Monitoring neurofizjologiczny w chorobach rdzenia Dariusz J. Jaskólski Klinika Neurochirurgii i Onkologii Układu Nerwowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi USK nr 1 im. N. Barlickiego
Neurofizjologiczny monitoring w operacjach guzów śródrdzeniowych: lokalizuje kolumny tylne rdzenia ocenia strukturalną ciągłość i funkcję dróg korowo rdzeniowych identyfikuje zagrażające im zmiany (ucisk, pociąganie, zab. perfuzji)
Neurofizjologiczny monitoring w operacjach guzów śródrdzeniowych: określa granice bezpiecznej dla chorego resekcji guza ma wartość prognostyczną dotyczącą deficytów neurologicznych po operacji (brak, przemijające, trwałe)
Śródoperacyjne techniki neurofizjologiczne w operacjach guzów śródrdzeniowych: mapowanie lokalizowanie bruzdy pośrodkowej tylnej rdzenia przed mielotomią monitorowanie ocena funkcjonalnej ciągłości dróg korowo rdzeniowych (piramidowych)
Mapowanie bruzdy pośrodkowej tylnej rdzenia Program: SSEP z kończyn dolnych Ocenia się odpowiedź (załamek) rdzeniowy (SSEP-y segmentarne) Mikroelektroda odbiorcza położona bezpośrednio na powierzchni rdzenia Max. amplituda iglic przy bruździe środkowej, minimalna przy DREZ
Tak to się robi
Mapowanie bruzdy pośrodkowej tylnej rdzenia Czas bodźca 0,2 ms Intensywność bodźca do 40 ma Częstotliwość stymulacji - 13,3 Hz Podstawa czasu 20 ms Filtry 50 1700 Hz Uśrednia się 2 x 100 odpowiedzi
Mapowanie bruzdy pośrodkowej tylnej rdzenia
Mapowanie bruzdy pośrodkowej tylnej rdzenia U 48% chorych z syringomielią bruzda była przemieszczona do boku W przypadku nowotworów odsetek przemieszczeń wyniósł tylko 13% WNIOSEK: Metoda jest stosunkowo mało przydatna
Monitorowanie dróg ruchowych (piramidowych) - MEPs Stymulacja kory ruchowej (przezczaszkowo) Odpowiedź MEP: 1. znad rdzenia: fala D (D-wave) 2. Odpowiedź MEP z mm.kończyn
Monitorowanie dróg ruchowych (piramidowych) - MEPs Stymulacja elektryczna przezczaszkowa Typowe miejsca stymulacji:c1i C2, C3 i C4, Cz i pkt.+ 6 cm Elektrody typu korkociąg (corkscrew)
Powikłania Uszkodzenie tkanek miękkich Stymulacja nerwu trójdzielnego przygryzienie języka Poruszanie się chorego w czasie stymulacji utrudnienie dla chirurga Napady epi Uszkodzenie rozrusznika
Tak to się robi
Monitorowanie dróg ruchowych (piramidowych) - MEPs Bodziec pojedynczy 2Hz- odp. znad rdzenia (fala D) elektroda odbiorcza 2-biegunowa nad- lub podtwardówkowa
Monitorowanie dróg ruchowych (piramidowych) - MEPs Bodziec wielokrotny (typu train )- odp. z mięśni: APB, TA, ADH Elektrody odbiorcze: podskórne, monopolarne elektrody igłowe
W czasie każdego zabiegu z monitorowaniem śródoperacyjnym znieczulenie musi być prowadzone propofolem czyli bez zwiotczenia mięśni
MEPs rdzeniowe (D -wave)
D wave i MEPs mięśniowe
Interpretacja zmian MEPs: Zawsze odnosimy się do zapisu wyjściowego (ocenia się dynamikę i kierunek zmian)
Sygnał ostrzegawczy w czasie monitorowania MEPs : Zmniejszenie amplitudy fali D o min. 50% Zanik CMAP przy niezmienionej fali D
Interpretacja zmian MEPs: Fala D MEP-y mięśniowe Stan neurologiczny bz obecne niezmieniony bz zanik przemijający deficyt ruchowy lub niezmieniony Amplituda<50% obecne przemijający deficyt ruchowy Amplituda< 50% zanik trwały deficyt ruchowy
Wnioski: 1.Zmniejszenie amplitudy fali D o 40-50% wraz z zanikiem odpowiedzi MEP z mięśni = konieczność zaprzestania dalszej resekcji guza 2.Trwały zanik MEP przy niezmienionej amplitudzie fali D zwiastuje przemijający deficyt ruchowy po operacji
Wyniki: Stan neurologiczny (ruch) po zabiegu Odsetek chorych Poprawa 13% Jak przed operacją 80% Pogorszenie 7%
Materiał i metody : Resekcja totalna guza chorych - 63% Resekcja częściowa guza chorych - 37%
Wyniki: U niektórych chorych zarejestrowano tylko zapis MEPs ze wszystkich kończyn (bez fali D) i u wszystkich obserwowano krótkotrwały zanik zapisu w czasie operacji po zabiegu stan neurologiczny nie zmienił się
Inne śródoperacyjne techniki neurofizjologiczne: Monitorowanie SSEP Bezpośrednia stymulacja rdzenia kręgowego (Owen) Przewodnictwo (triggered EMG, spustowa EMG) EMG spoczynkowa (free-run EMG) Fale F i H (stymulacja nerwów lub korzeni)
Twierdzenie Bayesa
Dziękuję za uwagę