PRACA ORYGINALNA ISSN 2451 0971 Edyta Ewa Sutkowska 1, Michał Sokołowski 2, Krystyna Zdrojowy 3, Szymon Dragan 4 1 Zakład Rehabilitacji, Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 2 Katedra i Zakład Rehabilitacji 3 Klinika Angiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii 4 Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Aktywne poszukiwanie objawów zespołu stopy cukrzycowej ocena compliance personelu medycznego Active screening for diabetic foot assessment of health care professionals compliance to it Artykuł jest tłumaczeniem pracy: Sutkowska EE, Sokołowski M, Zdrojowy K, Dragan S. Active screening for diabetic foot assessment of health care professionals compliance to it. Clin Diabet 2016; 5, 3: 83 87. DOI: 10.5603/DK.2016.0014. Należy cytować wersję pierwotną. STRESZCZENIE Wprowadzenie. Strategia opieki nad pacjentami w celu prewencji przewlekłych powikłań cukrzycy obejmuje między innymi odpowiednią organizację służby zdrowia i edukację personelu medycznego. Poza oceną dostępności do wykwalifikowanego personelu niewiele jest doniesień na temat częstości przeprowadzania badań stóp w praktyce. Niniejsze badanie miało na celu ocenę stopnia przestrzegania zaleceń (compliance) w kontekście konieczności profilaktycznego badania stóp u pacjentów z cukrzycą. Materiał i metody. Badanie miało charakter retrospektywny i polegało na analizie 290 kwestionariuszy wypełnionych przez chorych na cukrzycę (54,13% kobiet), a zawartych w kartach pacjentów konsultowanych w Centrum Stopy Cukrzycowej we Wrocławiu. Wyniki. Średni wiek pacjentów wynosił 63,24 lata; 7,6% uczestników badania stanowili chorzy na cukrzycę typu 1, a 92,4% typu 2; 17,6% osób wcześniej miało wykonane badanie stóp w swoich ośrodkach (31,8% chorych na typ 1 i 16,4% na typ 2 cukrzycy). Uzyskane wyniki były niezależne od wieku badanych, czasu trwania choroby (odpowiednio p = 0,6 i p = 0,37) i od typu cukrzycy (p = 0,068). Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Edyta Sutkowska Zakład Rehabilitacji, Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu e-mail: edytasutkowska@yahoo.com Tłumaczenie: lek. Małgorzata Kamińska Nadesłano: 12.04.2016 Przyjęto do druku: 29.05.2016 Wnioski. Zalecenie dotyczące profilaktycznego badania stóp w grupie pacjentów z cukrzycą jest bardzo rzadko respektowane przez personel medyczny. Ani wiek pacjenta, ani czas trwania choroby czy jej typ nie miały wpływu na podjęcie decyzji o wykonaniu przez personel badania stóp. Obserwacje autorów pokazują, że głównym problemem w prewencji stopy cukrzycowej może być nie tyle brak dobrych zaleceń, ile ich nieprzestrzeganie przez personel medyczny. Istotna jest reedukacja nie tylko pacjentów, ale także personelu medycznego w zakresie profilaktyki zespołu stopy cukrzycowej. Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, badanie stóp, praktyka kliniczna, compliance, powikłania przewlekłe ABSTRACT Background. The care strategy for chronic diabetic complications prevention includes appropriate organization and education of healthcare professionals. Despite the availability of skilled medical staff, there is insufficient information about feet examination in standard practice. We evaluated the personnel s compliance in the context of following the guidelines for foot examination. Materials and methods. We retrospectively analysed 290 questionnaires from patients with diabetes mellitus (54.13% women) enclosed in the medical records from Diabetic Foot Centre in Wroclaw. 96
