Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Podobne dokumenty
MODYFIKACJA Zaproszenia do złożenia propozycji cenowej

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej Zamawiający: Akademia Wojsk Lądowych imienia generała Tadeusza Kościuszki

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Warszawa: Dostawa jaj kurzych Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

4. Przy wyborze propozycji do realizacji zamówienia zamawiający będzie się kierował kryteriami: cena 100%,

745/ZO/2014 Załącznik nr 1. (nazwa i adres wykonawcy) KOMENDANT 25 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Białymstoku

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Warszawa: DOSTAWA SŁODYCZY Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Barcinie ul. Mogileńska 5, Barcin. NIP , tel ,

FORMULARZ OFERTOWY/ CENOWY. Uprasza się o wypełnienie niniejszego formularza i przesłanie Zamawiającemu.

POMOCY SPOŁECZNEJ. ustanowienia nowego Regulaminu udzielania Zamówień Publicznych o wartości nieprzekraczającej ,00 Euro

zamówienia publicznego, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych euro.

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Zapytanie ofertowe ZAPRASZA DO SKŁADANIA OFERT

FORMULARZ OFERTOWY/ CENOWY

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH (dla zamówień o wartości szacunkowej nie przekraczającej równowartości kwoty euro)

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Oznaczenie sprawy: KA (nadane przez jednostkę organizacyjną) Wrocław, dnia roku ZAPYTANIE OFERTOWE

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY. Page 1 of 18. Ogłoszenie nr N-2019 z dnia r.

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim

dostawa warzyw i owoców świeżych

INFORMACJE NIEZBĘDNE DO PRZYGOTOWANIA I ZŁOŻENIA OFERTY

Zapytanie ofertowe ZAPRASZA DO SKŁADANIA OFERT

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Oprogramowanie do maszyny pomiarowej w zakresie pomiarów sprzęgieł HIRTH o następujących parametrach:

Sprawa: SP ZAPYTANIE OFERTOWE na realizację zadania o wartości szacunkowej poniżej równowartości euro

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe.

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY

Z A P Y T A N I E O F E R T O W E

ZAPYTANIE OFERTOWE. Dęblin, dnia r.

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia podajemy w załączniku nr 2 ( oferta cenowa ) do niniejszego zaproszenia.

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. file:///c:/docume~1/mpasek/ustawi~1/temp/ html

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH

Zapytanie ofertowe ZAPRASZA DO SKŁADANIA OFERT

Szkoła Muzyczna I st. w Kozienicach zaprasza do złożenia oferty cenowej na: zakup i dostawę instrumentów muzycznych

Nasz znak: POKL /1/2013 Bochnia, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT NA :

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH

Z A P R O S Z E N I E DO SKŁADANIA OFERT W TRYBIE ZAPYTANIA OFERTOWEGO. ZAMAWIAJĄCY - Wspólnota Mieszkaniowa Ul. Sikorskiego 11 w Kątach Wrocławskich

VII. WYKAZ OŚWIADCZEŃ I DOKUMENTÓW, JAKIE NALEŻY DOSTARCZYĆ WCELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Zaproszenie do skaładania ofert na zakup i systematyczną dostawę pasków do badania moczu wraz z dzierżawą analizatora w okresie 36 miesięcy

OGŁOSZENIE O ZAKUPIE. Nr referencyjny postępowania 4/ZO/2018. ZAMAWIAJĄCY: 25 WOJSKOWY ODDZIAŁ GOSPODARCZY ul. Kawaleryjska 70, Białystok

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY

Zaproszenie do składania ofert na zakup automatycznej myjni endoskopowej.

