany z mikroporowej pianki, z polialkoholu winylowego (PVA), nasączony wodą sterylną, budowa pianki zapobiega wrastaniu tkanek, duża wytrzymałość na rozciąganie, stosowany do zaopatrywania tuneli i mniejszych przestrzeni 50 11 Zestaw opatrunkowy do x15x1 cm Jałowy opatrunek, koloru białego, wykonany z mikroporowej pianki, z polialkoholu winylowego (PVA), nasączony wodą sterylną, budowa pianki zapobiega wrastaniu tkanek, duża wytrzymałość na rozciąganie, stosowany do zaopatrywania tuneli i mniejszych przestrzeni 12 Podkładka T.R.A.C Pad Podkładka T.R.A.C Pad dociskająca opatrunek i folię, z osadzonym drenem o przekroju pięciootworowym odprowadzającym wydzielinę z rany, z zaciskiem do drenu oraz złączem do

podłączania drenu podkładki do drenu zbiornika 13 Złącze Y Do łączenia 2 lub więcej opatrunkówwykorzystywane w leczeniu ran mnogich u tego samego pacjenta 14 Zestaw opatrunkowy brzuszny Zestaw opatrunkowy brzuszny: jałowy opatrunek koloru niebieskiego o otwartych porach z dużą zdolnością odprowadzania płynów stosowany w ranach zakażonych wstępnie przycięty (2szt); warstwa nieprzywierająca składająca się z pianki poliuretanowej koloru niebieskiego w kształcie sieci pająka zatopionej w perforowanej osłonie folii; samoprzylepna folia do mocowania i uszczelniania opatrunku o wymiarach 30,5 x 26 cm (4szt); podkładka z przeźroczystym drenem o przekroju pięciootworowym odprowadzającym wydzielinę, zaciskiem do drenu i złączem do podłączenia do zbiornika; opakowanie zawiera 1 zestaw. RAZEM Słownie wartość netto :... Słownie wartość brutto:...

2. Oświadczenia dot. przedmiotu oferty: a) Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem niezbędne informacje do przygotowania oferty. b) Oświadczam, że pozostaję związany ofertą przez okres 30 dni, licząc od terminu składania ofert. Oświadczam, że : wybór oferty nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u zamawiającego wybór oferty prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u zamawiającego : Wskazać nazwę (rodzaj) towaru dla, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania (wskazać wartość podatku). 3. Oświadczenia dot. umowy w sprawie zamówienia publicznego: 1) Oświadczam, że akceptuję istotne postanowienia umowy określone przez Zamawiającego w projekcie umowy stanowiącym Załącznik Nr 4, 5 do SIWZ. 2) Zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty zawrzeć umowę na warunkach wynikających z SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Podwykonawcy: Podwykonawcom zamierzam powierzyć wykonanie niżej wymienionych części zamówienia: 5. Oświadczam, że jestem : małym, średnim, dużym przedsiębiorcą *. Zastrzeżenie Wykonawcy: Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:

Dokumenty. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:...... Data....... (Podpis i pieczęć osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * Niepotrzebne skreślić