Edyta Ewa Sutkowska i wsp., Compliance personelu medycznego Results. The mean patients age was 63.24; 7.6% participants suffered from type 1 and 92.4 % from type 2 diabetes; 17.6% patients declared previous foot examination (31.8% with type 1, 16.4% with type 2 diabetes) and it was irrespective from: age, diabetes duration (p = 0.6 and p = 0.37 respectively) and diabetes type (p = 0.068). Conclusion. The foot examination among patients with diabetes, by medical practitioners, is very weak. Neither patient age nor duration or type of diabetes had an influence on the decision for foot examination in our study. Our study has showed that not the guidelines but inadequate foot examination by medical staff could be the main problem on the prevention of diabetic foot. We should stress and re-educate patients but also medical staff about foot examination. Key words: diabetic foot, foot examination, clinical practice, compliance, chronic complications Wprowadzenie Stopa cukrzycowa to jedno z przewlekłych powikłań cukrzycy. U 1 na 4 chorych na cukrzycę wystąpi owrzodzenie stopy w przebiegu choroby [1]. Ważne znaczenie w zapobieganiu owrzodzeniom stopy ma edukacja chorych i regularne badanie stóp [2]. Szacuje się, że można zmniejszyć liczbę amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej nawet o 85% dzięki wykrywaniu stopy wysokiego ryzyka oraz odpowiedniemu zapobieganiu i/lub leczeniu [2]. W przypadku stwierdzenia stopy wysokiego ryzyka należy wdrożyć specjalne procedury, aby uniknąć amputacji. U niektórych w tej grupie chorych konieczna jest rewaskularyzacja, jeśli występuje niedokrwienie kończyny, lub korekcja chirurgiczna, jeśli stwierdza się deformację stopy. Strategia opieki nad pacjentami w celu prewencji przewlekłych powikłań cukrzycy obejmuje między innymi odpowiednią organizację służby zdrowia i edukację personelu medycznego [2]. Zachowania pacjentów i poziom opieki medycznej mają istotny wpływ na koszt leczenia przewlekłych powikłań cukrzycy oraz częstość ich występowania. Ważne znaczenie ma również znajomość czynników wpływających na opiekę nad pacjentem, co pozwala obniżyć koszty związane z cukrzycą. Poziom opieki medycznej zależy od dostępu do wykwalifikowanego personelu oraz możliwości wykonania procedur diagnostycznych i terapeutycznych zgodnie z obowiązującymi zaleceniami. Jednak mimo dostępności do wykwalifikowanego personelu brakuje informacji na temat badania stóp w standardowej praktyce. Według wiedzy autorów przeprowadzono niewiele badań poświęconych przestrzeganiu zaleceń (compliance) przez personel medyczny w odniesieniu do badania stóp. De Bernardis i wsp. ocenili, jak często w okresie 12 miesięcy poprzedzających analizę wykonywano u chorych badanie stóp i wykazali, że u ponad 50% z nich w ogóle nie przeprowadzono tego badania [3]. Również w nigeryjskim badaniu obejmującym chorych na cukrzycę wykazano, że u 96,4% pacjentów z objawami neuropatii i u 97,3% bez takich objawów nigdy nie badano stóp [4]. Al-Shafaee i wsp. oceniali 9 standardów jakości opieki diabetologicznej w poradniach diabetologicznych podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w północnej części regionu Al-Batinah w Omanie i stwierdzili, że badania stóp przeprowadzono tylko u 39% chorych [5]. Z australijskiego badania obejmującego podiatrów [6] wynika, że w praktyce właściwie realizowane są zasady dobrej opieki, jednak autorzy zwracają uwagę, że charakter badania ogranicza możliwość jego interpretacji. Udział w nim był dobrowolny, a podiatrzy wiedzieli, w jakim celu było prowadzone, więc prawdopodobnie większość lekarzy uczestniczących w tym projekcie, stanowiły osoby wykonujące u chorych badanie stóp. Obecną analizę przeprowadziliśmy w celu oceny stopnia przestrzegania przez personel medyczny zaleceń (compliance) dotyczących badania chorych na cukrzycę