Stomatologia sądowa nowe wyzwanie dla rzeczoznawców stomatologicznych i lekarzy praktykujących

PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 6, 438-444 Stomatologia sądowa nowe wyzwanie dla rzeczoznawców stomatologicznych i lekarzy praktykujących Forensic dentistry: A new challenge facing expert jurists and practicing dentists Halina Panek Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: dr hab. n. med. H. Panek, prof. AM HASŁA INDEKSOWE: sądowe orzecznictwo stomatologiczne, nieprawidłowości leczenia stomatologicznego KEY WORDS: dental jurisprudence, dental malpractice Streszczenie W pracy przedstawiono opinię, sporządzoną na wezwanie Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej DIL, analizującą prawidłowość leczenia przeprowadzonego przez lekarza stomatologa w odniesieniu do zasad sztuki lekarskiej. Wskazano w niej na uchybienia postępowania etycznego i klinicznego lekarza stomatologa. Szeroko skomentowano zwłaszcza problem udzielania gwarancji na uzupełnienia protetyczne. Termin ten jest dość często przytaczany przez pacjentów w ich skargach do sądów i izb lekarskich, co dowodzi, że niektórzy lekarze zapominają, że są lekarzami i utożsamiają się z rzemieślnikami. Zachodzi konieczność zwrócenia większej uwagi w trakcie kształcenia przed i podyplomowego lekarzy stomatologów na problem określenia istoty leczenia i prognozowania wyników leczenia oraz na sposób komunikowania się lekarzy w tych kwestiach z pacjentami. Summary A stance on dental practice, prepared for the Regional Chamber of Physicians and Dentists (RCPD) in the Lower Silesian region, is presented. It is based on the analysis of dental treatment procedures in terms of the rules of good practice. The analysis revealed some cases of breaching the principles of medical ethics and malpractices by dentists in their clinical activities. The so called guarantee of the prosthodontic treatment is widely discussed. Patients frequently refer to this term in their claims addressed to RCPD or district courts, which may provide evidence that some dentists forget that they are dentists and regard themselves as ordinary craftsmen. During under and post-graduate education of dentists much more attention should be turned to the problem of treatment procedures, the significance of treatment and prognostication, as well as to the dentist- -patient relations and communication. Dokonana w ostatnich latach zmiana stosunków społeczno-politycznych w Polsce, która zaowocowała powstaniem wolnego rynku i uznaniem zawodu lekarza jako zawodu wolnego, spowodowała lawinowe otwieranie prywatnych gabinetów przez często mało doświadczonych stomatologów, którzy w pogoni za efektami ekonomicznymi prowadzonej działalności gospodarczej nie zawsze stosują w niej zdrowe zasady postępowania klinicznego, z jakimi zetknęli się w czasie studiów, czy szkolenia podyplomowego. Zmasowany napływ nowych materiałów i technologii, brak pełnej orientacji w ich rzeczywistej wartości, a także opieranie się na opinii niewykwalifikowanych dealerów i wyłącz- 438

