Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy ul. Fromborska 4, 80-89 Gdańsk, tel. 58 511-5-00 Składanie wniosków: ul. Fromborska 4 80-89 Gdańsk tel. 58 511-5-09 INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK ŚRODOWISKOWO RODZINNYCH, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO 1. Zakład Opiekuńczo Leczniczy przyjmuje osoby, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych świadczeń zdrowotnych obejmujących swoim zakresem pielęgnację i rehabilitację, a nie wymagające hospitalizacji.. Osoby ubiegające się o skierowanie muszą być ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia.. Z wnioskiem o przyjęcie do ZOL może wystąpić osoba ubiegająca się o skierowanie albo jej przedstawiciel ustawowy lub za zgodą tej osoby albo jej przedstawiciela ustawowego inna osoba lub zakład opieki zdrowotnej. 4. Dokumenty stanowiące podstawę do kwalifikacji powinny zawierać: Wniosek o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego. Zaświadczenie lekarskie stwierdzające, iż osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu ze względu na stan zdrowia wymaga całodobowej pielęgnacji, opieki lub rehabilitacji i nie wymaga hospitalizacji (druk w załączeniu). Wywiad pielęgniarski przeprowadzony przez pielęgniarkę środowiskową (rodzinną) lub pielęgniarkę ZOZ, w którym osoba ubiegająca się o skierowanie przebywa (druk w załączeniu). Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu (decyzja ZUS, ostatni odcinek renty/emerytury) osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu oraz oświadczenie, iż środki utrzymania przeznaczone na opłacanie pobytu w ZOL nie są zajęte ani obciążone prawami osób trzecich. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo- Leczniczego Kwalifikację pielęgniarską do objęcia opieką w ZOL (druk w załączeniu). Ksero dowodu osobistego. 5. Komisja ZOL w ciągu 14 dni od złożenia kompletnych dokumentów wydaje decyzję kwalifikującą lub odrzucającą. Decyzja kwalifikująca w przypadku braku miejsc jest podstawą do wpisania na listę osób oczekujących. 6. Pobyt w ZOL ma charakter okresowy. 7. Odpłatność za pobyt w ZOL wynosi 70% świadczenia emerytalnego bądź rentowego. 8. Zasady przyjęcia do Zakładu obowiązują na podstawie Dziennika Ustaw nr 166 z dnia 1.1.1998 r. poz. 165. Dyrektor CARITAS Archidiecezji Gdańskiej Ks. Janusz Steć Konto bankowe: Bank Millennium S.A. 0 1160 0 0000 0000 6189 5965
Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...... Numer telefonu...... (miejscowość, data) Do Narodowego Funduszu Zdrowia O / Gdańsk WNIOSEK Uprzejmie proszę o skierowanie mnie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Caritas Archidiecezji Gdańskiej.... podpis 1
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego Caritas Archidiecezji Gdańskiej... Rok urodzenia...adres...... PESEL...... I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki) Badania przedmiotowe: waga wzrost ciepłota... 1. Skóra i węzły chłonne obwodowe.... Układ oddechowy.... Układ krążenia: wydolny-niewydolny *), ciśnienie krwi...tętno/min 4. Układ trawienia... 5. Układ moczowo - płciowy... 6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi 7. Układ nerwowy i narządy zmysłów:... 8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza): 9. Schorzenia współistniejące a) choroba zakaźna tak - nie, jeśli tak to jaka?... b) narkomania tak - nie c) choroba psychiczna tak-nie, jeśli tak, to jaka?... d) Gruźlica tak nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak - nie II. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji. *) III. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego *) Wyrażam/ nie wyrażam *) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu. LEKI POBIERANE NA STAŁE............... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego)... (podpis lekarza) *) właściwe podkreślić
Pieczęć niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej lub pielęgniarki wykonującej zadania niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie przyjętego zamówienia. CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY WYWIAD PIELĘGNIARSKI l.p. Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie Stopień Aktywność Imię i nazwisko Wiek pokrewieństwa zawodowa Stan zdrowia l.p. Imię i nazwisko Pozostali członkowie najbliższej rodziny Stopień Aktywność Wiek pokrewieństwa zawodowa Stan zdrowia
