Nr Sprawy. Pieczątka Wnioskodawcy Data przyjęcia wniosku (wypełnia PCPR).. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Sienkiewicza 28 69-100 Słubice WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Część A: Informacje o Wnioskodawcy: Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:.. Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr faxu: Nr. tel. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: pieczątka imienna pieczątka imienna podpis. podpis. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON? tak nie Proszę podać podstawę zwolnienia z wypłat na rzecz PFRON. Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON? tak nie Kwota zaległości Informacja o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty). etatów etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych % Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym: do lat 18. powyżej 18 lat Razem.. 1
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny Nr rejestru sądowego Organ założycielski Regon Data wpisu do rejestru sądowego Nr identyfikacji NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT? tak nie Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy : Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje. 2
Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON? tak nie Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło PFRON: inne Część B: Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /przedsięwzięcia/ Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: zł. 1. Deklarowane własne środki: zł.. 2. Inne źródła finansowania ogółem: zł z tego:.. a). zł b)...zł.. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: zł Kwota słownie: Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: sportu turystyki kultury rekreacji Termin i miejsce rozpoczęcia przedsięwzięcia (podać datę i dokładny adres): Liczba uczestników: W tym osób niepełnosprawnych do lat 18:... powyżej lat 18:... Razem osób niepełnosprawnych:.., w tym z powiatu słubickiego - co stanowi. % ogólnej liczby uczestników - liczba uczestniczących osób niepełnosprawnych mieszkających na wsi:. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku zł z tego: a) środki własne. zł b) inne (wymienić). zł 3
Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku : Przewidywane efekty : Przyjmuję do wiadomości: 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przekłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo rzetelne oświadczenie dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji i zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegał wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2 (Ustawa z dn. 12 grudnia 1994r. o ochronie obrotu gospodarczego i zamianie niektórych przepisów prawa karnego Dz. U. 1994 Nr126, poz. 615 z późn. zm.) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Słubicach informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek nie będzie rozpatrywany. 4
UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A i B, ewentualnie wpisać,,nie dotyczy. W przypadku gdy w formularzu wniosku jest zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać :,, W załączeniu załącznik nr.. czytelnie i jednoznacznie numery załączników do rubryk formularza. Załączniki wymagane do wniosku: 1) dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożeniem wniosku (sprawozdanie z prowadzonej działalności - przez okres dwóch lat), 2) aktualny statut, 3) aktualny wypis z krajowego rejestru sądowego lub innego organu rejestrowego (ważny trzy miesiące), 4) aktualne pełnomocnictwo, 5) oświadczenie czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT, 6) oświadczenie o posiadaniu odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania, 7) zaświadczenie lub oświadczenie o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nie objętej dofinansowaniem ze środków PFRON, 8) udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o obciążeniach, 9) oświadczenie o nieposiadaniu zaległości ani wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 10) kosztorys zadania, 11) program merytoryczny zadania, 12) oświadczenia osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych przez PCPR w Słubicach, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.. Miejscowość, data podpisy osób uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań Wnioskodawcy Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A i B wniosku.. Data i podpis pracownika PCPR 5