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH

Sokołów Podlaski dnia 04 lipca 2016r. Sokołowski Ośrodek Kultury zaprasza. do złożenia oferty cenowej pn.:

WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW

Kierownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Brzegu ul. Jabłkowa 5 ZAPRASZA

Kierownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Brzegu ul. Jabłkowa 5 ZAPRASZA. do złożenia propozycji cenowej na realizację zadania pn:

OGŁOSZENIE O ZAKUPIE Nr referencyjny postępowania 15/ZO/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE ZAPYTANIA O CENĘ DLA DOSTAW PONIŻEJ EURO

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH

MGOPS ZP Skaryszew dnia,

Polska-Wrocław: Żywność, napoje, tytoń i produkty pokrewne 2018/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Szkoła Muzyczna I st. w Kozienicach zaprasza do złożenia oferty cenowej na: zakup i dostawę instrumentów muzycznych

ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY PRZEMYŚL, UL. JASIŃSKIEGO 15 tel. (16) , (16) , tel./fax (16)

Formularz oferty. V. INNE WYMAGANIA: Wymagany okres gwarancji i rękojmi minimum 24 miesiące, maksimum 60 mieisęcy. 1

DOSTAWA JAJ o wartości zamówienia poniżej kwoty określonej w Ustawie Prawo Zamówień Publicznych art. 4 pkt 8

II. Wymagany przez Zamawiającego termin realizacji : 14 dni od daty otrzymania zamówienia.

ZAPYTANIE OFERTOWE O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ PONIŻEJ EURO NA ZAKUP I DOSTAWĘ ARTYKUŁÓW SPORTOWYCH

ZAPROSZENIE do złożenia propozycji ofertowej. Dostawa warzyw i owoców dla 22. Bazy Lotnictwa Taktycznego w Malborku.

Zapytanie ofertowe ZAPRASZA DO SKŁADANIA OFERT

W związku z zamiarem udzielenia zamówienia w oparciu o art. 4 pkt. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych

ZAPYTANIE OFERTOWE. W związku z powyższym poszukujemy dostawcy: Modularnej osłony bezpieczeństwa - szt. 26.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wyższa Szkoła Oficerska Sił Powietrznych ul. Dywizjonu 303 nr Dęblin Oferta w postępowaniu na:

OGŁOSZENIE O ZAKUPIE Nr referencyjny postępowania 08/ZO/2018

ubiegających się o udzielenie zamówienia lub łącznie ci Wykonawcy.

WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW

ZAPRASZA DO SKŁADNIA OFERT

ZSR Cudzynowice Cudzynowice, r. Zapytanie ofertowe nr 1/2017

II. Wymagany przez Zamawiającego termin realizacji zamówienia: do 14 dni licząc od daty podpisania umowy.

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia

ZAPRASZA DO SKŁADNIA OFERT

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA: Zakup robót i materiałów budowlanych celem wybudowania hali produkcyjnej + Załącznik

Nasz znak: POKL /2015 Bochnia, ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE. (Zamówienie do kwoty euro)

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 4/2013

Zapytanie ofertowe listopad 2011 ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamawiający: Szkoła Podstawowa w Mostkowie

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Krośnie w następującym zakresie:

Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Barcinie ul. Mogileńska 5, Barcin. NIP , tel ,

Kcynia, dnia 29 lutego 2016 r. Znak: Przedszk /2016

Zaproszenie do składania ofert na dostawę drobnego sprzętu laboratoryjnego w okresie 24 miesięcy.

ZAPRASZA. Do złożenia propozycji cenowej na zadanie pn.: Zakup i dostawa opału do Przedszkola Miejskiego im. Ziemi Pałuckiej w Kcyni w 2017 roku.

ZAPRASZA. Brzeg, dnia r. MOPS.K MO (numer sprawy)

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

4. Przy wyborze propozycji do realizacji zamawiający będzie kierował się kryterium: Cena 100 %

Zapytanie ofertowe nr 9/2017 [dot. materiałów promocyjnych ] Zamówienie poniżej Euro

ZAMAWIAJĄCY: ZAPYTANIE OFERTOWE

OGŁOSZENIE O ZAKUPIE Nr referencyjny postępowania 4/ZO/2019

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH

5. Informacja o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami:

Transkrypt:

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej Zamawiający: Akademia Wojsk Lądowych imienia generała Tadeusza Kościuszki, z siedzibą: ul. Czajkowskiego 109, 51-147 Wrocław. Kierownik zamawiającego, zaprasza na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy - Prawo zamówień publicznych do złożenia propozycji cenowej na zadanie: 1. Przedmiot zamówienia: Zakup oraz dostawa jaj na potrzeby żywienia AWL w 2018 r. 2. Opis przedmiotu zamówienia: wg załącznika 1 3. Wymagany termin realizacji: od dnia zawarcia umowy do 31.12.2018 r. 4. Przy wyborze propozycji do realizacji zamówienia zamawiający będzie się kierował kryteriami: l.p. Kryterium Znaczenie procentowe kryterium 1) Cena brutto (C) 100 % 100 punktów Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za dane kryterium Zasady oceny: Cena brutto (C) 100% będzie rozpatrywane na podstawie ceny brutto, podanej przez Wykonawcę na formularzu oferty. W przypadku kryterium Cena brutto oferta otrzyma zaokrągloną do dwóch miejsc po przecinku liczbę punktów wynikającą z działania: C min Pi (C) = Max (C) Ci gdzie: Pi (C) Cmin Ci Max (C) liczba punktów, jakie otrzyma oferta "i" za kryterium "Cena brutto" najniższa cena spośród wszystkich ważnych i nieodrzuconych ofert cena oferty "i" maksymalna liczba punktów, jakie może otrzymać oferta za kryterium "Cena brutto" 5. Propozycja cenowa musi zawierać następujące dokumenty: 1) formularz propozycji wg załączonego wzoru załącznik A, 2) kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem aktualnego odpisu z właściwego rejestru albo aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, 3) Aktualna decyzja administracyjna właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej w sprawie zatwierdzania, warunkowego zatwierdzania, przedłużania warunkowego zatwierdzania zakładów, które produkują lub wprowadzają do obrotu żywność pochodzenia nie zwierzęcego lub wprowadzają do obrotu produkty pochodzenia zwierzęcego, nie objęte urzędową kontrolą organów Inspekcji Weterynaryjnej; lub decyzja administracyjna o objęciu kontrolą przez Inspekcję Weterynaryjną.

4) jeżeli dotyczy Potwierdzenie zgłoszenia działalności gospodarczej w zakresie produkcji, składowania, konfekcjonowania i obrotu artykułami rolno - spożywczymi wydane przez Wojewódzkiego Inspektora Jakości Handlowej Artykułów Rolno - Spożywczych, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub siedzibę Wykonawcy; 5) Potwierdzenie wdrożonego i stosowanego systemu HACCP w formie zaświadczenia wydanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną lub Inspekcję Weterynaryjną o objęciu nadzorem funkcjonowania wdrożonego systemu HACCP; ww. zaświadczenie dotyczy wszystkich pomieszczeń, budynków, magazynów przeznaczonych przez Wykonawcę do zabezpieczenia realizacji umowy, przedłożone zaświadczenie winno potwierdzać, że Wykonawca wdrożył oraz stosuje zasady systemu HACCP. 6) Zaświadczenie właściwego organu państwowej inspekcji sanitarnej lub organu inspekcji Weterynaryjnej o sprawowaniu nadzoru nad sprawowaniem zasad wdrożonego i działającego systemu HACCP dotyczy wszystkich pomieszczeń, budynków, magazynów przeznaczonych przez Wykonawcę do zabezpieczenia realizacji umowy. Przedłożone zaświadczenie winno potwierdzać, ze Wykonawca wdrożył oraz zastosuje zasady systemu HACCP, 7) Wykaz wykonanych głównych dostaw, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane, w celu oceny wiedzy i doświadczenia Wykonawcy. Wykaz powinien zawierać: co najmniej 1 dostawę jaj o wartości równoważnej z przedmiotem zamówienia, tj. o wartości nie mniejszej niż 80 tys. zł; lub dostawy jaj o łącznej wartości 80 tys. zł, zrealizowane maksymalnie w 3 dostawach. z załączeniem dowodów, że dostawy zostały wykonane należycie. W przypadku wykazania kontraktów zawartych w walucie innej niż PLN, wartość tego kontraktu należy przeliczyć na PLN po kursie średnim NBP obowiązującym w dniu podpisania kontraktu (w takim przypadku prosimy o podanie daty podpisania kontraktu) załącznik B. 6. Opis sposobu obliczenia ceny w składanej propozycji cenowej: W cenę propozycji cenowej należy wliczyć: 1) wartość usługi określonej w oparciu o przedmiot zamówienia, 2) obowiązujący podatek od towarów i usług VAT, Cena podana przez wykonawcę jest obowiązująca przez cały okres trwania umowy. Waloryzacja ceny będzie możliwa jedynie przy spełnieniu warunków określonych we wzorze umowy Zamawiający wybierze propozycję najkorzystniejszą, odpowiadającą wszystkim postawionym przez niego wymaganiom. Cena podana przez Wykonawcę zawiera wszystkie koszty niezbędne do realizacji przedmiotu zamówienia, w tym koszty związane z wymogiem posiadania przez Wykonawcę przez cały okres realizacji umowy polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej (deliktowej i kontraktowej z rozszerzonym zakresem odpowiedzialności za szkody osobowe lub rzeczowe wyrządzone przez produkty dostarczone przez Wykonawcę), na kwotę min. 70 tys. zł. 7. Miejsce i termin złożenia propozycji cenowej: 1) Propozycję cenową należy złożyć w terminie do dnia 20.11.2017 r. do godz. 11.00, w zaklejonej kopercie w siedzibie zamawiającego, tj. w Kancelarii Jawnej AWL budynek nr 7 pokój nr 07, lub przesłać na nr faksu: 261-658- 425. 2) Na kopercie/dokumencie należy umieścić nazwę wykonawcy oraz napis Propozycja cenowa na zadanie: Zakup oraz dostawa jaj na potrzeby żywienia AWL w 2018 r., z oznaczeniem danych Wykonawcy. 3) Propozycja otrzymana przez zamawiającego po terminie wskazanym powyżej zostanie pozostawiona bez rozpatrzenia. Wykonawca może wprowadzić zmiany, lub wycofać złożoną przez

