dotyczy: przetargu nieograniczonego na dostawę leków receptariuszowych i leków różnych.

Podobne dokumenty
Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia

Lublin, dn r. EDZ /18. Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia

SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 2 IM. DR. JANA BIZIELA W BYDGOSZCZY

postępowania na dostawę żywienia pozajelitowego i dojelitowego(bzp/38/382-52/14). WYJAŚNIENIA TREŚCI SIWZ NR 1 oraz ZMIANA TREŚCI SIWZ NR 1

Produktów leczniczych

Ministerst wa Spraw Wewnęt rznych i Adm inistracji. w Olszt yn i e

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o. o. z siedzibą w Krakowie, os. Złotej Jesieni 1, Kraków

WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ NR 1ORAZ ZMIANA TREŚCI SIWZ NR 2

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny ul. Żołnierska Olsztyn do wiadomości uczestników postępowania

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR

Dostawa leków i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia medycznego dla SPDSK znak postępowania RejZamPub / 12 / 2014

Pytanie 1: Dotyczy wzoru umowy Czy Zamawiający zgodzi się na dodanie we wzorze umowy fragmentu o następującej treści:

Wojewódzki Szpital Zespolony

WYJAŚNIENIA I ZMIANA TREŚCI SIWZ

PYTANIA I ODPOWIEDZI

poprawienia zapisu tego postanowienia poprzez wskazanie prawidłowej delegacji (do pkt.5 wzoru, a nie do 4)?

postępowania nr 5/PN/DEG/AS/2018 na dostawę produktów leczniczych i podobnych produktów dla potrzeb SP ZOZ Szpitala Psychiatrycznego w Toszku

Dostawa leków dla SPDSK Znak postępowania: RejZamPub/ 61 / 2013

WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ

WYJAŚNIENIA TREŚCI SIWZ - 2

DZPZ/333/2UE PN/2015 Olsztyn, 19 luty 2015 r.

PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O ZNAKU ZP 5/2010

Czy Zamawiający wykreśli par. 3.10?

postępowania na dostawę antybiotyków, leków przeciwgrzybicznych, leków immunomodelujących oraz szczepionek(bzp/38/382-51/14).

Wyjaśnienie nr 1. Zawartość po odtworzeniu (j.m./ml)

2. Pytanie I Czy Zamawiający wyrazi zgodę na wycenę w pakiecie nr 2 Gopaxone, 20 mg/1 ml, roztw.do wstrz., 28 ampstrz w iioci 386 opakowań?

Do: Wszyscy nabywcy SIWZ Zawiadomienie

Zapytanie Wykonawcy i odpowiedź Zamawiającego w postępowaniu na dostawę środków kontrastowych i jednorazowych wkładów do kontrastu, znak PN/18/2016

Jastrzębie-Zdrój, dnia r.

DZPZ / 333 / 22UEPN / 2013 Olsztyn, dnia 3 stycznia 2014 r.

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o. o. z siedzibą w Krakowie, os. Złotej Jesieni 1, Kraków

PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O ZNAKU ZP 7/2013

Lublin, r.

... Znak: AE/ZP /11 Tarnów,

Załącznik nr 8 siwz Projekt umowy UMOWA NR WSZ.DAT / /2015

Samodzielny Publiczny Proszowice, dnia r. Zespół Opieki Zdrowotnej ul. Kopernika Proszowice

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY W WARSZAWIE

Wielkopolskie Centrum Onkologii informuje, iż wpłynęły zapytania do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, na które przesyłamy odpowiedzi:

Szczecin, dn r. znak sprawy: ZP/220/30/13 Dotyczy: przetargu nieograniczonego na dostawę produktów leczniczych.

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 PUM w Szczecinie

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o. o. z siedzibą w Krakowie, os. Złotej Jesieni 1, Kraków

INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA DZIAŁ ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH. V/DZP/779 /13 Warszawa, dnia r.

W Y K O N A W C Y. Warszawa, dnia 30/10/2017r. ZZP.ZP.210/

Zamość, dnia 20 marca 2018 r. AG.ZP dotyczy: wyjaśnienie treści SIWZ.

