Za cznik nr 1 do Programu odbudowy populacji zwierzyny drobnej w województwie mazowieckim W N I O S E K o przyst pienie do Programu odbudowy populacji zwierzyny drobnej w województwie mazowieckim. I. Dane dotycz ce wnioskodawcy i obwodu owieckiego: WNIOSKUJ CY Pe na nazwa Adres korespondencyjny Numer identyfikacji podatkowej (NIP) REGON Imi i nazwisko oraz dane teleadresowe osoby odpowiedzialnej za realizacj wniosku OBWÓD OWIECKI Numer obwodu Powierzchnia (ha) Pow. le na (ha) Pow. pozosta a (ha) Kategoria obwodu Zarz d okr gowy PZ II. Dane dotycz ce sytuacji w zakresie zwierzyny drobnej na terenie obwodu za okres ostatnich pi ciu lat: Zaj c: Wsiedlenia Kuropatwa: Wsiedlenia
Ba ant: Wsiedlenia drapie ników: Lis: Jenot: Borsuk: Kuny (razem: tumak i kamionka)
Norka ameryka ska: Tchórz zwyczajny: Szop pracz: III. Wnioskowane ilo ci zaj cy/ptaków do wsiedle w rozbiciu na 5 letni okres realizacji Programu oraz spodziewane poszczególnych gatunków. Zaj c: Liczba wsiedlanych /100 ha Kuropatwa: Ilo wsiedlanych
szt/100 ha Ba ant: Ilo wsiedlanych /100 ha IV. Uzasadnienie wniosku (w tym opis podj tych/planowanych dzia w celu jak najwi kszej udatno ci wsiedle ): V. Nak ady finansowe poniesione w ci gu ostatnich 2 lat i planowane do poniesienia w trakcie realizacji Programu. Nale y wykaza wy cznie nak ady zwi zane z przygotowaniem i zagospodarowaniem owisk w celu realizacji Programu (np. zakup karmy, budowa budek i podsypów, warto wykonanych czynno ci gospodarczych, etc.). UWAGA: Wszystkie wykazane koszty (za prace dotychczas wykonane) musz mie pokrycie w fakturach, rachunkach, protoko ach prac gospodarczych itp. oraz dowody zap aty, tj. polecenie przelewu, pokwitowanie odbioru gotówki itp. Do wniosku nale y do czy w/w dokumenty ( xero orygina u potwierdzone za zgodno z orygina em ) zakup karmy z. zakup ptaków/zaj cy do wsiedle z. budowa budek, podsypów etc. z. warto Nak ady Planowane nak ady poniesione 20.. 20..
wykonanych czynno ci gospodarczych z. Inne z. VI. O wiadczenia: 1. wiadczam, e zapozna em/am si z Programem odbudowy populacji zwierzyny drobnej w województwie mazowieckim oraz zobowi zuj si do wype niania obowi zków na onych na przyst puj cych do Programu, które wynikaj z tre ci Programu (w szczególno ci z rozdzia u Kryteria dost pu ). 2. wiadczam, e Ko o owieckie. posiada niezb dne rodki finansowe i jest gotowe do poniesienia niezb dnych wydatków w celu realizacji Programu (w ramach udzia u finansowego kó owieckich planuje si koszty zwi zane z zagospodarowaniem obwodów owieckich, koszty transportu materia u hodowlanego, jego adaptacji i wsiedle ). 3. wiadczam, e obwód owiecki wytypowany do zasiedle zosta w ciwie przygotowany i zagospodarowany, zgodnie z wymogami opisanymi w Programie. Podpisy osób upowa nionych: Za czniki do wniosku: Za cznik Nr 1. Za wiadczenie wydane przez w ciwy terytorialnie zarz d o kr gowy PZ (ze wzgl du na po enie obwodu), stwierdzaj ce przydatno obwodu do wsiedle, zgodnie z danymi zawartymi we wniosku zarz dcy/dzier awcy obwodu owieckiego o przyst pienie do Programu. Za cznik Nr 2. Uchwa a Walnego Zgromadzenie Ko a owieckiego o przyst pieniu do realizacji Programu. Za cznik Nr 3. Dokumenty finansowe potwierdzaj ce poniesienie nak adów wykazanych w pkt. V wniosku.