GZEAS.020.02.2018 ZARZĄDZENIE Nr 0050.13.2018 WÓJTA GMINY KŁAJ z dnia 13 lutego 2018 r. w sprawie określenia dla postępowań rekrutacyjnych na rok szkolny 2018/2019 wzoru zgłoszenia ucznia do klasy I szkoły podstawowej oraz wzoru wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola i ucznia do klasy I szkoły podstawowej prowadzonych przez gminę Kłaj Na podstawie art. 152, w związku z art. 29 ust. 2, pkt 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.) Wójt Gminy Kłaj zarządza, co następuje. 1 1. Określa się wzór zgłoszenia do I klasy szkoły podstawowej ucznia zamieszkałego w obwodzie szkoły - stanowiący załącznik Nr 1 do Zarządzenia. 2. Określa się wzór wniosku o przyjęcie na rok szkolny 2018/2019 dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej - stanowiący załącznik Nr 2 do Zarządzenia. 3. Określa się wzór wniosku o przyjęcie na rok szkolny 2018/2019 do I klasy szkoły podstawowej ucznia zamieszkałego poza obwodem szkoły - stanowiący załącznik Nr 3 do Zarządzenia. 2 Wykonanie zarządzenia powierza się dyrektorom przedszkoli i szkół prowadzonych prze gminę Kłaj. 3 Nadzór nad wykonaniem Zarządzenia sprawuje Dyrektor Gminnego Zespołu Ekonomiczno- Administracyjnego Szkół w Kłaju. 4 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Wójt Gminy Kłaj (-)Zbigniew Strączek
GMINA KŁAJ Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 0050.13.2018 32-015 Kłaj 655 ZGŁOSZENIE UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO W OBWODZIE SZKOŁY do klasy I Szkoły Podstawowej W. na rok szkolny 2018/2019 1. Imię i nazwisko ucznia:... 2. Data i miejsce urodzenia:... 3. Numer PESEL:... 3A*. Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość... 4. Imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe rodziców/prawnych opiekunów: 1):...;...;... imię i nazwisko nr telefonu adres e-mail 2):....;...;... imię i nazwisko nr telefonu adres e-mail 5. Miejsce zamieszkania (adres)**...... 6. Nazwa przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, w którym uczeń odbył roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne:...... Do zgłoszenia dołączam oświadczenie o miejscu zamieszkania rodzica(ów)/opiekuna prawnego....... Miejscowość, data podpis rodzica/ opiekuna prawnego *tylko w przypadku braku numeru PESEL; **miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu; miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej; miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna; w przypadku, gdy osoba wnioskująca lub deklarowane miejsce zamieszkania nie figuruje w ewidencji gminnej obowiązuje oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna o miejscu zamieszkania
Oświadczenie o miejscu zamieszkania wypełnia rodzic/opiekun prawny... (nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna)... (miejscowość, data)... (adres zameldowania na pobyt stały/czasowy)...... (adres zamieszkania - stałego pobytu) (telefon kontaktowy, e-mail) OŚWIADCZENIE o miejscu zamieszkania Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że miejscem mojego zamieszkania jest: (adres zamieszkania-stałego pobytu: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, gmina) Jednocześnie oświadczam, że pod wskazanym adresem mieszka ze mną mój syn / moja córka...; urodzona:...; PESEL... (nazwisko i imię dziecka) Szkołą obwodową dla miejsca mojego zamieszkania jest:, (nazwa i adres szkoły) do której chcę zapisać ww. dziecko do klasy I w roku szkolnym 2018/2019. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis rodzica/prawnego opiekuna) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, moich i mojego dziecka, dla celów związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, a w przypadku przyjęcia do szkoły na czas realizacji nauki. Cel przetwarzania danych osobowych jest mi znany, o prawie wglądu do danych osobowych oraz o możliwości ich poprawienia, zmieniania lub wycofania zgody na ich przetwarzanie zostałam/łem/ poinformowana/y/. (podpis rodzica/prawnego opiekuna)
GMINA KŁAJ Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 0050.13.2018 32-015 Kłaj 655 (wypełnia rodzic/opiekun prawny) WNIOSEK o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w SP w roku szkolnym 2018/2019 DANE TELEADRESOWE 1...... (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka) 2...... (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka), gmina* (adres miejsca zamieszkania rodzica/rodziców i kandydata)**... (telefon kontaktowy lub e-mail do matki/opiekuna prawnego).. (telefon kontaktowy lub e-mail do ojca/opiekuna prawnego) WSKAZANIE INNEJ PLACÓWKI WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO II wyboru (bardziej preferowana).... (wskazania przedszkola/oddziału przedszkolnego) III wyboru (mniej preferowana)..... (wskazania przedszkola/oddziału przedszkolnego) (wypełnia rodzic/ opiekun prawny na wypadek nieprzyjęcia dziecka do placówki wnioskowanej) * tylko w przypadku, gdy wskazane miejsce zamieszkania znajduje się poza gminą Kłaj ** miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu; miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej; miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna Ja niżej podpisana/y/ wnioskuję o przyjęcie do.. (wskazanie przedszkola/oddziału przedszkolnego I wyboru) mojego syna/córki/... (imię i nazwisko dziecka) urodzonego/-nej/.... w.... PESEL.... (data urodzenia dziecka) ) (miejsce urodzenia dziecka) (nr PESEL dziecka a w przypadku braku PESEL rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka) zamieszkałego/-łej/ wraz ze mną/ wraz z nami/ pod wskazanym powyżej adresem SPEŁNIANIE KRYTERIÓW NA I ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO Spełnianie kryteriów,*** o których mowa w art. 131 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe: (jeżeli kryterium jest spełnione należy zaznaczyć x ) 1) rodzina dziecka jest wielodzietna; 2) dziecko jest osobą niepełnosprawną; 3) jeden z rodziców jest osobą niepełnosprawną ( matka ojciec); 4) oboje rodziców to osoby niepełnosprawne; 5) dziecko posiada niepełnosprawne rodzeństwo; 6) dziecko jest wychowywane przez osobę samotną; 7) dziecko jest objęte pieczą zastępczą (kryteria mają jednakową wartość, przy rozpatrywaniu wniosków brana jest pod uwagę łączna ilość punktów) ***dokumentami potwierdzającymi spełnianie kryteriów są: 1)oświadczenie o wielodzietności rodziny /wg wzoru/, 2-5) kopie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność kandydata lub rodzeństwa albo orzeczenia o niepełnosprawności dla każdej wskazanej osoby-zgodność z oryginałem poświadczona rzez rodzica, 6) kopia prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację, akt zgonu-zgodność z oryginałem poświadczona rzez rodzica, lub oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka /wg wzoru/, 7)kopia dokumentu potwierdzającego objęcie dziecka pieczą zastępczą--zgodność z oryginałem poświadczona rzez rodzica odpowiednie dokumenty należy dołączyć do wniosku [1]
SPEŁNIANIE KRYTERIÓW NA II ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO Spełnianie kryteriów gminnych, **** o których mowa w uchwale Nr XXVIII/196/2017 Rady Gminy z dnia 9 marca 2017 r. (jeżeli kryterium jest spełnione należy zaznaczyć x ) 1) oboje rodziców (rodzic samotnie wychowujący dziecko) pracuje/studiuje w systemie stacjonarnym/prowadzi działalność gosp.; 2) jeden z rodziców/pr. opiekunów/ lub oboje rodziców mieszkają w gminie i odprowadzają podatek dochodowy na rzecz gminy; 3) rodzeństwo dz. kontynuuje wychowanie przedszkolne w tym samym P/OP lub szkole, w obwodzie której znajduje się P; 4) dziecko mieszka w miejscowości będącej siedzibą P/OP lub znajdującej się w obwodzie szkoły prowadzącej OP; 5) P/OP pierwszego wyboru (wskazane we wniosku) jest placówką wychowania przedszkolnego położoną najbliżej od miejsca zamieszkania lub miejsca pracy jednego z rodziców; ****Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów: 1) zaświadczenie o zatrudnieniu obojga rodziców lub oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej w przypadku samozatrudnienia, albo zaświadczenie z uczelni o stacjonarnym systemie studiów; 2) 2-3) oświadczenie /wg wzorów/; DEKLAROWANY DZIENNY CZAS POBYTU DZIECKA W P/OP (przy deklarowanej liczbie godzin należy zaznaczyć X, a następnie wpisać czas pobytu od-do) 5 godzin 6 godzin 7 godzin 8 godzin 9 godzin 10 godzin Pobyt w godzinach od. do... DZIECKO BĘDZIE KORZYSTAĆ Z POSIŁKÓW (należy zakreślić TAK lub NIE) Śniadanie TAK NIE Obiad TAK NIE Podwieczorek TAK NIE.... (miejscowość, data) podpis rodzica/prawnego opiekuna (data wpływu wniosku do P/OP, podpis przyjmującego) [2]
GMINA KŁAJ Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 0050.13.2018 32-015 Kłaj 655 (wypełnia rodzic/opiekun prawny dziecka) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO I KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ w.. na rok szkolny 2018/2019 UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY szkoła: I wyboru II wyboru III wyboru (należy zaznaczyć znakiem X) 1. Imię i nazwisko kandydata:... 2. Data i miejsce urodzenia:...pesel:... 3. Imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe rodziców/prawnych opiekunów: 1:...;...;... imię i nazwisko nr tel. adres e-mail 2:...;...;... imię i nazwisko nr tel. adres e-mail 4. Miejsce zamieszkania/stałego pobytu* - adres......; gmina**... 5. Nazwa przedszkola/szkoły/, w którym/ej/ kandydat odbywa/ł/ roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne:...; rok szkolny:.. Kandydat spełnia następujące z n/w kryteriów obowiązujących w gminie Kłaj***: (należy zaznaczyć znakiem X) 1) rodzeństwo kandydata uczęszcza do tutejszej szkoły; 2) kandydat uczęszcza/ł/ do OP w tutejszej szkole /przedszkola w obwodzie szkoły; 3) kandydat uczęszcza/ł/ do innego przedszkola/op w gminie Kłaj; 4) rodzice kandydata są mieszkańcami gminy Kłaj; 5) szkoła jest miejscem pracy rodzica lub jest położona najbliższej miejsca wykonywania pracy przez przynajmniej jednego z rodziców (.....) (adres miejsca pracy) 6) szkoła jest w bliższej odległości od miejsca zamieszkania kandydata niż szkoła obwodowa (.. ) (nazwa i adres szkoły obwodowej)...... miejscowość, data podpis rodzica *miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu; miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej; **tylko dla miejscowości położonych poza obszarem gminy Kłaj; ***do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów: 4) oświadczenie rodzica o miejscu zamieszkania, jeżeli miejsce to jest inne niż miejsce zameldowania na pobyt stały lub czasowy, 5); zaświadczenie o zatrudnieniu