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY Nr 2 ALEJA JANA PAWŁA II Jastrzębie Zdrój, woj. śląskie

DZPZ/333/23UE PN/2015 Olsztyn, dnia 9 października 2015 r.

Dostawa leków dla SPDSK Znak postępowania: RejZamPub/ 23 / 2013

Siedlce, dnia 24 lipca 2018 FZP Do zainteresowanych postępowaniem Nr FZP

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o. o. z siedzibą w Krakowie, os. Złotej Jesieni 1, Kraków

Zamawiający wyraża zgodę na podwyższenie cen jednostkowych produktów tylko w przypadku wzrostu ceny urzędowej towaru lub wzrostu stawki podatku VAT.

Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania

SPZOZ/P.N./11/2007 Tomaszów Lubelski dnia WYJAŚNIENIA TREŚCI SPECYFIKACJI

SAMODZIELNY PUBLICZNY WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W SZCZECINIE WYJAŚNIENIE I ZMIANA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Znak: AE/ZP /15 Tarnów,

Poznań tel. centrala: ul. Przybyszewskiego 49 tel. sekretariat: NIP: fax:

BZP Jastrzębie - Zdrój, r.

Wykonawcy Pobierający Materiały Przetargowe SIWZ

SZPITAL OGÓLNY W KOLNIE KOLNO, UL. WOJSKA POLSKIEGO 69

SzWNr2 ZPZ/250/029/194/2018 Rzeszów, dnia r.

Projekt umowy NR.../16 zawarta w dniu... pomiędzy:

2. Zawiera 9 żywych szczepów bakterii oraz substancję odżywcze oligofruktozę:

Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia jej zawarcia do dnia.

PYTANIA I ODPOWIEDZI

Dotyczy pakietu nr 2 poz. 1, 2,3 1. Czy Zamawiający ma na myśli nakłuwacze aktywowane za pomocą przycisku? Tak, zgodnie z opisem podanym SIWZ.

BZP Jastrzębie - Zdrój, r.

SZP V-T/Z/V/2018/o.2 Strzelin, r.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 w Rybniku Rybnik, ul. Energetyków 46. LAS-44/45/150/1-PN/ Rybnik, dnia r.

Wg rozdzielnika: do wszystkich zainteresowanych i uczestników postępowania o zamówienie publiczne.

Załącznik Nr 3. UMOWA wzór/2017. zawarta w Radzyminie w dniu. pomiędzy:

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o. o. z siedzibą w Krakowie, os. Złotej Jesieni 1, Kraków

Wg rozdzielnika: Do wszystkich uczestników postępowania o zamówienie publiczne. dotyczy: przetargu nieograniczonego nr 94/2010 LEKI.

Zwanym dalej Wykonawcą

znak sprawy: 30/PN/2016/ŁCH Warszawa, dn r. O D P O W I E D Z I na zapytania w sprawie SIWZ

OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA O PRZETARGU. Dostawę do Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem środków farmaceutycznych (leków)

Zamość, dnia 09 maja 2014 r. AG-ZP.3320/23/ /14. dotyczy: wyjaśnień treści SIWZ.

PROJEKT UMOWY P 41/ /19

WIADOMOŚĆ DATA: LICZBA STRON: 5

UMOWA wzór/2019. zawarta w Radzyminie w dniu. pomiędzy:

WIADOMOŚĆ DATA: LICZBA STRON: 9

SPZO Z WIADOMOŚĆ DATA: LICZBA STRON: 5

Dotyczy: Przetargu nieograniczonego nr 7/PN/D/UE/2019 na dostawy do SPWZOZ w Stargardzie różnych produktów leczniczych w podziale na 8 pakietów

Nr postępowania 17/2014 Chełmno, dnia r. OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

Dotyczy: Postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na DOSTAWĘ SYMETRYCZNEGO ŁĄCZA INTERNETOWEGO W TECHNOLOGII ŚWIATŁOWODOWEJ.