Stomatologia sądowa nych dystrybutorów, spowodował stosowanie w praktyce prywatnej metod postępowania, które w wielu przypadkach stają się powodem niezadowolenia pacjentów i kierowania przez nich skarg do rejonowych sądów lub okręgowych izb lekarskich. Jako rzeczoznawca Dolnośląskiej Izby Lekarskiej we Wrocławiu oraz biegły sądowy miałam okazję zapoznać się z wieloma skargami pacjentów, które nierzadko okazywały się uzasadnione. Niewątpliwie rola rzeczoznawcy nie jest zajęciem wdzięcznym, gdyż stoi on między pacjentem i lekarzem, kolegą po fachu, którego chciałby bronić, z drugiej jednak strony musi on pamiętać o konieczności uwzględnienia dobra pacjenta. W takich sprawach należy przede wszystkim zachować bezstronność i z całą sumiennością rozważyć problem tak, aby stało się zadość zasadzie Hipokratesa Primum non noccere. Poniżej przedstawiam fragmenty jednej z opinii, przygotowanej na zlecenie Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej DIL (Inicjały lekarza i pacjentki, oraz adresy i daty zostały zmienione). Mam nadzieję, że w ten sposób będzie można przestrzec innych lekarzy przed konsekwencjami nierozważnego postępowania klinicznego. Opinia 1. Opinia dotycząca prawidłowości leczenia stomatologicznego przeprowadzonego przez lekarza dentystę R. (Prywatna Praktyka Stomatologiczna) u pacjentki J. sporządzona na podstawie: a) wywiadu i badania klinicznego pacjentki; b) analizy zdjęć rentgenowskich uzębienia; c) analizy modeli diagnostycznych szczęki i żuchwy zamontowanych w artykulatorze; d) analizy dokumentacji dostarczonej przez Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej DIL; e) analizy literatury fachowej z zakresu protetyki stomatologicznej. 2. Dnia 1 października 2006 roku na wezwanie rzeczoznawcy zgłosiła się do Katedry Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu pacjentka J., z zawodu pielęgniarka, lat 54, która w wywiadzie podała, że w drugiej połowie grudnia 2005 roku zgłosiła się do lekarza dentysty R. celem leczenia zachowawczego uzębienia i uzupełnienia protetycznego braków zębowych w szczęce i żuchwie. Po konsultacji z lekarzem zgodziła się na odbudowę zniszczonych z powodu starcia patologicznego górnych zębów przednich za pomocą protez stałych, chociaż wcześniej zdecydowana była je usunąć i uzupełnić protezą ruchomą. Pacjentka wyraziła jednak zgodę na zaproponowane leczenie protetyczne, ponieważ uzupełnienia miały być wykonane z porcelany, na którą lekarz zapewniał 15 lat gwarancji. W pierwszym etapie postępowania przeprowadzono leczenia zachowawcze endodontyczne w obrębie 5 zębów przednich górnych, które potem nadbudowano wkładami koronowo-korzeniowymi i następnie pokryto uzupełnieniami porcelanowymi, a ponadto wykonano most jednobrzeżny licowany porcelaną uzupełniający brakujący siekacz boczny lewy w szczęce. W maju 2006 roku (tj. po upływie 6 miesięcy), podczas porannej toalety, doszło do odłamania jednego z odbudowanych zębów przednich, co skłoniło pacjentkę do wykonania we własnym zakresie zdjęcia rentgenowskiego zęba i do ponownego zgłoszenia się do lekarza R., gdyż nabrała przekonania, że odbudowa zęba nie była wykonana z porcelany. W gabinecie lekarza R. poprosiła o odpis historii choroby, wydanie rachunku za leczenie oraz zwrot kosztów leczenia, co spotkało się z odmową lekarza i propozycją wystąpienia na drogę sądową z powództwa pacjentki. W wyniku rozmowy z lekarzem uzyskała jedynie zaświadczenie o diagnozie choroby ( bruksizm, patologiczne starcie zębów ), o której rzekomo wcześniej nie była poinformowana przez lekarza, oraz o przeprowadzonym leczeniu ( zęby 13, 12, 11, 21 i 23 przeleczone endodontycznie, odbudowane z zastosowaniem ćwieków anker i kompozytu Herculite oraz most metalowo-porcelanowy x 23 ). W wywiadzie z zakresu chorób stomatologicznych pacjentka stwierdziła, że nie zauważyła nawyku zgrzytania zębami oraz że większość zębów straciła z powodu powikłań próchnicy. Ponadto podała, że mosty ze stopów złota w bocznych odcinkach łuku zębowego w szczęce zostały wykonane 17 lat temu, zaś pojedyncze korony stalowe na przedtrzonowcach i proteza szkieletowa w żuchwie zostały wykonane niedawno, we wrześniu 2006, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 439