pod kątem ryzyka stopy cukrzycowej oraz ustalenia czynników (np. wiek chorego, typ i czas trwania cukrycy) mogących skłonić personel medyczny do wykonania tego badania. Autorzy zastosowali nowatorskie podejście polegające na tym, że w celu zmniejszenia błędu systematycznego analizy pytali o wcześniejsze badanie stóp nie lekarzy, lecz pacjentów. Materiał i metody W ramach niniejszego retrospektywnego badania przeanalizowano dokumentację medyczną 851 chorych na cukrzycę konsultowanych w Centrum Stopy Cukrzycowej we Wrocławiu w okresie od października 2009 roku do grudnia 2010 roku. Badanie zostało zaaprobowane przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu (nr dokumentu KB-434/2012). Charakterystyka zasad pracy Centrum Stopy Cukrzycowej i obowiązujących zaleceń Działalność Centrum obejmuje głównie badanie stóp u chorych na cukrzycę. Informacje na temat jego działalności są dostępne od października 2009 roku na plakatach i na stronie internetowej Centrum, a także są przekazywane przez lekarzy, którzy prowadzą chorych na cukrzycę (lekarze POZ, diabetolodzy, endokrynolodzy). Chorzy są informowani o możliwości poddania się badaniu stóp w placówce, nawet jeśli nie 97
Diabetologia Praktyczna 2016, tom 2, nr 3 Tabela 1. Kwestionariusz dotyczący wcześniejszego badania stóp Nr Pytanie Odpowiedź 1 Inicjały 2 Płeć 3 Wiek 4 Czas trwania cukrzycy (w latach; jeśli krócej niż od roku, wpisać 0) 5 Cukrzyca typu 1 (tak: 1, nie: 0) 6 Cukrzyca typu 2 (tak: 1, nie: 0) 7 Cukrzyca typu 3 lub 4 (tak: 1 i podać typ, nie: 0) 8 Amputacja stopy (nawet częściowa) (tak: 1, nie: 0) 9 Czy kiedykolwiek miałeś/miałaś przeprowadzone badanie stóp (tak: 1, nie: 0) palpacyjne badanie tętna oraz badanie neurologiczne (zapytaj pielęgniarkę o szczegóły) występują objawy stopy cukrzycowej, pod warunkiem że są zameldowani we Wrocławiu. Aby umówić się na wizytę w Centrum, nie jest wymagane skierowanie od lekarza. Wizyta nie jest obowiązkowa i zależy wyłącznie od decyzji pacjenta. Autorzy nie analizowali, w jaki sposób pacjenci badani w Centrum dowiedzieli się o takiej możliwości. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami badanie stóp u chorego na cukrzycę powinno być przeprowadzane co najmniej raz w roku przez diabetologa, lekarza rodzinnego lub pielęgniarkę. Standardowe badanie stóp obejmuje palpacyjne badanie tętna oraz badanie neurologiczne (minimum z wykorzystaniem monofilamentu i kamertonu). Kryteria włączenia Przeanalizowano dokumentację medyczną chorych z rozpoznaną cukrzycą, w przypadku których dostępne były dane na temat typu cukrzycy (1 lub 2) oraz czasu trwania choroby i którzy wypełnili kwestionariusz dotyczący wcześniejszego badania stóp (tab. 1). Przygotowano go wcześniej na wewnętrzne potrzeby Centrum. Wypełnienie kwestionariusza zaproponowano każdemu z 851 chorych konsultowanych w wyżej wymienionym okresie i było ono dobrowolne. Pozyskiwanie informacji Informacje były zbierane podczas wizyt przez wykwalifikowaną pielęgniarkę po uzyskaniu od pacjenta ustnej zgody. Z analizy wykluczono dokumentację medyczną chorych, którzy nie wypełnili całkowicie kwestionariusza. Oceniane czynniki Na podstawie uzyskanych informacji autorzy analizowali wpływ wybranych czynników wiek oraz typ i czas trwania cukrzycy na częstość badania stóp. Chorych podzielono na trzy grupy w zależności od czasu trwania cukrzycy: 0 5 lat, 6 9 lat, > 9 lat. Analiza statystyczna Różnice statystyczne między średnimi wartościami określono, stosując test t-studenta, a do oceny korelacji miedzy typem lub czasem trwania cukrzycy i częstością badania stop wykorzystano test c 2. Przyjęto wartośc p wynoszącą mniej niż 0,05 jako statystycznie