ZZ/328/2014 Katowice, 31 marca 2014 r. TREŚĆ ZAPYTAŃ WRAZ Z WYJAŚNIENIAMI ORAZ MODYFIKACJA SIWZ

Polska-Zabrze: Urządzenia do hemodializy 2018/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Data ostatniego wydruku :01:00 1/8

WYJAŚNIENIE DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

im. Edmunda Biernackiego w Mielcu

U M O W A D O S T A W Y NR /ZP/2012

WYJAŚNIENIA DO TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

U M O W A NR SP ZOZ ZP /2013 zawarta w dniu.

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY

Załącznik nr 4. Projekt umowy NR.../ 17 zawarta w dniu... pomiędzy:

UMOWA NR zawarta w dniu w Gliwicach

Załącznik nr 10 siwz PROJEKT UMOWY

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Państwowy Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku

Transkrypt:

EDZ.242-20/18 Lublin, dn. 19.03.2018 r. Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia dotyczy: przetargu nieograniczonego na dostawę leków receptariuszowych i leków różnych. W związku z zapytaniami uczestników postępowania dotyczącymi treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia - przesyłamy treść zapytań nadesłanych do w/w zamówienia wraz z odpowiedzią udzieloną przez Zamawiającego: 1. Dotyczy zadanie 1 poz. 533 W związku ze zmianami w CHPL. Czy Zamawiający wymaga w zadaniu nr 1 poz. 533 Standaryzowany jad błonko- skrzydłych (osa) do leczenia początkowego i podtrzymującego (testy skórne i immunoterapia swoista)- 6 fiol. 120 VU ( Venom Units)+ 6 fiol. rozp.1,2 ml? Odpowiedź: Tak. 2. Dotyczy zadanie 1 poz. 533 Czy Zamawiający wyrazi zgodę na wydzielenie z zdania 1 pozycji 533 Standaryzowany jad owadów błonko-skrzydlatych (osa) do leczenia początkowego i podtrzymującego (testy skórne i immunoterapia swoista) 6 fiol. 120mcg + 6 fiol. rozp. 1,2ml Odpowiedź: Zamawiający nie wydziela w/w pozycji do odrębnego pakietu. 3. Dotyczy zadanie 1 poz. 534 Czy Zamawiający wyrazi zgodę na wydzielenie z zdania 1 pozycji 534 Standaryzowany jad owadów błonko-skrzydlatych (pszczoła) do leczenia początkowego i podtrzymującego (testy skórne i immunoterapia swoista) 6 fiol. 120mcg + 6 fiol. rozp. 1,2ml Odpowiedź: Zamawiający nie wydziela w/w pozycji do odrębnego pakietu. 4. Dotyczy zadanie 1 poz. 535 Czy Zamawiający wyrazi zgodę na wydzielenie z zdania 1 pozycji 535 Zestaw do rozcieńczania 4,5 ml x 10 fiol. do w/wym.preparatów. Odpowiedź: Zamawiający nie wydziela w/w pozycji do odrębnego pakietu. 5. do treści 2 ust. 2 projektu umowy: Czy Zamawiający dopuści składanie zamówień na formularzach Wykonawcy dla asortymentu zawartego w zadaniu Nr 14 (Osimetrinib 80mg- tabl. powl.)? wzory formularzy: zamówienia i oświadczenia świadczeniodawcy w załączeniu Odpowiedź: Zamawiający dopuści składanie zamówień na wzorach formularzy Wykonawcy dla asortymentu wskazanego w pytaniu. 6. do treści 2 ust. 3 projektu umowy: Czy Zamawiający wyrazi zgodę na dostawę towarów określonych w zamówieniu w ciągu,,do 2 dni licząc od momentu otrzymania pisemnego zamówienia (faksem, e-mail) dla asortymentu zawartego w zadaniu Nr 14 (Osimetrinib 80mg- tabl.powl.)? Odpowiedź: Zamawiający na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy Pzp dokonuje modyfikacji zapisów SIWZ które odwołują się do terminu dostawy nie później niż następnego dnia roboczego od otrzymania pisemnego zamówienia nadając nowe brzmienie: nie później niż następnego dnia roboczego od otrzymania pisemnego zamówienia, z wyłączeniem zadania nr 14, dla którego dostawy będą realizowane nie później niż następnego dnia roboczego lub do 2 dni od otrzymania pisemnego zamówienia. Zmianie ulega zapis w pkt. 7 w załączniku nr 3- Oferta Wykonawcy, który przybiera brzmienie o treści 7 ) termin dostaw cząstkowych - nie później niż następnego dnia roboczego od otrzymania zamówienia, a dla zadania nr 14-nie później niż następnego dnia roboczego*) lub do 2 dni od otrzymania pisemnego zamówienia*), z zastrzeżeniem pkt. 8 Strona 1 z 6