H. Panek przez innego lekarza (nie przez lekarza R.). Okres adaptacji do wyżej wymienionych uzupełnień protetycznych był krótki i wynosił około 1 tygodnia. Żucie obustronne. Pacjentka nie uskarżała się na żadne dolegliwości ze strony stawów skroniowo- -żuchwowych. Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono: typ budowy pikniczny, twarz kwadratowa, symetria twarzy zachowana, dolny odcinek twarzy prawidłowej wysokości, ujścia nerwu trójdzielnego niebolesne, węzły chłonne w normie. Badanie wewnątrzustne wykazało: powrózkowate zgrubienie błony śluzowej na policzku, zaczerwienienie brzegu dziąsłowego w okolicy zęba 12, 11, 23 oraz 44 i 45, język powiększony, bezzębne wyrostki zachowane przeciętnie, wędzidełka warg i języka w normie, higiena jamy ustnej dostateczna. Badanie uzębienia: A) W szczęce brak zębów 18, 16, 14, 22, 24, 26, 28. Ubytek próchnicowy i wypełnienie amalgamatowe w zębie 17. Most jednobrzeżny ze stopów złota z koroną całkowitą na zębie 15, uzupełniający brakujący ząb 14. Nadbudowa korony klinicznej zębów 13. 12, 21 z zastosowaniem materiału kompozycyjnego, ząb 11 ze zniszczoną częścią koronową i resztkami materiału kompozycyjnego oraz prześwitującym ćwiekiem metalowym ustawionym dojęzykowo i kontaktującym z brzegiem siecznym dolnego siekacza. Most jednobrzeżny metalowo-porcelanowy uzupełniający ząb 22 z koroną na 23. Ponadto most ze stopów złota jednobrzeżno-dwubrzeżny z koronami na 25 i 27, uzupełniający brakujące zęby 24 i 26. Korony wchodzące w skład bocznych mostów z licznymi przetarciami i brakiem szczelności brzeżnej. Ruchomość I stopnia wg Entina w obrębie zębów 21 i 23. B) W żuchwie brak wszystkich zębów trzonowych oraz przedtrzonowca 35. Zęby 45 i 44 oraz 34 pokryte koronami stalowymi ciągnionymi Sharpa wykazującymi niedostateczne zamknięcie brzeżne. Braki w odcinkach bocznych uzupełnione protezą ruchomą szkieletową. Przednie zęby wykazują starcie II i III stopnia wg Broca (ryc. 1, 2). Badanie czynnościowe narządu żucia: Badaniem palpacyjnym nie stwierdzono tkliwości okolicy stawów skroniowo-żuchwowych, ani też występowania objawów akustycznych przy odwodzeniu żuchwy. Maksymalne otwarcie ust 42 mm z zaznaczonym torem esowatym na stronę prawą. Zwiększone napięcie mięśni żwaczy i mięśni skroniowych. Szpara spoczynkowa 2 mm. Analiza stosunków zgryzowych przeprowadzona w jamie ustnej pacjentki i na modelach gipsowych wykazała: Zgryz nieznacznie pogłębiony. Zaburzony przebieg płaszczyzny zgryzowej w przednim i bocznych odcinkach łuku zębowego. Przy wychyleniu bocznym żuchwy na stronę prawą kontakt na kłach i 21, zaś przy wychyleniu na stronę lewą na kłach i 12. Przy doprzednim wychyleniu żuchwy kontakt na zębie 21 i 22. Analiza rentgenowska uzębienia wykazała: Przeprowadzone leczenie endodontyczne oraz obecność ćwieków metalowych w zębach 13. 12, 11, 21 i 23. Kieszeń kostna w okolicy 23. Zanik kości wyrostka zębodołowego I stopnia. W żuchwie Ryc. 1. Stan uzębienia pacjentki J. Stosunki w zwarciu nawykowym. Ryc. 2. Stan uzębienia w szczęce. Widać dojęzykowe usytuowanie wkładu koronowo-korzeniowego w zębie 11. 440 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