istotną. Wyniki Uzyskano pełne dane z 290 kwestionariuszy: 157 (54,13%) wypełnionych przez kobiety i 133 (45,86%) wypełnionych przez mężczyzn. Średnia wieku chorych wynosiła 63,24 lat (SD wynosiło 12,06). Badana grupa wydaje się reprezentatywną dla populacji chorych na cukrzycę, ponieważ chorzy na cukrzycę typu 1 stanowili 7,6% uczestników badania, a chorzy na cukrzycę typu 2 92,4%. W ogólnej populacji chorych na cukrzycę proporcja ta wynosi odpowiednio 3 10% i 85 95%. Dwie najliczniejsze grupy stanowili chorzy, w przypadku których czas trwania cukrzycy określono jako krótki (0 5 lat) 43,1% uczestników badania, i długi (> 9 lat) 42% uczestników. Tylko u 17,59% badanych wykonano wcześniej badanie stóp (co najmniej raz od momentu rozpoznania cukrzycy): u 31,82% chorych na cukrzycę typu 1 i u 16,42% chorych na cukrzycę typu 2. Wartośc p dla tej oceny wskazywała na brak istotności statystycznej (tab. 2). Średnia wieku w grupie chorych, którzy mieli wykonane badanie stóp, wynosiła 62,4 lata (SD wynosiło ± 13,3), a w grupie chorych, u których nie przeprowadzono wcześniej badania stóp 63,4 lata (SD wynosiło ± 11,7). Przeanalizowano zależność między przeprowadzaniem badania stóp przez personel me- 98
Edyta Ewa Sutkowska i wsp., Compliance personelu medycznego Tabela 2. Charakterystyka badanej populacji i badanie stóp w zależności od typu i czasu trwania cukrzycy Zmienna Liczba chorych ogółem n = 290 (%) Liczba chorych poddanych wcześniej badaniu stóp n = 51 (%) p Cukrzyca typu 1 n = 22 (7,59) n = 7 (31,82) Cukrzyca typu 2 n = 268 (92,41) n = 44 (16,42) Czas trwania cukrzycy 0 5 lat n = 125 (43,1) n = 18 (14,4) Czas trwania cukrzycy 6 9 lat n = 43 (14,83) n = 10 (23,25) Czas trwania cukrzycy > 9 lat n = 122 (42,07) n = 23 (18,85) 0,068 0,37 dyczny a czasem trwania cukrzycy wyniki analizy przedstawiono w tabeli 1. Ani wiek chorych, ani czas trwania cukrzycy nie wpływały na decyzję personelu medycznego odnośnie do przeprowadzenia badania stóp (odpowiednio p = 0,6 i p = 0,37). Dyskusja Zaobserwowano, że osoby, które chorowały na cukrzycę od 6 9 lat (średnio długi czas trwania cukrzycy) nie miały świadomości zagrożenia powikłaniami choroby, co prawdopodobnie wynikało z pewności siebie i/lub braku objawów. Osoby cierpiące na choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca, uważają, że mogą kontrolować powikłania choroby po osiagnięciu jej stabilnego przebiegu przez kilka lat. Ponieważ przewlekłe powikłania cukrzycy w początkowym stadium przez wiele lat mogą nie dawać żadnych objawów, chorzy często zapominają o ryzyku powikłań, jeśli nie zapewni się im odpowiedniej edukacji. Oprócz braku świadomości zagrożenia powikłaniami u pacjentów również personel medyczny wydaje się być tej świadomości pozbawiony i nie wykonuje podstawowego badania stóp. W niniejszym badaniu odsetek chorych, którzy przyznali, że od rozpoznania cukrzycy mieli przeprowadzone przynajmniej jedno badanie stóp, wynosił około 18%. Tak więc możliwość zmian w obrębie stóp brano pod uwagę u co piątego chorego, pozostali pacjenci pozbawieni byli badań kontrolnych. Istnieje wiele badań na temat przestrzegania zaleceń przez chorych, jednak rzadko przedmiotem oceny jest przestrzeganie zaleceń przez personel. Tymczasem nawet jeśli wiedza na temat prawidłowei higieny stóp jest propagowana wśród chorych, nie chroni ich to przed rozwojem stopy cukrzycowej. Edukacja powinna być zawsze połączona z oceną tętna i badaniem pod kątem neuropatii, ponieważ badania te pozwalają łatwo wykryć nieprawidłowości i mają podstawowe znaczenie dla rozpoczęcia działań prewencyjnych [2]. Także modzele i deformacje stóp, nawet bez potwierdzonej standardowymi testami