*) niepotrzebne skreślić, brak wyboru oznacza dostawę nie później niż następnego dnia roboczego. 7. do treści 2 ust. 4. 2) projektu umowy: Czy Zamawiający wyrazi zgodę na zmniejszenie wysokości kar umownych o połowę? i nadanie 2 ust. 4.2) nowego brzmienia:,, 2) nałożeniem na Dostawcę kar umownych w wysokości 0,25% wartości opóźnionego zamówienia za każdy dzień zwłoki naliczanych od dnia wymaganej dostawy do dnia faktycznej dostawy. 8. do treści 3 ust.1 i 2 projektu umowy: Czy Zamawiający wyrazi zgodę na wydłużenie terminu rozpatrzenia reklamacji (ilościowych i jakościowych) do 5 dni roboczych od daty jej otrzymania dla asortymentu zawartego w zadaniu Nr 14 (Osimetrinib 80mg- tabl.powl.)? Odpowiedź: Zamawiający wyraża zgodę na powyższe i na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy Pzp dokonuje modyfikacji zapisów SIWZ 3 ust. 1 i 2 projektu umowy, które dla zadania nr 14 zamiast cyfry 2 będą uwzględniały cyfrę 5. 9. do treści 4 ust. 4 projektu umowy: Czy Zamawiający wyrazi zgodę na zmniejszenie wysokości kary umownej o połowę w przypadku nie dotrzymania warunków, o których mowa w 4 ust. 4 projektu umowy? i nadanie 4 ust. 4 zdanie 2 nowego brzmienia:,,nie dotrzymanie tego warunku uprawnia Odbiorcę do naliczenia kary umownej w wysokości 100zł za każdy przypadek. 10. do treści 5 ust. 3 projektu umowy: Czy Zamawiający wyrazi zgodę na zmniejszenie wysokości kar umownych o połowę? i nadanie 5 ust. 3 nowego brzmienia:,,dostawca może być zobowiązany do zapłaty Odbiorcy kary umownej w wysokości 2,5% wartości umowy w przypadku jej rozwiązania z przyczyn leżących po stronie Dostawcy. 11. do treści wzoru umowy: 5 projektu umowy: Czy Zamawiający wyrazi zgodę na dodanie do 5 umowy dodatkowego zapisu ust. 12 o treści:,,przed rozwiązaniem umowy w całości lub części Zamawiający pisemnie wezwie Wykonawcę do należytego wykonywania umowy.? 12. do treści siwz: formalności jakie powinny zostać dopełnione w celu zawarcia umowy: Czy w sytuacji, gdy siedziba firmy/osoba uprawniona do podpisania umowy w imieniu Wykonawcy znajduje się w poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, Zamawiający wyrazi zgodę na: 1) odesłanie umowy do podpisu na adres Wykonawcy? 2) czas odesłania podpisanej umowy nie później niż w terminie 10 dni roboczych od jej otrzymania? Odpowiedź: Zamawiający na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy Pzp dokonuje modyfikacji zapisów SIWZ które odwołują się do formalności jakie powinny zostać dopełnione w celu zawarcia umowy w przypadku Wykonawcy, którego siedziba znajduje się poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej nadając nowe brzmienie: Zamawiający prześle Wykonawcy drogą elektroniczna umowę, którą Wykonawca wydrukuje w dwóch egzemplarzach. Umowa podpisana przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy zostanie przesłana na adres Szpitala maksymalnie w terminie 10 dni od jej otrzymania przez Wykonawcę. Zamawiający odeśle Wykonawcy w terminie 10 dni jeden egzemplarz podpisanej umowy. 13. dotyczy pakietu 455 Czy Zamawiający wymaga, aby ofertowany preparat nie posiadał w składzie konserwantu, chlorku bezalkaniowego lub ograniczył jego ilość do maximum 0,005% zgodnie z obowiązującą w Polsce Farmakopeą Polską wyd. X ( źródło Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne: Farmakopea Polska X, 2014), która określa dopuszczalną zawartość wodnego chlorku benzalkoniowego do stosowania na błony śluzowe 0,005%. Odpowiedź: Zamawiający nie stawia dodatkowych wymogów ponad te które zostały opisane w SIWZ. Strona 2 z 6

14. dotyczy pakietu 455 Czy Zamawiający wymaga, aby ofertowany produkt posiadał potwierdzoną klinicznie skuteczność w redukcji czasu trwania oraz stopniu nasilenia zapalenia błony śluzowej jamy ustnej u ludzi? Odpowiedź: Zamawiający nie stawia dodatkowych wymogów ponad te które zostały opisane w SIWZ. 15. Dotyczy istotnych postanowień umowy Do treści Rozdz. 2 ust. 4 pkt 1) istotnych postanowień umowy prosimy o dodanie słów zgodnych z przesłanką wynikającą z treści art. 552 k.c.: "... z wyłączeniem powołania się przez Wykonawcę na okoliczności, które zgodnie z przepisami prawa powszechnie obowiązującego uprawniają Sprzedającego do odmowy dostarczenia towaru Kupującemu." Odpowiedź: Zamawiający podtrzymuje zapisy projektu umowy 16. Dotyczy istotnych postanowień umowy Prosimy o wykreślenie 4 ust.6 projektu umowy, ponieważ Wykonawca nie jest odpowiedzialny za gospodarkę lekową Zamawiającego i nie ma wpływu na decyzję refundacyjną Ministra Zdrowia. 17. Dotyczy istotnych postanowień umowy Prosimy o wykreślenie z projektu istotnych postanowień umownych, zapisów 4 ust.11 jako niezgodnych z normami współżycia społecznego i będącym nadużyciem prawa ze strony Zamawiającego, a co za tym idzie nie zasługujących na ochronę prawną. Wyjaśniamy, że rolą kar w zamówieniach publicznych jest ochrona interesów Zamawiającego w zakresie prawidłowych i terminowych dostaw przedmiotu zamówienia. Zamawiający nie może zastrzegać kar umownych za realizację uprawnień podmiotowych wykonawcy jak również nie związanych z realizacją przedmiotu zamówienia. Za takim rozumieniem przepisów przemawiają ostatnie orzeczenia Krajowej Izby Odwoławczej o sygnaturach: KIO 2397/13 i KIO 487/14. 18. Dotyczy istotnych postanowień umowy Czy w przypadku wstrzymania produkcji lub wycofania z obrotu przedmiotu umowy i braku możliwości dostarczenia zamiennika produktu farmaceutycznego w cenie przetargowej (bo np. będzie to groziło rażącą startą dla Wykonawcy), Zamawiający wyrazi zgodę na sprzedaż w cenie zbliżonej do rynkowej lub na wyłączenie tego produktu z umowy bez konieczności ponoszenia kary przez Wykonawcę 5 ust.4 pkt e) umowy? Odpowiedź: Kwestie związane z brakiem produktów na rynku reguluje paragraf 5 ust. 4 lit. e projektu umowy. Nie dopuszcza się sprzedaży leków w cenie wyższej niż z umowy. 19. Dotyczy zadania nr 1 pozycja 530 Czy w zadaniu nr 1 pozycji 530- Spironolactone 100 mg- tabl. powl.- Zamawiający dopuści wycenę leku w postaci tabletek. Odpowiedź: Zamawiający wymaga zgodnie z treścią SIWZ. Z poważaniem, Strona 3 z 6