CZĘŚĆ. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU. Oddzielne mieszkanie Usytuowanie mieszkania 0 parter Ogrzewanie CO 0 Pełny dostęp do łazienki Pełny dostęp do WC Pełen dostęp do kuchni Warunki higieniczne bardzo dobre: Mieszkanie/pokój *) Czyste, suche, widne, przestronne *) Pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej 0 Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej Oddzielny pokój Powyżej parteru z windą Ogrzewanie węglowe 0 Ograniczony dostęp do łazienki 0 Ograniczony dostęp do WC 0 Ograniczony dostęp do kuchni 0 Warunki higieniczne zadowalające: Mieszkanie/pokój *) Dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne *) 0 Częściowe przystosowanie mieszkania Pokój wspólny z innymi osobami Powyżej parteru bez windy Brak stałego ogrzewania Brak łazienki Dostęp do WC poza budynkiem Brak dostępu do kuchni Warunki higieniczne złe: Mieszkanie/pokój *) Zaniedbane, wilgotne, Stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni *) Mieszkanie nie przystosowane 4 Suma pkt liczba pkt *) właściwe podkreślić. a) sytuacja b. dobra: 0-4 pkt kategoria A, b) sytuacja zadowalająca: 5-10 pkt kategoria B, c) sytuacja zła: 11-5 pkt kategoria C. CZĘŚĆ. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA Zakres sprawowanej opieki Kategoria *) Pełna wydolność opiekuńcza rodziny A Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny B (zaangażowanie innych osób) Brak opieki ze strony rodziny pełna C zależność od osób obcych *) właściwe podkreślić. 4
CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH Zakres wymaganej opieki Kategoria *) Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej A B C * ) właściwe podkreślić. ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH -4...... (podpis pielęgniarki prowadzącej wywiad) (data) Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego *) Wyrażam / nie wyrażam * ) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego) *) niepotrzebne skreślić. 5
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Barthel Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania...... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... Lp. Nazwa czynności 1) Wartość punktowa ) 1. Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię lub jejunostomię 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu, karmieniu doustnym 10 = samodzielny, niezależny. Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie 0 = nie jest w stanie przemieszczać się, nie zachowuje równowagi przy siadaniu oraz siedzeniu 5 = przemieszcza się z pomocą fizyczną jednej lub dwóch osób, może siedzieć 10 = samodzielny. Utrzymanie higieny osobistej 0 = nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych 5 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych 10 = samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, także z zapewnionymi 4. Korzystanie z toalety (WC) 0 = nie korzysta w ogóle z toalety 5 = potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety 10 = samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części garderoby 5. Mycie i kąpiel całego ciała 0 = kąpany w wannie przy pomocy podnośnika 5 = wymaga pomocy 10 = samodzielny 6. Poruszanie się po powierzchniach płaskich 0 = w ogóle nie porusza się 5 = porusza się na odległość do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego i z pomocą co najmniej jednej osoby 10 = samodzielny, niezależny w poruszaniu się na odległość powyżej 50 m, także z użyciem sprzętu wspomagającego 7. Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest w stanie wchodzić i schodzić po schodach nawet z pomocą innej osoby 5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji 10 = samodzielny 6
8. Ubieranie i rozbieranie się 0 = potrzebuje kompletnej pomocy innej osoby 5 = potrzebuje częściowej pomocy innej osoby 10 = samodzielny, niezależny, także w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywaniu sznurowadeł 9. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca 5 = sporadycznie bezwiednie oddaje stolec 10 = kontroluje oddawanie stolca 10. Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu 5 = sporadycznie bezwiednie oddaje mocz 10 = kontroluje oddawanie moczu Wynik kwailifikacji )...... data, pieczęć, podpis lekarza i pielęgniarki 1) należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy ) należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości ) należy wpisać uzyskaną sumę punktów 7