neuropatii, wiążą sie z ryzykiem owrzodzenia [7]. Dane uzyskane przez autorów są alarmujące w obliczu innych obserwacji poczynionych w ramach badania. Poziom edukacji w grupie 291 chorych na cukrzycę mieszkańców Wrocławia (liczba ludności nieco ponad 630 000) był również niedostateczny tylko 13,1% uczestników badania miało wystarczającą wiedzę na temat ryzyka stopy cukrzycowej i tego, jak należy postępować, aby zminimalizować to ryzyko [8]. Można przypuszczać, że chorzy z aktywnym lub wyleczonym owrzodzeniem pozostają pod opieką chirurga, lecz inni chorzy na cukrzycę, u których pierwotna profilaktyka stopy cukrzycowej ma podstawowe znaczenie, nie mają świadomości zagrożeń. Co więcej, lekarze opiekujący się tymi pacjentami również wydają się nieświadomi ryzyka związanego z cukrzycą, ponieważ jak wykazano w niniejszej pracy, nie wykonując badania, nie są w stanie tego ryzyka ocenić. Ta sytuacja dotyczy głównie chorych na cukrzycę typu 2, którzy stanowią większość wszystkich chorych na cukrzycę. Tylko u 16,4% z nich wcześniej przeprowadzono badanie stóp. Wśród chorych na cukrzycę typu 1 wartość ta sięga około 32%. Szukając przyczyn takiej sytuacji, można jedynie sugerować, że chorzy na cukrzycę typu 1 są leczeni w poradniach specjalistycznych, gdzie aktywnie poszukuje się przewlekłych powikłań cukrzycy, natomiast chorzy na cukrzycę typu 2 są zwykle pod opieką lekarzy rodzinnych. W badaniu wykazano, że ani wiek, ani czas trwania cukrzycy nie miały wpływu na decyzję o przeprowadzeniu badania stóp (odpowiednio p = 0,67 i p = 0,37). Wydaje się, że mimo tworzenia zaleceń dotyczących zasad opieki nad pacjentami i powszechnej ich dostępności, zalecenia te nie są często wykorzystywane w praktyce. Tymczasem częstość występowania cukrzycy i koszty jej leczenia stale rosną [9]. Jak wykazano w jednym z badań [10], sytuacja ta (właściwa opieka nad pacjentem) częściowo może się poprawić poprzez prowadzenie monitoringu. We wspomnianej pracy zaobserwowano, że częstość badania stóp zwiększyła się z 22,4% do 64,1% po przeprowadzeniu audytu klinicznego. 99
Diabetologia Praktyczna 2016, tom 2, nr 3 Istnieje pilna potrzeba prewencji rozwoju stopy cukrzycowej za pośrednictwem personelu medycznego. W niektórych krajach wprowadzono specjalne narodowe programy, aby poprawić opiekę diabetologiczną w celu uniknięcia lub zminimalizowania ryzyka amputacji. Przykładem takiej strategii może być odpowiednia opieka podiatryczna. Taka specjalistyczna pomoc jest niezbedna do odciążenia w pracy lekarzy i pielegniarek. W jednym z badań wykazano, że opieka podiatryczna może przyczynić się do zmniejszenia kosztów ekonomicznych związanych z leczeniem cukrzycy, a konkretnie jej powikłania, jakim jest stopa cukrzycowa [11]. Ograniczeniem naszego badania jest jego retrospektywny charakter oraz profil Centrum. Oznacza to brak danych na temat potencjalnych czynników zakłócających, takich jak poziom doświadczenia personelu POZ, obecność innych przewlekłych powikłań u pacjenta czy też wysoka wartość hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ), które mogą wpływać na decyzję personelu medycznego o przeprowadzeniu lub zaniechaniu badania u chorego. Niezależnie jednak od doświadczenia czy umiejętności, badanie tętna oraz podstawowe badanie neurologiczne należy przeprowadzać co najmniej raz w roku. Jeśli wyniki nie są jednoznaczne, należy skierować pacjenta do specjalistycznego ośrodka. Uzyskane przez nas wyniki wydają się natomiast być reprezentatywne dla całej populacji chorych na cukrzycą, ponieważ mimo iż ankietowanie przeprowadzano w jednym ośrodku, pacjenci pochodzili z różnych poradni rozmieszczonych na dużym terenie miejskim. Wnioski