siebie propozycje cenową przed upływem terminu jej składania. 8. Osobami uprawnionymi do kontaktów z wykonawcami są: pod względem formalnym p. Barbara MĘKARSKA, Tel. 261-658-062 pod względem merytorycznym st. chor. szt. Artur PAPROCKI, Tel. 261-658-278 9. Informacja dotycząca wyboru najkorzystniejszej propozycji cenowej: Zamawiający dokona wyboru najkorzystniejszej propozycji cenowej w oparciu o złożone wraz z propozycją cenową dokumenty, potwierdzające spełnienie przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu, zgodnie z przyjętym kryterium oceny ofert. Informację o dokonanym wyborze zamieści na swojej stronie internetowej www.awl.edu.pl Informacja będzie dostępna przez okres 14 dni. 10. Informacje o formalnościach, jakie zostaną dopełnione po wyborze oferty 1) Wykonawca, przed podpisaniem umowy, zobowiązany jest przedłożyć Zamawiającemu ważną polisę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej (deliktowej) w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej, z rozszerzonym zakresem ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej ubezpieczonego za szkody osobowe lub rzeczowe wyrządzone przez produkty dostarczone przez Wykonawcę, na kwotę min. 80 tys. zł, co jest warunkiem koniecznym do spełnienia przez Wykonawcę w celu zawarcia umowy. KANCLERZ / /... cz.p.o. ppłk dr inż. Grzegorz STANKIEWICZ Data:13.11.2017 r. W załączeniu : 1) opis przedmiotu zamówienia 2) druk propozycji cenowej 3) wzór umowy Wyk.: Barbara Mękarska tel. 261-658-062 09.11.2017 T13/26