Stomatologia sądowa Ryc. 3. Zdjęcie panoramiczne uzębienia pacjentki J. zęby 45, 44 oraz 34 po leczeniu endodontycznym, brak wypełnienia w przyszczytowej części kanałów. W okolicy 36 zagęszczenie struktury kostnej odpowiadające pozostałości korzeniowej (ryc. 3). 3. Na podstawie przeprowadzonych badań rozpoznano: bruksizm, patologiczne starcie zębów przednich, w szczęce braki zębowe IV klasy a w żuchwie III klasy wg klasyfikacji Galasińskiej-Landsbergerowej, zapalenie dziąsła zlokalizowane, zgryz pogłębiony z zaburzoną płaszczyzną okluzyjną. 4. Biorąc pod uwagę wyniki badania oraz zapisy w historii choroby, dostarczonej przez lekarza R. można przyjąć, że leczenie endodontyczne zębów 13, 12, 11, 21 i 23 było celowe, gdyż zostało przeprowadzone z powodu zgorzeli, zapalenia i martwicy miazgi. W chwili badania wymienione zęby nie wykazywały dodatniego odczynu opukowego, ani też patologicznych objawów radiologicznych w okolicy przywierzchołkowej. Można więc przyjąć, że ta część postępowania zakończyła się pomyślnie dla pacjentki. Standardowe wkłady koronowo-korzeniowe typu anker osadzone w kanałach zębów 13, 12, 11, 21 i 23 zostały zakotwiczone na właściwej głębokości, jednakże dojęzykowe nachylenie kanału zęba 11 spowodowało drastyczne skrócenie części koronowej wkładu i tym samym niedostateczne podparcie dla kompozytu, użytego do odbudowy części koronowej siekacza przyśrodkowego. W takich przypadkach bardziej wskazane byłoby wykonanie wkładu indywidualnie wymodelowanego, umożliwiającego dowargowe nachylenie części koronowej wkładu i tym samym jego dostateczne wydłużenie dla odbudowy docelowej, co zaowocowałoby lepszą retencją i stabilnością, a także trwałością uzupełnienia ostatecznego. Należy podkreślić, że u pacjentów z bruksizmem w czasie zwarcia zębów wyzwalają się znacznie większe i bardziej długotrwałe siły okluzyjne niż w warunkach przeciętnych, co, jak wskazują dane z piśmiennictwa i własnych obserwacji klinicznych, może prowadzić do patologicznego starcia naturalnych i sztucznych powierzchni okluzyjnych, a także do przyspieszonego zużycia uzupełnień protetycznych. Pacjenci tacy wymagają w pierwszym okresie postępowania leczenia odciążającego. Dopiero po wygaszeniu parafunkcji, co nie zawsze udaje się uzyskać w parafunkcjach na tle wzmożonej pobudliwości psycho-emocjonalnej, można przystąpić do wykonania uzupełnień protetycznych ostatecznych, przy czym uzupełnienia te muszą być wykonane z materiałów charakteryzujących się dużą wytrzymałością mechaniczną, a ponadto muszą PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 441

H. Panek być starannie wkomponowane do warunków zwarciowo-artykulacyjnych pacjenta, co przy zmianie ułożenia przestrzennego żuchwy wobec szczęki, koniecznego dla skompensowania patologicznego starcia zębów, wymaga stosowania specjalnych środków pomocniczych w postaci przejściowych uzupełnień uwzględniających prowadzenie zębów przednich i skoordynowanych z prowadzeniem stawowym. Należy sądzić, że u pacjentki przeprowadzono jedynie wstępny etap leczenia, zwany przygotowaniem jamy ustnej do leczenia protetycznego (leczenie chirurgiczne i zachowawcze), po którym należałoby się spodziewać właściwie zaprojektowanego leczenia