M 1 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 M 8 M 9 M 10 M 11 M 12 M 13 M 14 M 15 M 16 M 17 M 18 M 19 M 20 M 21 M 22 M 23 M 24 WZORY FORMULARZY: ZAMÓWIENIA I OŚWIADCZENIA ŚWIADCZENIODAWCY W ZAŁĄCZENIU DO PYTANIA NR 5 Wzór oświadczenia świadczeniodawcy. W imieniu świadczeniodawcy oświadczam, że produkt leczniczy Tagrisso (ozymertynib) tabletki powlekane, 80 mg, 30 tabl., EAN 5000456012065, został wydany do stosowania pacjentowi spełniającemu kryteria programu lekowego B.6., zgodnie z następującym zestawieniem: Dane świadczeniodaw cy Informacje na temat liczby opakowań leku Tagrisso (ozymertynib) wydanych poszczególnym pacjentom Liczba wydanych opakowań leku Tagrisso w poszczególnych miesiącach (M - kolejny miesiąc) terapii Nazwa: Adres: NIP: Unikalny Numer Pacjenta (UNP) stanowiący 5 ostatnich cyfr numeru PESEL pacjenta rozpoczęcia terapii zaprzestania terapii lekiem Tagrisso (jeśli dotyczy) Suma wydanych opakowań w trakcie leczenia ****11111 1 1 ****22222 1 1 ****33333 1 1 Imię i Nazwisko kierownika apteki szpitalnej lub innej osoby reprezentującego świadczeniodawcę: Stanowisko: Podpis: Pieczątka: Wypełniony formularz prosimy przesłać na adres:...@... w formie elektronicznej (plik Excel) oraz w formie podpisanego wydruku (np. skan pdf). Strona 4 z 6

M 1 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 M 8 M 9 M 10 M 11 M 12 M 13 M 14 M 15 M 16 M 17 M 18 M 19 M 20 M 21 M 22 W imieniu świadczeniodawcy oświadczam, że produkt leczniczy Tagrisso (ozymertynib) tabletki powlekane, 40 mg, 30 tabl., EAN 5000456012058, został wydany do stosowania pacjentowi spełniającemu kryteria programu lekowego B.6., zgodnie z następującym zestawieniem: Dane świadczeniodawcy Informacje na temat liczby opakowań leku Tagrisso (ozymertynib) wydanych poszczególnym pacjentom Liczba wydanych opakowań leku Tagrisso w poszczególnych miesiącach (M - kolejny miesiąc) terapii Nazwa: Adres: NIP: Unikalny Numer Pacjenta (UNP) stanowiący 5 ostatnich cyfr numeru PESEL pacjenta rozpoczęcia terapii zaprzestania terapii lekiem Tagrisso (jeśli dotyczy) Suma wydanych opakowań w trakcie leczenia ****11111 1 1 ****22222 1 1 ****33333 1 1 Imię i Nazwisko kierownika apteki szpitalnej lub innej osoby reprezentującego świadczeniodawcę: Stanowisko: Podpis: Pieczątka: Wypełniony formularz prosimy przesłać na adres: @... w formie elektronicznej (plik Excel) oraz w formie podpisanego wydruku (np. skan pdf) Strona 5 z 6

Wypełniony formularz proszę przesłać do: FAX: ZAMÓWIENIE E-MAIL: Dane/pieczątka Szpitala (nazwa, adres dostawy, NIP) Produkt Liczba opakowań Unikalny Numer Pacjentki [UNP - 5 ostatnich cyfr Nr. PESEL Pacjentki] nazwa produktu (dawka) * Informacja wymagana w celu należytej realizacji i rozliczenia dostaw zgodnie z decyzją o objęciu refundacją produktu Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez... z siedzibą w... (administrator danych) podanych niżej moich danych osobowych w celu realizacji ninijszego Zakupu Interwencyjnego. Podanie niniejszych danych jest dobrowolne i jestem świadomy, że przysługuje mi prawo do wglądu, ich poprawiania i żądania ich usunięcia. Imię i nazwisko Stanowisko Podpis i pieczątka Strona 6 z 6