Zalecenie dotyczące profilaktycznego badania stóp w grupie pacjentów z cukrzycą jest bardzo rzadko respektowane przez personel medyczny. Tworzenie rekomendacji to jedynie pierwszy krok ku poprawie opieki medycznej. Lekarze często zapominają, że zalecenia nie są przeznaczone dla chorych, lecz właśnie dla personelu medycznego. W niniejszym badaniu wykazano, że mimo istnienia zaleceń dotyczących prewencji stopy cukrzycowej, problemem jest zaniechanie prowadzenia badań stóp przez personel medyczny. Konieczna wydaje się więc reedukacja personelu medycznego w zakresie przewlekłych powikłań cukrzycy i zachęcanie tych osób do prowadzenia u pacjentów regularnych badań stóp. Czas poświęcony na badanie pacjentów jest coraz krótszy z uwagi na stale zwiększającą się liczbę chorych na cukrzycę. Czynnikami mogącymi zwiększyć przestrzeganie zaleceń przez personel medyczny jest zwiększenie liczby personelu pomocniczego w opiece diabetologicznej oraz wdrożenie specjalnych kart przebiegu leczenia zawierających określone dane medyczne. Jednak potencjalna skuteczność takich zmian wymaga dalszej analizy. Konflikt interesów E.S. pracowała jako diabetolog w Centrum Stopy Cukrzycowej (od października 2009 roku do lutego 2011 roku). Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w związku z niniejszym artykułem. Podziękowania Autorzy dziękują dr. M.S., dyrektorowi Centrum Stopy Cukrzycowej, za wyrażenie zgody na przeprowadzenie badania w tym ośrodku. Autorzy dziękują również pielęgniarce E.P. za przeprowadzenie badania ankietowego wśród pacjentów. Piśmiennictwo 1. Singh N., Armstrong D.G., Lipsky B.A. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217 228. 2. Bakker K., Apelqvist J., Lipsky B.A., Van Netten J.J.; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus. Diabetes Metab. Res. Rev. 2016; 32 (supl. 1): 2 6. 3. De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M. i wsp. QuED Study Group-Quality of Care and Outcomes in type 2 Diabetes. Are Type 2 diabetic patients offered adequate foot care? The role of physician and patient characteristics. J Diabetes Complications 2005; 19: 319 327. 4. Oguejiofor O.C., Oli J.M., Odenigbo C.U. Evaluation of care of the foot as risk factor for diabetic foot ulceration: the role of internal physicians. Niger J. Clin. Pract. 2009; 12: 42 46. 5. Al-Shafaee M., Al-Farsi Y., Al-Kaabi Y. i wsp. Quality of diabetes care in primary health centres in North Al-Batinah of Oman. Open Cardiovasc. Med. J. 2014; 8: 48 54. 6. Quinton T.R., Lazzarini P., Boyle F.M. i wsp. How do Australian podiatrists manage patients with diabetes? The Australian diabetic foot management survey. J. Foot Ankle Res. 2015; 8: 16. 7. Lazaro-Martinez J.L., Aragon-Sanchez F.J., Beneit-Montesinos J.V. i wsp. Foot biomechanics in patients with diabetes mellitus: doubts regarding the relationship between neuropathy, foot motion, and deformities. J. Am. Podiatr.Med. Assoc. 2011; 101: 208 214. 8. Sutkowska E. Diabetic foot prevention among the patients with diabetes living in Wroclaw based on their education assessment. Diabet. Klin. 2012; 1: 46 151. 9. Cavanagh P., Attinger C., Abbas Z. i wsp. Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries. Diabetes Metab. Res. Rev. 2012; 28 (supl. 1): 107 111. 10. Tan F., Liew S.F., Chan G. i wsp. Improving diabetes care in a public hospital medical clinic: report of a completed audit cycle. J. Eval. Clin. Pract. 2011; 17: 40 44. 11. Carls G.S., Gibson T.B., Driver V.R. i wsp. The economic value of specialized lower-extremity medical care by podiatric physicians in the treatment of diabetic foot ulcers. J Am. Podiatr. Med. Assoc. 2011; 101: 93 115. 100