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Załącznik 1 Przedmiotem zamówienia jest dostawa jaj wg zestawienia asortymentowo-ilościowego zawartego w formularzu ofertowym. Przewidywany zakres ilościowy dostaw w okresie obowiązywania umowy to 210.000 sztuk. Wymagania jakościowe: zgodne z klasą A pierwszą. Wymagania wagowe: według kategorii duże L to jest jajka o wadze od 63 do 73g. Znakowanie jaj: każde jajko ma być oznakowane zgodnie z normą. Cechy dyskwalifikujące: brak oznakowania, jajka myte lub czyszczone, zbite lub popękane, poukładane w powtórnie w opakowaniach jednostkowych. Oznakowanie opakowań: Na opakowaniach Transportowych zawierających jajka należy umieścić etykietę lub nalepkę, na której ma być umieszczona informacja: nazwa lub numer producenta oraz adres, klasa jakości, kategoria wagowa, liczba jaj w opakowaniu, data pakowania. Opakowania: wytłaczanki umieszczone w opakowaniu transportowym, nie więcej niż 360 szt. (ułożone tępym końcem ku górze) Częstotliwość dostaw: 2 razy w tygodniu, godziny dostaw do magazynu Zamawiającego: 8.00 11.00 dostawa i wniesienie towaru na koszt Wykonawcy ul. Czajkowskiego 109, budynek nr 112 I piętro realizacja zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, od 01.01.2018r. do 31.12.2018r. zamówienie składane 48 godzin przed planowaną dostawą, z możliwością korekty na 24 godziny przed dostawą

PROPOZYCJA CENOWA załącznik A Akademia Wojsk Lądowych imienia generała Tadeusza Kościuszki ul. Czajkowskiego 109 51-147 Wrocław Faks: 261 658 425 1. My/Ja * niżej podpisani... reprezentując /imię i nazwisko/... /pełna nazwa i adres Wykonawcy/ Odpowiadając na zaproszenie do złożenia propozycji cenowej na zadanie pt: Zakup oraz dostawa jaj na potrzeby żywienia AWL w 2018 r. 2. Oferujemy/ę wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia, zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia, za maksymalną kwotę w wysokości: netto: zł (słownie)... podatek VAT.. % brutto: zł (słownie).. Powyższa cena jest ceną ostateczną, bez możliwości doliczeń, zawiera wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia na warunkach określonych w opisie przedmiotu zamówienia oraz we wzorze umowy, a cena może być waloryzowana tylko na zasadach określonych w umowie. Cenę wyliczono w oparciu o ceny jednostkowe, zgodnie z zestawieniem ilościowo - wartościowym, załączonym do formularza propozycji cenowej. 3. Termin realizacji: od 014.01.2018 do 31.12.2018 r. 4. Oświadczam/y, że zawarte w zaproszeniu do złożenia propozycji cenowej warunki realizacji umowy akceptuję i zobowiązuję się w przypadku przyjęcia mojej propozycji do zawarcia umowy na ww. warunkach. Inne informacje Wykonawcy: Nr telefonu Wykonawcy e-mail Wykonawcy NIP Wykonawcy.... Regon Wykonawcy.... Osobą umocowaną do podpisania umowy jest... W przypadku wyboru mojej propozycji cenowej jako najkorzystniejszej, osobą odpowiedzialną za realizację zamówienia jest... tel. faks...... /miejscowość, data/ /czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/

Zestawienie ilościowo - wartościowe Lp Nazwa produktu Norma JM Ilość Cena jedn. Netto zł Wartość Netto zł % Vat Wartość Brutto zł 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Jaja kl. I s Szt. 210 000 Razem. /czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/

Postępowanie poniżej 30.000 EURO pt.: ZAKUP ORAZ DOSTAWA JAJ NA POTRZEBY ŻYWIENIA AWL W 2018 R. Nazwa i adres oferenta:......... WYKAZ ZREALIZOWANYCH DOSTAW załącznik B Niniejszym oświadczam(y), że wykonałem(wykonaliśmy) w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, następujące dostawy odpowiadające wymogom siwz. Lp. Przedmiot zamówienia zakres rzeczowy opis i rodzaj dostawy Odbiorca - (nazwa i adres) miejsce realizacji Okres realizacji (pełne daty oddo...) Całkowita wartość dostawy, za które Wykonawca odpowiadał w PLN Załączone dowody dotyczące dostawy głównych 1. 2. 3. Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej dostaw. Pozycje nie potwierdzone, że zostały lub są wykonywane należycie, nie zostaną uwzględnione przez Zamawiającego. Data...... podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy