Metoda oceny ruchomości kosteczek słuchowych Badanie eksperymentalne i możliwe zastosowanie kliniczne

432 Metoda oceny ruchomości kosteczek słuchowych Badanie eksperymentalne i możliwe zastosowanie kliniczne Method of ossicular chain valuation. Experimental measurement and clinical application Jacek Sokołowski, Kazimierz Niemczyk, Robert Bartoszewicz, Krzysztof Morawski, Antoni Bruzgielewicz Otolaryngol Pol 2009; 63 (5): 432-436 SUMMARY Aim of study: Evaluation of usefulness new non-contact method- Laser Doppler vibrometry (LDV) in measurements of movability of ossicular chain during second look operation was aim of the study. We would like answer to questions: 1. Is LDV helpful in intraoperative conditions? 2. Which measurements points have the largest practical value? 3. Which measured parameters could be used to determination of effectiveness ossicular chain reconstruction? Methods and materials: In experiment there were taken 3 fresh temporal bones kept in 0,9% NaCl. In first stage were executed: antromastoidectomy with wide tympanotomy. The ossicular chain movability investigation was conducted on: back branch of stapes, front branch of stapes, round window, umbo of eardrum. Laser Doppler Vibrometer was used to measurement ossicular chain s movability. ER-2 loudspeakers were generated wave: 1000 Hz, 2000 Hz, 4000Hz. In second stage were executed: Malleus- Stapes Assembly (MSA) ossicular chain s reconstruction and repeated investigation in measured points. Results:The most convenient points to measurement were respectively: back branch of stapes, front branch of stapes, umbo of eardrum. In two cases round window was placed in deep niche and was partly covered by facial nerve. MSA performance didn t influence accessibility of measuring points. Theresholds of measured point s movability was useful to evaluation of reconstruction. Conclusions: Back branch of stapes, front branch of stapes and umbo of eardrum are useful to intraoperatve measurements ossicular chain movability. Delimitation thresholds of ossicular chain movability can help in reconstruction s evaluation. After next experiments LDV can be use in practice-intraoperative. Hasła indeksowe: Laser Doppler Velocimetry, ruchomość łańcucha kosteczek słuchowych, strzemiączko, młoteczek, kowadełko. Key words: Laser-Doppler Velocimetry, movement, stapes, incus, eardrum, ear ossicles, by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 16.01.2009 Zaakceptowano do druku/accepted: 17.10.2009 Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego K. Niemczyk Wkład pracy autorów/authors contribution: Kazimierz Niemczyk jest głównym badaczem i przewodniczącym zespołu autorów, Krzysztof Morawski, Robert Bartoszewicz, Jacek Sokołowski brali udział w kierowaniu badaniem i interpretacji danych. Antoni Bruzgielewicz był odpowiedzalny za analizę statystyczną i przygotowanie wyników badań do analizy Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Jacek Sokołowski adres pocztowy: ul. Banacha 1 a 02-097 Warszawa tel. 0-22 599 25 21 fax 0-22 599 25 23 e-mail jacsokolowski@gmail.com Wstęp Operacje rekonstruujące słuch nie zawsze dają zadawalającą poprawę słuchu. Wyniki pooperacyjne zależą od wielu czynników takich jak: rodzaj choroby uszu, funkcji trąbki słuchowej, umiejętności chirurga, czy rodzaju rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych [3]. Po rekonstrukcji układu przewodzącego ucha środkowego operator chciałby wiedzieć czy udało się dobrze zamknąć rezerwę ślimakową. Wielu otochirurgów mierzy ruchomość łańcucha kosteczek słuchowych przy pomocy metody manualnej [3]. Umożliwia to jedynie przybliżoną ocenę przewodnictwa dźwięku w uchu środkowym z dokładnościa do ok. 20 db. Z uwagi na występujące trudności od wielu lat poszukuje się obiektywnych metod oceny skuteczności technik rekonstrukcyjnych ze szczególnym uwzględnieniem pomiarów śródoperacyjnych [1, 2]. Szczególnym zainteresowaniem badaczy cieszą się nowe sposoby pomiaru ruchomości układu przewodzącego ucha środkowego oraz metody elektrofizjologiczne badające odpowiedzi z neuronów drogi słuchowej. Teoretycznie możliwości pomiarowe skuteczności rekonstrukcji układu słuchu mogą dotyczyć: 1. oceny zmian ciśnienia przewodu słuchowego zewnętrznego (audiometria impedancyjna), 2. ocena ruchomości błony bębenkowej (audiometria impedancyjna oraz nowe metody pomiarowe Laser Doppler Vibrometer, bezkontaktowe pomiar video, pomiary z użyciem elementów piezoelektrycznych), 3. ocena ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych i okienka owalnego (nowe metody pomiarowe Laser Doppler Vibrometer, bezkontaktowy pomiar video, pomiary z użyciem elementów piezoelektrycznych),

433 4. oceny odpowiedzi ślimaka (otoemisja akustyczna, elektrokochleografia), nerwu słuchowego (ABR), potencjałów wywołanych dalszych części drogi słuchowej (np. ASSR). 5. Subiektywnego odczucia słuchu (audiometria tonalna, słowna) Szczególne znaczenie dla pomiarów śródoperacyjnych mogą mieć: ABR, bezkontaktowe pomiary video, elektrokochleografia, Laser Doppler Vibrometer, pomiary z użyciem elementów piezoelektrycznych. Pierwsza grupa tych metod to badania elektrofizjologiczne, które dają nam informację czy pobudzony sygnałem akustycznym układ słuchu przekształca bodziec mechaniczny na elektryczny i jaka jest jakość tego pobudzenia (amplituda, latencja). Druga grupa tych metod bada amplitudę wychylenia mierzonych punktów ucha środkowego W 1936 roku Bekesy, następnie Kirkae, Gundersen mierzyli ruchomość łańcucha kosteczek słuchowych za pomocą metod dotykowych na preparatach kości skroniowych z usuniętym lub zachowanym ślimakiem. Wnioski pochodzące z tych doświadczeń różniły się od siebie. Von Bekesy opisywał ruch płytki strzemiączka jako rotacyjny z osią ruchu przechodzącą przez jej tylny brzeg co korelowało z budową więzadła pierścieniowatego. Kirkae odkrył dodatkowo komponenty tłoczne, zawiasowe i rotacyjne ruchu strzemiączka. W powyższych badaniach pomiary były przeprowadzane po usunięciu ślimaka a więc po zmianie sprężystości płytki strzemiączka. Gundersen użył preparatów z zachowanym uchem wewnętrznym, nadal jednak metoda pomiaru wymagała bezpośredniego kontaktu z łańcuchem kosteczek słuchowych. W 1986 roku Feenstra i Vlaming [7] po raz pierwszy użyli bezkontaktowej metody pomiaru (Laser Doppler Vibrometer ) ruchomości układu przewodzącego ucha środkowego. Wyniki ich badań potwierdziły przede wszystkim obecność komponenty tłocznej w ruchu strzemiączka. W 1987 roku Heiland i Goode zajęli się tematem ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych używając bezkontaktowej metody video [4]. Do chwili obecnej żadna z tych metod nie uzyskała szerokiego zastosowania ze względu między innymi na brak standaryzacji metody oraz ceny aparatury pomiarowej. Celem tej pracy było ustalenie przydatności metody LDV w pomiarach ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych w szczególności do badań śródoperacyjnych podczas operacji second look, czyli po odtworzeniu błony bębenkowej a przed i po odtworzeniu łańcucha kosteczek słuchowych. Pytania na które chcieliśmy odpowiedzieć to: 1. Czy w warunkach operacyjnych możliwe będzie dokonanie pomiarów za pomocą metody LDV? 2. Jakie punkty pomiarowe mają największą wartość praktyczną? 3. Które z mierzonych parametrów mogą byś wykorzystywane do określania skuteczności rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych. Materiał i metody Do doświadczenia użyto 3 kości skroniowych, pobranych do 48 godzin po zgonie i przechowywanych w roztworze soli fizjologicznej po uprzednim krótkotrwałym zanurzeniu w roztworze wodnym formaliny. Wybrane preparaty posiadały błonę bębenkową bez perforacji i zmian pozapalnych. Sposób pobrania zapewniał nienaruszenie struktur jamy bębenkowej. W trakcie pomiarów były nawilżane solą fizjologiczą po zakończeniu badania każdego punktu. Przed badaniem preparat kości skroniowej umieszczano w imadle. W pierwszym etapie badania wykonano: odsłonięcie powierzchni wyrostka sutkowatego, antromastoidektomię, szeroką tympanotomię tylną. Mięsień strzemiączkowy, nerw twarzowy i struna bębenkowa były zachowywane. Następnie do przewodu słuchowego zewnętrznego włożono wypełniającą go ściśle gąbkową słuchawkę ER-2 wytwarzającą w trakcie pomiaru sygnał sinosuidalny o częstotliwości 1, 2, 4 khz. Badanie ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych przeprowadzono na: odnodze tylnej strzemiączka, odnodze przedniej strzemiączka, okienku okrągłym i pępku błony bębenkowej (tu pomiary przeprowadzono po częściowym usunięciu gąbki). W drugim etapie przeprowadzono rekonstrukcję układu przewodzącego ucha środkowego techniką MSA (malleus-stapes assembly) po której ponownie zmierzono wychylenie punktów pomiarowych. W technice tej usunięto kowadełko które następnie po wyprofilowaniu wstawiono między młoteczek a strzemiączko. Metoda pomiarowa: Do pomiaru użyto ustawionego na trójnogu urządzenia Laser Doppler Vibrometer. Pomiar drgań przy pomocy metody LDV korzysta z efektu Dopplera. Zjawisko to polega na powstawaniu różnicy częstotliwości fali wysyłanej przez źródło oraz zarejestrowanej przez obserwatora. Jednocześnie układ źródło-obserwator poruszają się względem siebie. Najprostsza postać tego prawa: f = f 0 v v v zr gdzie: v prędkość fali, f częstotliwość fali odbieranej przez obserwatora, f 0 częstotliwość fali generowanej przez źródło, v zr składowa prędkości źródła względem obserwatora, równoległa do kierunku łączącego te dwa punkty.

434 Ryc. 1. Pomiar ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych po rekonstrukcji MSA. Na rysunku jest widoczna jama antromastoidektomii z kowadełkiem i poziomem kanału półkolistego bocznego. Tympanotomia tylna (ograniczona przez nerw twarzowy i strunę bębenkową) jest jednocześnie ograniczeniem pola pomiaru metodą LDV. Ryc. 2. Rysunek przedstawia wykres zależności prędkości wychyleń wyrażonej w m/s do częstotliwości sygnału (wyrażonej w kilohercach) pobudzającego łańcuch kosteczek słuchowych przy napięciu dostarczanym do głośnika o wartości 1,4 V. Stosunek prędkości mierzonego punktu do otaczającego tła z zakresu +/- 2 khz wynosi 32. Występujące w przemieszczeniu drgania na niskich częstotliwościach usunięto przy pomocy filtrów górnoprzepustowych 100 Hz. Jeżeli źródło zbliża się do obserwatora- częstotliwość fali mierzonej przez obserwatora rośnie. Kiedy źródło oddala sie od obserwatora częstotliwość fali maleje. Mając do dyspozycji częstotliowści f, f 0 i v możemy wyliczyć v zr oraz względne przesunięcie uładu źródło-obserwator. W przypadku naszego doświadczenia nieruchomym źródłem fali jest głowica OVF 505 (Polytec). Długość fali wytworzonej przez bezpieczny dla oczu (< 1mW) laser helowo-neonowy wynosi 633 nm. Wielkość plamki pomiarowej zależy od odległości od źródła i dla 1 metra wynosi ok. 112 μm (0,112 mm). Obiektem jest punkt pomiarowy (np. odnoga tylna strzemiączka), który jest wprowadzony w drgania przy pomocy fali akustycznej z włożonych do przewodu słuchowego zewnętrznego słuchawek ER2. Promień światła wytworzony przez głowicę odbija się od mierzonego punktu zmieniając swoją częstotliwość. Źródło jest zaopatrzone w detektor mierzący nie częstotliwość a natężenie promienia powracającego (liczbę fotonów dochodzących do fotokomórki w jednostce czasu). Z uwagi na dużą częstotliwość promienia lasera (ok. 4.74 x 10 14 Hz) i aby umożliwić mierzenie małych wychyleń urządzenie LDV bazuje na modelu interferometru Michelsona. W modelu tym światło lasera ze źródła A rozdziela się na dwie wiązki na półprzepuszczalnym zwierciadle B. Na końcu obu ramion znajdują się zwierciadła C które zawracają bieg promieni. Jedno ze zwierciadeł (nasz punkt pomiarowy) jest ruchome. Po odbiciu obie wiązki padają ponownie na półprzepuszczalne zwierciadło gdzie biegną już w jednym kierunku (do detektora) i interferują ze sobą (wzmacniają lub wygasają w zależności od fazy). I(t) = I R I M R + 2K2 RI R I SR cos (2π [f d ] + ϕ) I R - intensywność promienia referencyjnego I M - intensywność promienia mierzonego K- współczynnik wydajności R- współczynnik odbicia mierzonej powierzchni f d - współczynnik zmiany fazy ϕ- przesunięcie w fazie między interferującymi promieniami lasera Kontroler OVF 5000 wraz z dekoderami prędkości i przesunięcia zajmuje się: 1. Zmianą sygnału wejściowego (zmienna częstotliwościowa) na sygnał wyjściowy (zmienna prędkości lub przesunięcia 2. Możliwością zastosowania górno/dolno/pasmowo- przepustowych filtrów umożliwiających usuwanie artefaktów związanych z drganiami pochodzącymi z otaczającego środowiska. Analizator SCADAS razem ze słuchawkami ER2 umożliwia generowanie fali akustycznej o zadanych parametrach oraz we współpracy z oprogramowaniem LMS Test Xpress zapewnia analizę danych. Wyniki Po wykonaniu antromastoidektomii oraz szerokiej tympanotomii tylnej możliwe było uwidocznienie tylnej i przedniej odnogi strzemiączka jak również pępka błony bębenkowej. Z uwagi na położenie najłatwiejszy okazał się pomiar ruchu tylnej odnogi strzemiączka, następnie odnogi przedniej, błony bębenkowej. Okienko okrągłe w dwóch przypadkach umiejscowione było w głębokiej niszy oraz częściowo zasłaniał je nerw twarzowy tak, że trudno było dokładnie określić miejsce padania promienia lasera. Wykonanie rekonstrukcji MSA nie wpłynęło na dostępność punktów pomiarowych.

435 Na rycinie nr 3 widoczny jest wykres przedstawiający wyniki pomiaru prędkości wychylenia odnogi tylnej strzemiączka przed rekonstrukcją MSA w funkcji napięcia dostarczanego do głośnika wytwarzającego sygnał dźwiękowy. Możemy zauważyć próg wykrywalności ruchu punktu pomiarowego (0,2 V), proporcjonalny do przyłożonego napięcia wzrost wychylenia dla częstotliwości 2000 i 4000 Hz, wyższy próg wykrywalności (0,6 V) dla 1000 Hz oraz brak proporcjonalnego do napięcia wzrostu wychylenia dla 1000 Hz. Po rekonstrukcji MSA (ryc.4) wykryto wychylenie dla 1000 Hz jedynie dla 1,2 i 1,4 V a próg wykrywalności ruchu punktu pomiarowego wzrósł do 0,5 Hz. Podobne rezultaty uzyskano przy pomiarach na pozostałych kościach skroniowych. W przypadku jednego z preparatów kości skroniowych wykonano rekonstrukcję MSA luźno fiksując protezkę kowadełka. W tym przypadku w trakcie pomiarów nie udało się zmierzyć wychylenia punktów pomiarowych. Za użyteczne dla pomiarów śródoperacyjnych uznaliśmy oznaczenie progów ruchomości mierzonych punktów. Omówienie W pierwszych pomiarach ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych 3 preparatów kości skroniowych udało się zmierzyć wychylenia większości obranych wcześniej punktów. Wykonanie antromastoidektomii z tympanotomią tylną i zachowaniem tylnej ściany przewodu słuchowego oraz nerwu twarzowego zbliżyły anatomiczne warunki pomiaru do tych z sali operacyjnej. Wcześniejsze doniesienia koncentrują się przede wszystkim na próbie dokładnej oceny mechaniki łańcucha kosteczek słuchowych z drugorzędnym aspektem praktycznym badania. Heiland [4], McElveen [5], Morris [6] znosił tylną ścianę przewodu słuchowego i nerw twarzowy co dobrze uwidoczniało strzemiączko ułatwiając pomiary. W celu uszczelnienia przewodu słuchowego stosowano kleje cyjanoakrylowe. Lord i Mill mierzyli ruchy odnogi tylnej strzemiączka po otwarciu kanału słuchowego wewnętrznego [6]. Te wszystkie zabiegi potrzebne były do lepszego uwidocznienia mierzonych punktów oraz dokładnego pomiaru ciśnienia panującego w przewodzie słuchowym. Laser Doppler Vibrometer mierzy wychylenie jedynie w kierunku wiązki lasera. Dlatego aby osiągnąć pomiar ruchu w interesującej płaszczyźnie należało dokonać przekształceń matematycznych. I tak na przykład, aby zmierzyć ruch strzemiączka w osi prostopadłej do podstawy strzemiączka (ta składowa ruchu najlepiej odzwierciedla zmiany ciśnienia w uchu wewnętrznym) należało określić kąt między osią prostopadłą do płytki strzemiączka przechodzącą przez punkt pomiarowy (środek płytki, jej tylna i przednia część) a promieniem lasera. Mnożąc wartość oznaczonej prędkości przez Ryc. 3. Trwający 10 s pomiar przeprowadzono na odnodze tylnej strzemiączka przed rekonstrukcją. Wykres przedstawia wyniki pomiaru prędkości wychylenia (wyrażonej w m/s) tylnej odnogi strzemiączka w funkcji dostarczanego do głośnika zwiększającego się napięcia (wyrażonego w voltach). Prędkość wychylenia jest proporcjonalna do wychylenia. Po stwierdzeniu występowania wychylenia (utrzymująca się przez czas trwania pomiaru zmiana prędkości o co najmniej 10% w stosunku do szumów otoczenia), w celu potwierdzenia występowania zmiany prędkości wychylenia badanie przeprowadzono po raz drugi. Dodatkowo przed pomiarem zasadniczym wykonano kontrolny 10 sekundowy pomiar wychylenia promontorium w celu wykluczenia drgania całości preparatu. Nie stwierdzono w żadnym przypadku pobudzenia do drgań promontorium. Próg wykrywalności wychylenia wynosi 0,2 V. Kolor niebieski wychylenie odnogi tylnej strzemiączka dla 2000 Hz. Kolor brązowy wychylenie odnogi tylnej strzemiączka dla 4000 Hz. Kolor pomarańczowy wychylenie odnogi tylnej strzemiączka dla 1000 Hz. Ryc. 4. Trwający 10 s pomiar przeprowadzono na odnodze tylnej strzemiączka po rekonstrukcji. Wykres przedstawia wyniki pomiaru prędkości wychylenia (wyrażonej w m/s) tylnej odnogi strzemiączka w funkcji dostarczanego do głośnika zwiększającego się napięcia (wyrażonego w voltach). Prędkość wychylenia jest proporcjonalna do wychylenia. Po stwierdzeniu występowania wychylenia (utrzymująca się przez czas trwania pomiaru zmiana prędkości o co najmniej 10% w stosunku do szumów otoczenia), w celu potwierdzenia występowania zmiany prędkości wychylenia badanie przeprowadzono po raz drugi. Dodatkowo przed pomiarem zasadniczym wykonano kontrolny 10 sekundowy pomiar wychylenia promontorium w celu wykluczenia drgania całości preparatu. Nie stwierdzono w żadnym przypadku pobudzenia do drgań promontorium. Próg wykrywalności wychylenia wynosi 0,5 V, tzn. potrzebne do wykrycia drgań napięcie wzrosło o 150%. Jednocześnie maksymalne prędkości wychyleń wzrosły z 0,09 m/s przed rekonstrukcją do 0,12 V po rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych metodą MSA. Kolor niebieski wychylenie odnogi tylnej strzemiączka dla 2000 Hz. Kolor brązowy wychylenie odnogi tylnej strzemiączka dla 4000 Hz. Kolor pomarańczowy wychylenie odnogi tylnej strzemiączka dla 1000 Hz.

436 cosinus opisanego wyżej kąta osiągano pomiar pośredni interesującej składowej. W naszym badaniu interesowało nas jedynie czy możliwe jest określenie minimalnego natężenia fali akustycznej wywołującego ruch określonych punktów pomiarowych. Z tego względu nie byliśmy zainteresowani bezwzględnymi wartościami wychylenia mierzonych punktów. Nie musieliśmy oznaczać kąta padania promienia lasera. Istotne dla porównania ruchomości punktu przed i po rekonstrukcji było utrzymanie tego samego położenia głowicy LDV i preparatu kości skroniowej. W metodzie LDV mierzymy częstotliwość światła odbitego od obiektu. Obiekt powinien mieć duży współczynnik odbicia światła tak aby detektor był w stanie zmierzyć powracający promień lasera. We wcześniejszych badaniach Rosowsky, Masanori używali małych kawałów odblaskowej folii o wadze ok. 0,04 mg co stanowi np. około 2% masy strzemiączka. Nowsze urządzenia typu LDV posiadają dokładniejsze głowice będące w stanie osiągać większy stosunek sygnału do zakłóceń. W trakcie naszych pomiarów, ze względu na małe szumy w 2 przypadkach zrezygnowaliśmy z elementów odblaskowych. Tylna odnoga strzemiączka okazała się najłatwiej dostępnym punktem pomiarowym ruchomości układu przewodzącego ucha środkowego. Po zastosowaniu MSA progi percepcji ruchu punktu zwiększył się z 0,05V-0,2V do 0,4 V. W jednym przypadku po nieprawidłowej rekonstrukcji łańcuch kosteczek słuchowych nie uzyskano mierzalnych progów. Wynikało to z niedostatecznego przylegania protezki do główki strzemiączka. Wnioski Odnoga tylna strzemiączka, odnoga przednia strzemiączka i błona bębenkowa mogą być użyteczne w śródoperacyjnych pomiarach ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych. Wyznaczenie progów ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych może pomagać w ocenie stanu układu przewodzącego ucha środkowego. Po dalszym uszczegółowieniu metody badania, użycie LDV będzie mogło być zastosowane w praktyce śródoperacyjnie. PIŚMIENNICTWO 1. Durko T. Ocena ruchomości strzemiączka na podstawie pomiarów dynamometrycznych. Otolaryngol. Pol. 1991: 1; 70 2. Durko T. Dynamometr do pomiaru progowej siły wywołującej ruch podstawy strzemiączka. Otolaryngol. Pol. 1990: 6; 414 3. Hato N, Kohno H, Okada M, Hakuba N, Gyo K, Iwakura T, Tateno M. A New Tool for Testing Ossicular Mobility During Middle Ear Surgery: Preliminary Report of Four Cases. Otol Neurotol. 2006 Aug: 27(5); 592-5. 4. Heiland KE, Goode RL, Asai M, Huber AM. A human temporal bone study of stapes footplate movement. Am J Otol. 1999 Jan: 20(1); 81-6. 5. McElveen JT Jr, Feghali JG, Barrs DM, Shelton C, Green JD Jr, Horn KL, McKenna MJ, Thedinger BS, Wilson DF, Chen DA. Ossiculoplasty with polymaleinate ionomeric prosthesis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Oct: 113(4); 420-6. 6. Lord RM, Mills RP, Abel EW. An anatomically shaped incus prosthesis for reconstruction of the ossicular chain. Hear Res. 2000 Jul: 145(1-2); 141-8. 7. Vlaming MS, Feenstra L. Studies on the mechanics of the normal human middle ear. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1986 Oct: 11(5); 353-63. 8. Gyo K, Aritomo H, Goode RL. Measurement of the ossicular vibration ratio in human temporal bones by use of a video measuring system. Acta Otolaryngol. 1987 Jan-Feb: 103(1-2); 87-95. 9. Goode RL, Killion M, Nakamura K, Nishihara S. New knowledge about the function of the human middle ear: development of an improved analog model. Am J Otol. 1994 Mar: 15(2); 145-54. 10. Goode RL, Ball G, Nishihara S, Nakamura K. Laser Doppler vibrometer (LDV)- a new clinical tool for the otologist. Am J Otol. 1996 Nov: 17(6); 813-22. 11. Huber A, Linder T, Ferrazzini M, Schmid S, Dillier N, Stoeckli S, Fisch U. Intraoperative assessment of stapes movement. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001 Jan: 110(1); 31-5. 12. Goode RL, Ball G, Nishihara S. Measurement of umbo vibration in human subjects--method and possible clinical applications. Am J Otol. 1993: 14(3); 247-51.