odciążającego (psychoterapia, mioterapia, aparaty odciążające, wyrównanie płaszczyzny zwarcia), a dopiero w końcowej fazie postępowania wykonania uzupełnień protetycznych ostatecznych w postaci protez stałych, np. metalowo- -porcelanowych, i protez ruchomych podpartych. W świetle powyższych rozważań wykonanie mostu metalowo-porcelanowego jednobrzeżnego, uzupełniającego brakujący siekacz boczny w szczęce, wydaje się przedwczesne, chyba że ze względów estetycznych pacjentka zgodziła się na jego wykonanie przed rozpoczęciem zasadniczego leczenia protetycznego. Podsumowując można stwierdzić, że wielu nieporozumień między pacjentką a lekarzem można byłoby uniknąć, gdyby zapisy w historii choroby pacjentki zawierały informacje na temat planu leczenia z wyszczególnieniem rodzaju przewidywanych świadczeń lekarskich i ich kosztu, a także o ewentualnych komplikacjach pozabiegowych, co powinno być sygnowane podpisem pacjentki. Podsumowanie Wyżej przedstawiony przypadek wskazuje na konieczność prowadzenia szerokiej edukacji klinicznej pacjentów, uświadamiającej ich o możliwościach i ograniczeniach poszczególnych metod leczenia protetycznego w zależności od indywidualnych warunków panujących w narządzie żucia. Pacjenci muszą zdawać sobie sprawę z faktu, że podłoże protetyczne jest podłożem biologicznym, podlegającym zmianom w czasie, uzależnionym od ogólnego stanu zdrowia, a także od czynników miejscowych istniejących w jamie ustnej, w tym od zabiegów higienicznych, nawyków żywieniowych, parafunkcji i innych (1-4). W szczególności konieczne jest zwrócenie uwagi pacjentów na znaczenie kompleksowego leczenia protetycznego, co oznacza potrzebę uświadomienia pacjentom, że leczenie stanowi proces wymagający określonego czasu działania i podporządkowania się zaleceniom lekarza co do kolejności zabiegów i rodzaju zastosowanych środków leczniczych. Leczenie to nie może ograniczać się do fragmentu luku zębowego i uwzględnienia wymogów estetycznych pacjenta w tzw. widocznej strefie łuku zębowego, chociaż takie życzenia pacjentów ze względu na ich ograniczone możliwości finansowe są często spotykane. Leczenie takie, jeżeli ma przynieść długoczasowe pomyślne wyniki, nie może być także przerwane przez pacjenta po zaspokojeniu jego doraźnych potrzeb, jak to miało miejsce w przytoczonym przypadku. Z drugiej zaś strony lekarze powinni z większą rozwagą stawiać prognozę co do wyników leczenia pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia powikłanymi następstwami morfologicznymi. Fakt, że niektóre protezy stałe mogą przetrwać w jamie ustnej nawet 15 do 30 lat, jak podaje Donowan (5) i inni autorzy (6-10), nie oznacza reguły, pozwalającej na dawanie gwarancji na taki okres, gdyż ich przetrwanie uzależnione jest nie tylko od jakości użytych materiałów i wykonania kliniczno-laboratoryjnego, ale w głównej mierze zależy od stanu podłoża protetycznego, w tym od skłonności do próchnicy i chorób przyzębia, a także od higieny jamy ustnej i liczby oraz rozmieszczenia zachowanych zębów. Żadnego zapisu o takiej wieloletniej gwarancji w dostarczonej dokumentacji, poza oświadczeniem pacjentki, nie znalazłam. Spotkałam się jednak z ogłoszeniami lekarzy stomatologów, drukowanymi w prasie codziennej, o udzielaniu gwarancji na taki okres. Próby przyciągnięcia pacjentów takimi metodami uważam za żałosne, a poza tym nie przystające do profesji lekarza. W medycynie, a także w jej dziale stomatologii, nie ma pojęcia gwarancji! Gwarancja jest terminem stosowanym przez rzemieślników i producentów jakiś przedmiotów. Na leczenie nie daje się gwarancji. Lekarz medycyny może jedynie, opierając się 442 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

Stomatologia sądowa na danych z badań klinicznych (tzw. clinical trials) określić, jakie jest prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta z daną chorobą po zastosowaniu określonego rodzaju leczenia. Prawdopodobieństwo to rozkłada się zgodnie z krzywą Gaussa, co oznacza, że część pacjentów może żyć długo, zaś inni krótko lub bardzo długo. Ile konkretnie lat przeżyje dany pacjent żaden lekarz nie wie, a gdyby tak powiedział, to dowodziłoby, że jest człowiekiem mało rozsądnym. W stomatologii także prowadzone są badania kliniczne na temat przetrwania (survival) przeżycia w jamie ustnej wypełnień lub uzupełnień protetycznych (11-16). Dane z tych badań wskazują, że czas przetrwania tych sztucznych rekonstrukcji zębów jest ograniczony. Dla przykładu podam, że protezy całkowite powinny być wymieniane na nowe co 3 do 5 lat, co jest uwzględniane i (i tym samym refundowane) przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który, jak wiadomo, nie należy do rozrzutnych instytucji. Przeciętny czas przetrwania protez stałych jest dłuższy aniżeli protez ruchomych i waha się do 2 do nawet 12 lat, ale też opisywano pojedyncze przypadki przetrwania koron metalowych lanych do 52 lat od chwili ich wykonania, jak również przypadki konieczności ich wymiany tuż po ich wykonaniu (5). Dlaczego zachodzi konieczność wymiany uzupełnień protetycznych? Mówiąc najogólniej, leczenie protetyczne z zastosowaniem uzupełnień stałych lub ruchomych nie prowadzi do trwałego zaspokojenia wymogów i oczekiwań pacjenta, ponieważ protezy te, podobnie jak w medycynie np. protezy nogi czy oka, nie są w stanie odtworzyć wszystkich funkcji ani też wyglądu utraconych narządów. Użytkowanie tych protez, stanowiących tylko surogat utraconych tkanek, może wiązać się z licznymi dolegliwościami i dyskomfortem, ponieważ są one umieszczone na podłożu, które z natury nie jest przystosowane do obciążeń, jakie wyzwalane są w zdrowym narządzie żucia, a zwłaszcza u pacjentów z bruksizmem, gdzie obciążenia te są wielokrotnie wyższe (17-20). Ponadto protezy takie (stałe lub ruchome) jako ciała obce mogą ulegać odkształceniu i zniszczeniu, gdyż w trakcie ich użytkowania może dochodzić do procesów zmęczeniowych w zastosowanych materiałach. Należy też pamiętać o tym, że uzupełnienia protetyczne znajdują się w środowisku żywym, biologicznie zmiennym, gdzie może dochodzić do narastania nowych lub nasilenia istniejących wcześniej patologii. Termin gwarancja na uzupełnienia protetyczne jest dość często przytaczany przez pacjentów w ich skargach do sądów i izb lekarskich, co dowodzi, że niektórzy lekarze zapominają, że są lekarzami i utożsamiają swoje działania lekarskie z pracą rzemieślników. Zachodzi konieczność zwrócenia większej uwagi w trakcie kształcenia przed i podyplomowego lekarzy stomatologów na problem określenia istoty leczenia i prognozowania wyników leczenia oraz na sposób komunikowania się lekarzy w tych kwestiach z pacjentami. Piśmiennictwo 1. Shillingsburg H. T., Hobo S., Whitsett L. D.: Protezy stałe. Zarys postępowania klinicznego i laboratoryjnego. Quintessence, Warszawa 1995. 2. Panek H.: Nasilenie bruksizmu wg własnego wskaźnika u pacjentów z pełnym uzębieniem naturalnym. Protet. Stomatol., 2002, LII, 1, 1-8. 3. Panek H.: Propozycja holistycznej koncepcji układu stomatognatycznego. Protet. Stomatol., 2002, LII, 4, 191-194. 4. Kleinrok M.: Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia. AM Lublin 1990. 5. Donovan T., Simonsen R. J., Guertin G., Tucker R. V.: Retrospective clinical evaluation of 1,314 cast gold restorations in service from 1 to 52 years. J. Esthet. Restor. Dent., 2004, 16, 3, 194-204. 6. Kerschbaum Th.: Verweildauer von kunststoff und metallkeramisch verblendeten Kronen und Brucken. Dtsch. Zahnärztl. Zt. 1997, 52, 4, 404-408. 7. Näpänkangas R., Raustia A.: Twenty-year follow-up of metal-ceramic single crowns: a retrospective study. Int. J. Prosthodont., 2008, 21, 4, 307-311. 8. De Backer H., Van Maele G., De Moor N., Van den Berghe L., De Boever J.: An 18-year retrospective survival study of full crowns with or without posts. Int. J. Prosthodont., 2006, 19, 2, 136-142. 9. Reitemeier B., Hänsel K., Kastner C., Walter M. H.: Metal-ceramic failure in noble metal crowns: 7-year results of a prospective clinical trial in private practices. Int. J. Prosthodont., 2006, 19, 4, 397-399. 10. Güngör M. A., Artunç C., Dündar M.: Seven-year clinical follow-up study of Probond ceramic crowns. Quintessence Int., 2007, 38, 8, 456-463. 11. Naumann M., Reich S., Nothdurft F. P., Beuer F., Schirrmeister J. F., Dietrich T.: Survival of glass fiber PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 443

H. Panek post restorations over 5 years. Am. J. Dent., 2008, 21, 4, 267-272. 12. Jung R. E., Kalkstein O., Sailer I., Roos M., Hämmerle C. H.: A comparison of composite post buildups and cast gold post-and-core buildups for the restoration of nonvital teeth after 5 to 10 years. Int. J. Prosthodont., 2007, 20, 1, 63-69. 13. Fokkinga W. A., Kreulen C. M., Bronkhorst E. M., Creugers N. H.: Up to 17-year controlled clinical study on postand-cores and covering crowns. J. Dent., 2007, 35, 10, 778-786. 14. Opdam N. J., Roeters J. J., Loomans B. A., Bronkhorst E. M.: Seven-year clinical evaluation of painful cracked teeth restored with a direct composite restoration. J. Endod., 2008, 34, 7, 808-811. 15. Fokkinga W. A., Kreulen C. M., Bronkhorst E. M., Creugers N. H.: Composite resin core-crown reconstructions: an up to 17-year follow-up of a controlled clinical trial. Int. J. Prosthodont., 2008, 21, 2,109-115. 16. Stavropoulou A. F., Koidis P. T.: A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J. Dent., 2007, 35, 10, 761-767. 17. Panek H.: Ocena stopni nasilenia bruksizmu w modelach funkcjonalnych zgryzu. Protet. Stomatol., 2003, LIII, 6, 319-326. 18. Peutzfeldt A., Sahafi A., Asmussen E.: A survey of failed post-retained restorations. Clin. Oral Investig., 2008, 12, 1, 37-44. 19. Poyser N., Porter R., Briggs P., Kelleher M.: Demolition experts: management of the parafunctional patient: 2. Restorative management strategies. Dent. Update, 2007, 34, 5, 262-264, 266-268. 20. Smales R. J., Berekally T. L.: Long-term survival of direct and indirect restorations placed for the treatment of advanced tooth wear. Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent., 2007,15, 1, 2-6. Zaakceptowano do druku: 30.XI.2008 r. Adres autora: 50-425 Wrocław ul. Krakowska 26. Zarząd Główny PTS 2008. 444 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6